1. הצלחה סלקטיבית. כלום לא הכין את ראשי מערכת הבריאות שהשתתפו השבוע בכנס "תובנות ויעדים 2018" למונולוג שנשא שם ראש הממשלה בנימין נתניהו. מנהלי קופות חולים, בכירים במרכזים הרפואיים ואפילו כלכלני בריאות שמזוהים עם הצד השמרני של המפה, יודעים לדקלם מתוך שינה את המספרים הקשים שמלווים אותם, תת-תקצוב שקיבל אישור רשמי גם מבג"ץ. הם יספרו לכם איך מאז 1995 ועד היום ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל לא זזה מילימטר, ונותרה על שיעור של 7.5% מהתוצר. הם יוסיפו על הדרך איך באותה תקופה ממש צמחה ההוצאה במדינות המפותחות ל-9.8% – פער שמבטא מיליארדי שקלים בשנה. אם לא תקטעו אותם באמצע, הם גם יגיעו לסיפור על הסוס שהורעב והורעב בשם החיסכון וההתייעלות, עד שצנח ומת.

‏אחוז ההשקעה בבריאות כאחוז מהתמ"ג בחלוקה להשקעה פרטית וציבורית ב-2017. (נתונים: OECD Health Statistics 2017, WHO Global Health Expenditure Database עיצוב: אידאה).

"אומרים לי ש-7.5% מהתל"ג זה נמוך מדי, אבל מי קבע את זה?", הדהים נתניהו. "אני לא מסתכל על תשומות אלא על תפוקות – מה אתה נותן עם הכסף שאתה מקבל", הוא הסביר. כדי לחזק את הטיעון שלו, הוא השתמש דווקא בדוגמה של ארה"ב, שם מערכת הבריאות נחשבת למעוותת במיוחד בגלל העלויות הגבוהות של מודל חברות הביטוח. "אצלם ההוצאה לבריאות עומדת על 17% מהתל"ג, אבל התוצאות שלנו עדיין יותר טובות". איזה תוצאות? נתניהו נקב בשורה של מדדים בהם ישראל אכן במיקום גבוה (תמותת תינוקות ותוחלת חיים למשל), אבל שכח לציין כי מדובר בתמונה חלקית מאוד של המערכת שמושפעת גם מגורמים נוספים שאינם קשורים ישירות לאיכות הרפואה (בישראל, למשל, שותים הרבה פחות אלכוהול שמזיק בין היתר לכבד).

אז נכון, בישראל מתים פחות תינוקות, תוחלת החיים גבוהה (אלא אם אתם חיים בנגב שם תפגשו את המוות כמה שנים קודם), שיעור הביצוע של בדיקות ממוגרפיה גבוה ביחס לעולם וכך גם שיעור המתחסנים נגד שפעת. ברכות! עכשיו בואו נדבר על התוצאות שנתניהו לא הזכיר: שיעור מיטות האשפוז נמצא בתחתית רשימת המדינות המפותחות וכפועל יוצא ישראל נחשבת לשיאנית עולמית בשיעור התפוסה במחלקות האשפוז, עם ממוצע של 98%. כן, זה רק הממוצע, מה שמסביר למה בחודשי החורף מגיעה התפוסה גם ל-170% עם מאושפזים במסדרונות.

ישראל היא גם שיאנית מפוקפקת בשיעור הנמוך של אחיות ביחס לאלף נפש, ומככבת לשלילה גם בשיעור מכשירי דימות שכבר מזמן הפכו סטנדרטיים בעולם כמו CT ו-MRI. עוד לא התחלנו לדבר על זמני ההמתנה הארוכים בחדרי המיון, תורים של חודשים לרופאים מומחים (בעיקר בפריפריה אבל לא רק), מחסור אדיר במחלקות שיקום והזנחה פושעת בכל מה שקשור לגריאטריה ופסיכיאטריה. ראש ממשלה של מדינה מערבית מתוקנת, בטח כזו שקוראת לעצמה "סטארט-אפ ניישן", לא אמור להתרברב בשיעור הנמוך של תמותת תינוקות. הרופאים המצוינים של ישראל מגיעים לתוצאות האלה למרות התשתית העלובה, לא בזכותה. רפואה טובה כבר מזמן לא נמדדת רק בתוצאה, אלא גם בתהליכים, בשירות, בזמינות ובנגישות, אפילו במונחים של חווית המטופל (ראו ידיעה נפרדת).

