שבוע חלף מאז הודיעו שר האוצר כחלון ושר הבריאות ליצמן על תוספת משמעותית, לדבריהם, לסל הבריאות. במקום 300 מיליון ₪ בשנה, כפי שהיה בשנים האחרונות, יעמוד השנה הסל על 550 מיליון ₪. האם זו אכן תוספת משמעותית? ואיך בכלל מחליטים מה נכנס לסל, ומה יוותר מחוצה לו?
הבסיס של סל התרופות הונח לפני 20 שנה כשחוק ביטוח בריאות הממלכתי נכנס לתוקף בשנת 1995. החוק קבע, בין היתר, את השירותים הרפואיים אותם זכאים לקבל מבוטחי קופות החולים בישראל, הנכללים ב"סל שירותי הבריאות". עד שנת 95' ביטוח בריאות היה דבר וולונטרי, והתבסס בעיקר על קופת החולים הכללית מבית ההסתדרות.
אך כשלים שונים הובילו לכך שבסוף שנות ה-80 קופ"ח כללית עמדה בפני קריסה כלכלית, ולצורך בחינת המצב הוקמה וועדה בראשות שושנה נתניהו. וועדת שושנה נתניהו הגיעה למסקנה שצריך חוק בריאות ממלכתי, שיחייב את כלל האזרחים להיות מבוטחים, תוך הגדרת החובות של קופות החולים, לרבות סל מוגדר של שירותי בריאות. השירותים הרפואיים הכלולים בסל על פי החוק כוללים אלפי תרופות, אביזרים רפואיים, פרוצדורות ועוד. הבסיס שהונח בעת חקיקת החוק היה בהתאם לשירותים שהמדינה נתנה באותה תקופה (ואלה לא היו רבים) וכן כל השירותים שהעניקה קופת חולים כללית. עלות הסל עמדה אז על 15 מיליארד ₪ בשנה.
כשמדברים על תוספת לסל, מהסוג עליה הודיעו ליצמן וכחלון לפני כשבוע, מתייחסים רק לתוספת שהממשלה נותנת לרכיב של התרופות והטכנולוגיות בסל
אך עם גידול האוכלוסייה בישראל, ועם התפתחות הטכנולוגיות הרפואיות, בחלקן יקרות ביותר, נוצר צורך בהרחבת הסל. על פי החוק היקפו הכספי של הסל עשוי לגדול בהתאמה ל-3 מדדים:
- מדד יוקר הבריאות – שמתבסס על מספר מדדים, כוח אדם, תשתיות ומדד המחירים לצרכן והוא מתפרסם אחת לשנה ביוני לשנה שעברה. זהו המדד היחיד שמקובע בחוק.
- המדד הדמוגרפי – עלות הסל אמורה להתאים עצמה לגידול באוכלוסייה, אך חישוב זה אינו כולל את הזדקנות האוכלוסייה. לאורך השנים הגידול באוכלוסייה חושב בחסר, ולמעשה נלקח מקדם נמוך מגידול האוכלוסייה. השנה לראשונה המקדם הדמוגרפי תואם לגידול באוכלסיה, 1.8%, אך גם השנה לא נלקחה בחשבון הזדקנות האוכלוסייה.
- והמדד האחרון, קידום טכנולוגי – כולל תרופות, בדיקות, ניתוחים ומכשור. כדי לעשות קידום טכנולוגי יש מספר מקורות, כספים שהתפנו אצל הקופות (דבר שלא קורה כי הקופות בגרעון, בדרך כלל), והוספת תקציב מוגדר, כסף "צבוע".
עלות הסל הכוללת המשוערת נכון ליוני השנה הוא 44.8 מיליארד ₪ לשנת 2016. כמעט 90% מהעלות הזו ממומנת מדמי ביטוח בריאות הממלכתי (מס בריאות) שאנו משלמים לביטוח לאומי ותוספת של תקציב המדינה. השארית ממומנת מהשתתפות עצמית של הקופות ומקורות נוספים.
