הרפובליקנים בקונגרס האמריקאי החלו בקידומה של רפורמת בריאות מקיפה בשבוע האחרון. מדובר בניסיון ליישם את אחת מהבטחות הבחירות המובהקות של טראמפ ושל המפלגה הרפובליקנית – לבטל ולהחליף את תכנית הבריאות בהישג-יד (Affordable Care Act) של אובמה, המכונה גם אובמה-קייר. נושא ביטוח הבריאות בארה"ב עומד בלב אחת מהמחלוקות הפוליטיות הגדולות בציבוריות האמריקאית, אשר הביאה כבר את הצדדים הניצים בארה"ב לביטויים ומעשים קיצוניים למדי.
כעת מקדמים הרפובליקנים את תכניתם החלופית: תכנית הבריאות הלאומית (American Healthcare Act) אך נאלצים לספוג ביקורת מכל כיוון. מחד טוענים הדמוקרטים בקונגרס כי התכנית החלופית, אותה מקדם יו"ר הסנאט פול ראיין, כוללת הקלות מס משמעותיות בעבור העשירים ותפגע בעניים ביותר שלא יוכלו לרכוש ביטוח בריאות. מאידך, טוענים הגורמים מהימין הרפובליקני כי הרפורמה משאירה בתוכה יותר מדי מרכיבי התכנית של אובמה, וכי אין בה שינוי של ממש.
פול ראיין הציג במסיבת עיתונאים ביום רביעי האחרון את תכנית הבריאות הלאומית החדשה, ונראה היה שהוא נמצא במגננה אל מול הטענה מדוע המפלגה הרפובליקנית – אשר השיגה שליטה בבית הלבן, והיא בעלת הרוב בסנאט ובבית הנבחרים – אינה מבטלת את האובמה קייר מתחילתו ועד סופו, כפי שהבטיחו הפוליטיקאים חזור והבטח בשבע השנים שעברו מאז נחקק חוק הבריאות בהישג יד.
ראיין הציג תכנית בת שלוש נקודות ל"ביטול והחלפה" של האובמה-קר: 1) חקיקת בזק – ראיין הסביר כי החקיקה להקמת תכנית הבריאות הלאומית תעשה בהליך בזק (הנקרא "reconciliation", ואין לו מקבילה של ממש בישראל. בהליך שכזה ניתן לבצע רק תיקונים תקציביים בחוק, ואין אפשרות לאופוזיציה לבצע פיליבסטר), שלא יאפשר ביטול מלא של החוק המקורי מחד אלא רק תיקונים לחוק, אך גם לא יביא לדיונים רבים, לא יאפשר לדמוקרטים לבצע פיליבסטר ולא ידרוש רוב מיוחס של 60 חברי סנאט; 2) הרפובליקנים מתכננים לבטל את האובמה קייר דרך צווים נשיאותיים, אשר להם השפעה רבה על המדיניות הפדרלית ועל המדינות. ראיין הזכיר כי האובמה קייר נתנה סמכויות רבות להחלטות תקציביות בנושא הבריאות בידי הנשיא ושר הבריאות שלו. "אובמה בטח לא חשב שטראמפ וטום פרייס (שר הבריאות החדש, חבר קונגרס לשעבר, כנראה הפעיל ביותר כנגד האובמה-קייר) יהיו בתפקידים האלו" אמר ראיין בציניות. והנקודה השלישית בתכנית הרפובליקנים היא חקיקה עתידית נוספת.
קרוב לעשרים מיליון מבוטחים חדשים
האובמה קייר הוא כנראה המרכיב המרכזי במורשתו של הנשיא אובמה. לאחר עשרות שנים בהן נכשלו ממשלים דמוקרטיים ביצירתה של רפורמת בריאות אשר תאפשר ביטוח בריאות לעשרות מיליוני אזרחים, ברובם בעלי הכנסות נמוכות, שנותרו ללא ביטוח, הצליח ממשל אובמה, במרץ 2010, לבצע את המהפכה הזו. האובמה קייר באה לשנות את המצב שבו ארה"ב הייתה המדינה המערבית היחידה שבה אין חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והצליחה לשנות מצב זה באופן חלקי בלבד.