רצה הגורל (ואנחנו מייחלים כמובן לראש הממשלה בריאות טובה), באותו יום ממש בו נשא נתניהו את דבריו בכנס, הוא הובהל לבית החולים הדסה עקב חום גבוה. זו הייתה יכולה להיות הזדמנות נהדרת בשביל נתניהו להכיר את אותם צדדים חולים במערכת, היכרות שתגרום לו לדבר אחרת לגמרי בכנס הבא. אלא שנתניהו לא באמת מכיר את מערכת הבריאות הציבורית גם כשהוא פוגש אותה מקרוב. הוא לא עובר דרך המיון, לא ממתין בשום מקום, לא נדרש להמציא טופס 17, אף אחות לא צועקת לו "סבלנות", אין רופא שיפנה לו את הגב בגלל העומס. הוא רואה את המערכת הציבורית בפילטרים ורודים, כאלה ששמורים לראשי ממשלה או לרבי מגור (השד יודע למה).

נתניהו לא ממש אורח מזדמן בתוך מה שעובר על מערכת הבריאות הציבורית בישראל. למעשה, הוא חתום על אחד המהלכים ההרסניים ביותר שעברו עליה, כבר בשנת 1997, בקדנציה הראשונה שלו כראש ממשלה. את זה לא אומרים סוציאליסטים גדולים, אלא כלכלני בריאות מהאגף הימני-שמרני: פרופ' קובי גלזר מאוניברסיטת ת"א ופרופ' יוג'ין קנדל, מקורבו של נתניהו ומי ששימש תחתיו כראש המועצה הלאומית לכלכלה. בשנת 2014 כתבו השניים במסמך שחיברו כחלק מחברותם ב"ועדת גרמן", כי ביטול מה שמכונה "המס המקביל" לפני 20 שנה "הוביל לכרסום ביסודות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולשחיקה במקורות הציבוריים לאורך זמן". רוצים עוד? "ביטול המס המקביל שמט ללא מתן אלטרנטיבה את אחד היסודות החשובים שניסה החוק להנחיל, והוא מוגנות יחסית של משאבים המוקצים לתחום הבריאות".

נתניהו הוביל את ביטול "המס המקביל" ששלמו אז המעסיקים, בטענה כי הדבר יקל על הסקטור העסקי ויחזק את המאמצים שלו להצמיח את המשק. בפועל, הייתה זו הונאה מתוחכמת: המעסיקים המשיכו להפריש את חלקם לביטוח הלאומי בדיוק באותו שיעור, רק שהכסף הזה כבר לא "נצבע" יותר לטובת תקציב הבריאות אלא הלך לקופת האוצר. הממשלה הבטיחה "להשלים" למערכת את החסר, אבל בפועל ההשלמה הזו מבטאת כיום פער של כ-10 מיליארד שקל בשנה שנגרעו מהמערכת. קצת כמו עם הפקקים והמחלפים, גם בבריאות נתניהו בוחר לספר את הסיפור כפי שהוא רואה בדמיונו הקודח. לפחות בינתיים, זה עובד לו מצוין.

2. מלאכת מחשבת. קובי אלכסנדר היה ילד הפלא של תעשיית ההיי-טק הישראלית עוד לפני שהיא הפכה לתעשייה של ממש. חברת "אפרת" שייסד ולימים הפכה ל"קומברס", הביאה לעולם בין היתר את "התא הקולי" ואת הודעת המולטימדיה (MMS), הטריק שמאפשר לשלוח תמונה ממכשיר טלפון ברמת החיל אל מכשיר אחר באמריקה. הוא אהב את אמריקה, אלכסנדר הצעיר, שבגלל בצע כסף איבד שנים מחייו. השבוע הוא השתחרר מכלא איילון כשהוא כבר בן 65, חודש אחרי שהועבר מהכלא האמריקאי שם ישב שנה וחצי, לא לפני שכלא את עצמו בכלוב מזהב במשך עשור, כשנמלט לנמיביה שבאפריקה.