כשמדברים על תוספת לסל, מהסוג עליה הודיעו ליצמן וכחלון לפני כשבוע, מתייחסים רק לתוספת שהממשלה נותנת לרכיב של התרופות והטכנולוגיות בסל. עלות סל התרופות והטכנולוגיות בתוך סל שירותי הבריאות היא כ-6 מיליארד ש"ח, והסל הזה נחשב, במונחים בינלאומיים לעשיר יחסית.
אך בחוק אין התייחסות לאופן שבו יש לבצע את העדכון הטכנולוגי לסל. העדכון הראשון שקרה היה ב-98 לסל של 99, לאחר מאבק ציבורי רחב. מומחים ו-וועדות שונות כבר קבעו כי יש צורך בגידול קבוע של 2% מתקציב סל הבריאות בשנה לסל התרופות והטכנולוגיות על מנת שסל זה לא יישחק. כלומר סכום של כ-1 מיליארד ש"ח. ולכן התוספת של 550 מיליון, עליה הודיעו שר האוצר ושר הבריאות, היא גבוהה מבעבר, אך נמוכה עדיין מהצרכים שנקבעו על ידי מומחים.
מי מבפנים, מי בחוץ
על בסיס הסל של התרופות והטכנולוגיות שנקבע מתכנסת ועדה, המתמנה על ידי שר הבריאות, והיא שקובעת מה יכנס לסל ומה ישאר בחוץ.
הרכב הועדה אמור לייצג את כל חלקי החברה הישראלית. היא כוללת רופאים, נציגי קופות החולים, נציגי הציבור, איש דת, מומחה לאתיקה. יש בועדה 18 חברים, יו"ר, מרכזת, 4 רופאים, 4 כלכלנים, 4 נציגי ציבור ו-4 נציגים של הקופות. את הוועדה ממנים שר הבריאות ושר האוצר. אופן הפעולה של הוועדה הוא, יש סבב ראשון שבו מוצגות כל הטכנולוגיות מתוך כ-700 שמוצגות כ-400 עולות לדיונים. ואז יש סבב ראשון שבו מסבירים ודנים בכל טכנולוגיה, לדברי טל מורגנשטיין, מנהלת אגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, "החלטות הוועדה מתקבלות בקונצנזוס. כלומר, גם אם אתה בא עם אג'נדה אתה צריך לשכנע את כולם".
איך מונעים כניסה של אינטרסים שהם לא האינטרסים של הציבור?
"בשנים הראשונות חברות התרופות ניסו להשפיע באופן ישיר אבל זה ירד בשנים האחרונות. הוועדה הפכה להיות מאוד נגישה, כל אדם יכול לפנות. פעם גם היו הרבה לובסיטים אבל היום כבר אין הרבה. ולחברי הוועדה אסור להפגש עם אנשים ישירות".
האם אפשר להוציא טכנולוגיות מהסל לאחר שנכנסו?
"ברמה החוקית אפשר להוציא דברים, הייתה לפני כמה שנים יוזמה של שחלוף, לצמצום טיפולי הפוריות אך היא לא צלחה".
ההחלטה אילו תרופות וטכנולוגיות חדשות יתווספו לסל התרופות מחייבת הכרעה בסוגיות ערכיות, תרבותיות, חברתיות ומוסריות כבדות משקל, כגון אם יש להעדיף תועלת רפואית גדולה למעטים או תועלת רפואית קטנה יותר לאוכלוסייה רחבה; אם להעדיף תועלת רפואית גדולה אך לא ודאית על תועלת רפואית קטנה יותר אך מוכחת; אם להעדיף את הטיפול במחלות מסוימות על הטיפול במחלות ההכרעות בסוגיות האמורות, שעשויה להיות להן השפעה ישירה על חיים של רבבות מטופלים.