נאומיהם של ג'ו ביידן, סגן הנשיא, וברק אובמה, הנשיא, בטרם חתימת רפורמת הבריאות, 23 מרץ 2010
תחת האובמה קייר ניתן מימון פדרלי לחברות הביטוח הרפואי "מדיקייר" ו"מדיקאייד", מה שיצר למעשה אופציה ציבורית עבור בעלי ההכנסות הנמוכות – חברות ביטוח שלא למטרות רווח שפעלו במקביל לחברות הביטוח הפרטיות. חוק הבריאות החיל חובה על מעסיקים לספק ביטוח בריאות נגיש, וחובה על אזרחים – מעל סף הכנסה מסוים – לרכוש ביטוח בריאות. היבטים נוספים של החוק של אובמה נראים כמעט מובנים מאליהם אך משכו אש רבה: השתתפות בתשלום על תרופות עבור בעלי הכנסות מועטות, סל מינימום שעל חברות הביטוח לכסות, וכן נאסר על חברות הביטוח לגבות יותר כספים מזקנים. מבחינת המימון של התכנית – התכנית מומנה בין היתר בעזרת מס שהוטל בעיקר על בעלי ההכנסות הגבוהות.
כאמור, מרבית מרכיבי התכנית נראים מובנים מאליהם באוזן ישראלית, היכן שביטוח בריאות לכל היה נפוץ עוד בטרם הפך לחובה חוקית. אך בתרבות האמריקאית הצליחה החובה שהוטלה בחוק על כל אזרח (למעט העניים ביותר) ומעסיק לרכוש ביטוח בריאות לעורר את החרדה המוטמעת בתרבות האמריקאית מאובדן החירות ומעריצות של המשטר. הפעילים הקיצוניים ביותר בקרב הימין האמריקאי כינו את אובמה "נאצי" ו"פאשיסט" וראו בחוק התערבות בוטה של הממשלה בחיי האזרחים. הרפובליקאים בארה"ב, וטראמפ בכלל זה, לא היססו לרכב על נמר השנאה כנגד הרפורמה, והבטיחו את ביטולה המוחלט כצעד ראשון עם השגת השליטה בבית הלבן.
לרפובליקאים היה גם על מה להתבסס. תוכנית אובמה קייר נתקלה בקשיים. על פי נתונים שהציג ראיין במסיבת העיתונאים שהוזכרה מעלה ב-2017, רק בכמחצית מהמחוזות בארה"ב פעלה יותר מחברת ביטוח אחת – כלומר נוצרו אזורים רבים בהם יש מונופול. כמו כן, תשלומי הפרמיה במסגרת האובמה קייר, כלומר התשלומים החודשיים של המבוטחים עלו בעשרות אחוזים בשנים האחרונות. הסיבות לקשיים אלו, כפי שמצביעים דמוקרטים רבים, הן מדיניות רפובליקאית בקונגרס האמריקאי ומאבקן של חברות הביטוח בקיומה של אופציה ציבורית. נציגי הרפובליקאים הצליחו להביא לעליית מחירי הביטוח – ובכך לפגוע בקרנה של האובמה קייר, ובציבור כמובן – דרך פגיעה בתקציבי הבריאות. יחד עם תהליכים נוספים, כמו הפסקת הצטרפותם של אמריקאים בעלי הכנסות גבוהות לחברות הציבוריות – בשל האמונה כי הן יבוטלו על ידי הרפובליקאים, נוצר מצב כי רק בעלי הכנסות נמוכות הצטרפו, וההוצאות עלו.
אולם, לא ניתן לקחת מהאובמה קייר את ההישג המרכזי שלה: קצת פחות מעשרים מיליון אמריקאים שלא היה להם ביטוח רפואי מבוטחים כיום. אמנם נותרו למעלה מ-28 מיליון אמריקאים לא מבוטחים, אך השינוי מבחינת התנאים של חלק ניכר מהאמריקאים הוא כה משמעותי שהרפובליקאים מתקשים לעמוד בהבטחת הבחירות המרכזית שלהם ולבטלו. כתבה של הניו-יורק טיימס הכוללת המחשה גרפית מראה עד כמה השינוי מבחינת היקפי האנשים ללא ביטוח הוא דרמטי, גם אם נבדל בהתאם למדיניות של המדינות השונות.