קובי אלכסנדר בדיון בבית משפט בנמיביה. אוקטובר 2006 (צילום: שי ניב)

"הסתבך בפרשת הבקדייטינג", כתבו עליו לאחר שחרורו, אלא שאלכסנדר לא הסתבך בפרשה – הוא הנדס אותה מראשיתה ועד סופה. בקדייטינג זה תארוך לאחור של אופציות, רישום כוזב ובדיעבד של מועד מתן האופציה, כך שהתאריך יותאם ליום שבו המניה של החברה הייתה בשפל. למה? כדי שביום המימוש, הרווח יהיה מקסימלי. אלכסנדר לא המציא את השיטה, אבל הוא בהחלט שכלל אותה. לפי כתב האישום שהוגש נגדו בשנת 2006, אותו כתב אישום שממנו נמלט, הוא לא הסתפק בבקדייטינג אלא יצר רשימות פיקטיביות של עובדים שמעולם לא נבראו, כדי לחלק להם אופציות דמיוניות שבסופו של יום ניתנו לעובדים אחרים, לרבות העובד אלכסנדר בכבודו ובעצמו. גם ההימלטות לאפריקה אינה בגדר "הסתבכות", אלא מלאכת מחשבת. לא רק שאלכסנדר ידע שלנמיביה לא היה הסכם הסגרה באותה עת עם ארה"ב, הוא גם הכיר היטב את התקדימים במדינה ואת הפרקטיקות המפוקפקות שנהוגות בה. הוא שכר את שירותיו של העו"ד הדרום אפריקאי ריצ'רד מטקלף, שבאותם ימים ממש ייצג בנמיביה  גרמני בשם יורגן קוך. ארבע שנים תמימות נאבקה ממשלת גרמניה על הסגרתו של קוך ללא הועיל, וזה בהחלט הספיק בשביל להרשים את נסיך ההייטק הישראלי.

את מטקלף פגשתי בראשית אוקטובר 2006, במוסך המרוחק כ-20 ק"מ מבירת נמיביה, ווינדהוק. הוא הופתע מאוד שאיתרתי את המקום, ואפקט ההפתעה עשה כנראה את שלו. הוא הודה שאלכסנדר השקיע סכומים גבוהים במוסך משום שהבעלים שלו עומד בראש ארגון פוליטי שמבקש לחזק את כוחם של השחורים בכלכלה הנמיבית. "אלכסנדר הוא פאקינג גאון שרוצה לעשות בנמיביה את מה שהוא עשה בקומברס", הוא אמר לי. 5.9 מיליון דולר נמיבי (כ-870 אלף דולר אמריקני) השקיע אלכסנדר במוסך, שנקלע לחובות בגובה 5.4 מיליון דולר נמיבי. אלה לא היו השקעותיו היחידות של אלכסנדר במדינה המדברית: הוא רכש יחד עם שותף מקומי בשם מטיאס שווידה 53 אלף מ"ר עבור שטחי מסחר, הוא הוביל תכנית לדיור בר השגה בעיירת חוף מקומית, תרם לשיפוץ בתי ספר ואפילו חילק מלגות לימודים על שמו ועל שם רעייתו. את כל זה, אגב, הוא עשה בתוך חודשיים בלבד מהרגע שנחת במקום ועד שנעצר, בסוף ספטמבר 2006. ההשקעות האלה, יחד עם טווית הקשרים הנכונים, הם שאיפשרו על פי הערכות את שחרורו בתוך ימים ספורים, והם שקנו לו את החופש היחסי בנמיביה במשך עשור.

"אתם לא יודעים מה זה אמריקה", אמרה לי חנה אלכנסדר, ביום שדפקתי על דלת ביתה בשכונת הגולף היוקרתית בווינדהוק. היא כמובן צדקה: באמריקה אף אחד לא היה חולם לנכות שליש מעונשו של אדם שהונה כך את ציבור המשקיעים ובהמשך גם נמלט מהרשויות. בישראל, כמו במשפחת אלכסנדר, אוהבים את אמריקה רק כשזה נוח.