חברה בוועדת סל התרופות: כבר קרה שהסכמנו על הסל, הגענו ל- 300 מיליון שקלים ואז נציגת משרד הבריאות נכנסה כמעט בדמעות ואמרה שחברות התרופות שילשו את המחיר מ-20 מיליון ל-60 מיליון שקלים
תהליך קבלת ההחלטות של הועדה הוא מורכב מכיוון שבמובן הכי פשוט של המילה מדובר בחיי אדם. תוך כדי התהליך חברי הוועדה לומדים באופן מקצועי על כל טכנולוגיה והשיקולים של הוועדה הם מגוונים לדברי משרד הבריאות, נשקלים יעילות הטכנולוגיה בטיפול במחלה, היות הטכנולוגיה מונעת מחלה, היות הטכנולוגיה מצילת חיים או מונעת תמותה, הארכת חיים באמצעות הטכנולוגיה והתייחסות לאיכות החיים הצפויה למטופל, קיום חלופה טיפולית ובדיקת יעילות החלופה, קיום ניסיון בארץ ובעולם בשימוש בטכנולוגיה, עלות כלכלית – ברמת הפרט וברמה הלאומית, התועלת הצפויה מהכללת הטכנולוגיה בסל בטווח הקצר ובטווח הארוך ושיקולים נוספים.
מעבר להשפעה העצומה על חיי ותוחלת חייהם של אנשים רבים לחברות התרופות יש אינטרסים גדולים מאוד שהתרופות שלהם יכנסו לסל. הוספת תרופה מסוימת לסל מבטיחה את רכישתה בהיקף ניכר, וגם מבטיחה בהרבה מובנים שימשיכו לשווק אותה בארץ. אי-הכללת תרופה בסל, עלולה לגרום לכך ששיווקה בארץ ייפסק.
פעמים רבות נטען כי הוועדה מושפעת מפוליטיקה ומאינטרסים כלכליים. דבריה של מלכה פיוטרקובסקי, אשת ציבור דתית, שהייתה חברה בוועדת הסל בשנים 2013-2014, מלמדים על מורכבות עבודת הוועדה אל מול לחצים אלו.
"יש בזה תחושה של מי לחיים ומי למוות", אמרה פיוטרקובסקי ל'דבר ראשון', ביחס לגודל האחריות המוטל על אלו שמקבלים את ההחלטות, "אבל יש דברים שעוזרים – חברות, סולידריות בין חברי הוועדה, כל האנשים חושבים ביחד איך לתת כמה שיותר תרופות וטכנולוגיות כדי לעזור לכמה שיותר חולים".
לשאלה האם היא חשה תחושת ייאוש ביחס להחלטות שנאלצה לקבל אמרה כי, "זו לא תחושה של ייאוש, כי ייאוש זה מנטרל אבל צער, כאב עמוק נורא ולילות ללא שינה כן היו".
פיוטרקובסקי הייתה חברה בוועדה על תקן של אשת הדת. היא מציינת כי השרה גרמן התעקשה על ייצוג שוויוני לנשים ולגברים וכך למעשה הגיעה לתפקיד שלרוב מאוייש על ידי רבנים גברים.
כיצד הפן ההלכתי משפיע על קבלת ההחלטות?
"נקודת המבט של ההלכה עוזרת ומצד שני היא גם מקשה. אני לא יכולה לעשות את כל העולה על רוחי, אני תחת חוקי ההלכה ולפעמים זה מתנגש עם מה שאני חושבת. לדוגמא, הייתה בקשה לממן הפלות. מבחינה הלכתית זאת בעיה אבל כשירדנו לפרטים, למי ההפלה ובאיזו סיטואציה, ראיתי שזה אפשרי. עוד דוגמא, זה אמצעי מניעה, או איכות חיים והארכת חיים".
כיצד נראית התנהלות הועדה?