הרפובליקאים מסתערים
הרפובליקאים הציגו במהלך שבוע שעבר, כאמור, את הרפורמה המתוקנת שלהם לביטוח הבריאות, אותה הם מכנים: the American Healthcare Act, אשר ניתן לתרגם כתכנית הבריאות הלאומית. החלק הבולט ביותר באובמה קייר אשר יבוטל הוא החיוב – החוק לא יחייב אזרחים לרכוש ביטוח בריאות ולא יחייב מעסיקים להציע לעובדיהם ביטוח בריאות מוזל. כן תבוטל ההשתתפות של הביטוחים הציבוריים בעלות התרופות הנרכשות. עם זאת, רכיבים שונים באובמה קר לא יבוטלו: רשימת מינימום של חבילת הביטוח תישמר, יוגבלו האפשרויות של חברות הביטוח לפסול מבוטחים או לגבות יותר מבעלי מצבים רפואיים מסוימים.
אחד השינויים המשמעותיים והמבניים הוא העברת "מדיקייר" ו"מדיקאייד" הפדרליות לניהול המדינות. בדרך זו יוכלו המושלים של המדינות, רפובליקאים בעיקר, לנווט את פעילותן ו"לייבשן" אם כך יוחלט על ידיהם, בין היתר מאחר ויפסק המנגנון של מימון פדרלי לכל מבוטח חדש בתכנית. ברטוריקה האמריקאית המהלך מוצג כאמצעי לצמצום המעורבות של הממשל המרכזי בחיי האזרחים והשבת הכוח לעם, בפועל המשמעות היא צמצום יכולת הפעולה של חברות הביטוח הציבוריות לבעלי ההכנסות הנמוכות.
היבט משמעותי נוסף, אשר הוכנס אל תוך הרפורמה של הרפובליקנים הוא הפחתת מס על בעלי ההכנסות הגבוהות. הרפובליקאים מתכננים לבטל מס בשיעור של 0.9% על ההכנסות משכר ומס נוסף בשיעור של 3.8% על הכנסות מהון. מדובר במסים שממשל אובמה הטיל ושימשו בין היתר לצורך מימון האובמה-קייר. ביטולם יצמצם במידה ניכרת את יכולתן של חברות הביטוח הציבורי לסבסד ביטוח עבור בעלי ההכנסות הנמוכות. לפי ההערכות שפורסמו בוושינגטון פוסט, ביטול המסים האלו ישאיר בידי כל משק בית מהאחוזון העליון של בעלי ההכנסה בארה"ב כ-200,000 דולר בשנה.
ויש גם ביקורת מימין
אך חלק מנציגי הרפובליקאים מגלים בימים אלו כי לאחר שבע שנים של הבטחות לביטול מוחלט וכולל של האובמה-קייר, אין הקומץ משביע את הארי. הניו-יורק טיימס הביא מספר קולות של אירגונים המשוייכים ל"מפלגת התה" (Tea party), האגף הליברטריאני הקיצוני שכמעט והשתלט על המפלגה הרפובליקאית.
שורה של אירגונים שכאלה, רובם במימון של האחים קוך – צמד אילי נפט אמריקאים אשר מממנים באופן נדיב ביותר עשרות אירגונים שמרניים וליברטריאניים אמריקאיים, נערכו בסוף השבוע לקיומן של מחאות כנגד התכנית הרפובליקאית. "זה לא מה שהובטח לנו, ולא בשביל זה עבדנו כל כך קשה כל השנים האלה", אמרה לניו-יורק טיימס פעילה באחד מהארגונים שלחמו באובמה קייר בקרוליינה הצפונית, בעודה מתארגנת ליציאה להפגנה כנגד הרפורמה הרפובליקאית אותה כינתה "אובמה קר לייט".