"מאוד התרשמתי מהמקצועיות של משרד הבריאות. בתחילת כל דיון יש סקירה של מחקרים ודברים שקורים בעולם. אני מוכרחה להגיד שהאגף הזה עושה מלאכה מקצועית ורגישה. יו"ר הועדה בשנה שעברה היה ד"ר יונתן הלוי, הוא נתן לנו תחושה שיש הרבה שיקולים ואפשר לדבר. הוא החליט שנקבל את ההחלטות פה אחד ולא על פי דעת הרוב. זה קצת סיבך את העניינים, כי אם אני חושבת משהו אני צריכה לשכנע את כולם".
כפי שבוודאי אפשר להניח, חברי הועדה מקבלים פניות מחולים ובני משפחותיהם שפונים לליבם ומנסים לשכנע אותם להכניס לסל את התרופה שעשויה להציל את חייהם, או לכל הפחות להקל על סבלם. "המון אנשים מתקשרים ושולחים מיילים. היו ימים שהגענו לחדר הוועדה וחיכו לנו אנשים, הורים מבאר שבע וממטולה התייצבו שם מוקדם בבוקר".
לדבריה של פיוטרקובסקי, חשיבות הסוגייה ומשמעותה הממשית על חייהם של חולים רבים הובילה גם למקרים קשים של אלימות כלפי חברי הוועדה. "אני נוטה לא לבקר ולא לשפוט אבל זה לא פשוט, יש גם מקרים קשים. במשך השנתיים בהן שירתתי בוועדה נאמר לנו שיש תרופה מצילת חיים למחלת מעי מאוד מסובכת. היה בחור שהופיע אצלנו בבתים ופרץ לחדר הועדה בדיונים המסכמים".
באופן מצער, ההשפעה על עלותן של התרופות וזמינותן תלויה לא רק באלו הרואים את החולים לנגד עיניהם, אלא גם בגורמים שהכסף הוא העומד בראש מעיניהם. פיוטרקובסקי מסבירה כי אופן הפעולה של הוועדה הוא שכל תרופה או טכנולוגיה עוברת שלושה סבבי דיונים עד שהיא מאושרת. בשני הסבבים הראשונים נבדקת רמת מסוכנותה של התרופה ואם כבר ישנה תרופה שדומה לה בסל. רק בשלב הדיונים האחרון נחשפים בפני הוועדה נתוני העלות של התרופות ועלותן ביחס למספר החולים, זאת כדי שמחירן לא יהווה שיקול מרכזי ומקדים בקבלת ההחלטה.
היא מספרת שבוועדת הסל ב-2014 נתקלו החברים בסחטנות, כהגדרתה, מצד חברות התרופות. "בסבב השלישי מאוד מקפידים על שקיפות, אם למשל חולה במחלה מסויימת עוקב אחר הדיונים של הוועדה הוא יכול לראות שהתרופה מועמדת במקום גבוהה לאישור, אבל כמו שהוא רואה את זה גם חברת התרופות רואה את זה… כבר קרה שהסכמנו על רשימת הטכנולוגיות (כך נקרא הסל, ט.כ), הגענו ל- 300 מיליון שקלים ואז נציגת משרד הבריאות נכנסה כמעט בדמעות ואמרה שחברות התרופות שילשו את המחיר מ-20 מיליון ל-60 מיליון שקלים".
לדבריה של פיוטרקובסקי, חברי הוועדה היו המומים וזועמים, אך זעמם ומחאתם לא השפיעו על החלטת החברה. "זאת סחטנות. ישבנו כולנו משותקים מזעם… ויש כאן בעיה נוספת, כי אם נאשר את התרופה הזאת אחרי שהחברה העלתה את המחיר, שאר חברות התרופות יראו את זה ויעשו את אותו הדבר".
"יש ניסיון אמיתי של משרד הבריאות להיות רציני", אמרה פיוטרקובסקי, בהתבוננות לאחור על שירותה בוועדה, "אבל לצערי, הרבה פעמים הפוליטיקה משתלטת".
