מחדל הביטוח הסיעודי הוא כמו תאונת דרכים המתרחשת בהילוך איטי. הכל – הנהגים, הנוסעים, הולכי הרגל הצופים מהצד – יודעים כי ההתרסקות תגיע, אך כל שניה שעוברת רק מקדמת את הסוף הבלתי-נמנע. מחקר בנק ישראל שפורסם השבוע (לאחד מכל חמישה זקנים סיעודיים אין גישה לסיעוד) וסכסוך העבודה הכללי במשק שהכריזה ההסתדרות, בדרישה למציאת פתרון למאות אלפי המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי, מעידים כי אנחנו כבר בעיצומה של ההתרסקות, ההתפוצצות של המחדל.

חיים רמון נואם בכנסת שנת 1994. "בחוק ביטוח בריאות ממלכתי הכללנו את נושא הסיעוד והוא הוצא משם ב-98'" אמר ל'דבר ראשון', אך לא מצאנו אישוש לטענה זו. (צילום: עמוס בן גרשום / לע"מ)

כדי להבין איך הגענו לכאן צריך לחזור לשנת 1994, היא "שנת האפס", של מערכת הבריאות הישראלית. בשנת 1994 חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי ומערכת הבריאות הישראלית "אותחלה". ההסדרים שהיו קודם לכן, אשר היו מבוססים על מערכות ציבוריות לא-ממשלתיות, בעיקר קופת חולים כללית של ההסתדרות, בוטלו ונקבעו סדרי עולם חדשים.

נושא הביטוח הסיעודי נשאר מחוץ לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכך נוצר שטח ההפקר שבו חשופים כיום כמיליון איש – אשר שילמו דמי ביטוח שנתיים – לכך שאם יהפכו חלילה לסיעודיים, לא יקבלו כל מענה ביטוחי ויתכן שלא יוכלו לממן את הטיפול הנדרש.

אין אדם המזוהה עם חוק ביטוח בריאות ממלכתי יותר מחיים רמון, לטוב ולרע. שאלנו את שר הבריאות ויו"ר ההסתדרות לשעבר מדוע לא כלל את הביטוח הסיעודי ברפורמה שהוביל. "זה לא נכון", השיב לנו רמון בסגנון אופייני, "בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי הכללנו את הסיעוד אך בשנת 98' הוציאו את זה".

לא מצאנו אישוש לטענה זו של רמון. נכון הוא שהחוק קבע תהליך של שלוש שנים שבמסגרתו יכלול סל הבריאות החדש את כל השירותים שהעניקו הקופות. אך הביטוח הסיעודי לא נכלל במסגרת זו, ועפ"י פרופ' גבי ברבש, שהיה מנכ"ל משרד הבריאות באותה עת, הדיון על אילו תחומים נכללים במסגרת החוק הוכרעו זמן רב קודם לכן, ובתקופתו לא עסקו בשאלת הביטוח הסיעודי.

פרופ' יצחק ברלוביץ', כיום מנהל המרכז הרפואי וולפסון ובזמנו פקיד בכיר במשרד הבריאות, תאר ל'דבר ראשון' את המצב ששרר אז. "הנושא של אשפוז סיעודי לא היה מעוגן בשום חוק לפני 94'. אמנם היו קשישים שנזקקו לאשפוז סיעודי וההוצאה עליו הייתה מאוד גבוהה. השיטה הייתה ששר הבריאות החליט, כמחווה סוציאלית, לממן את האשפוז למי שלא יכל, אם היה רכוש, דירה, חסכונות, מצבם הכלכלי של הילדים של הקשיש גם חושב, ורק אחכ המדינה השלימה את החסר. כשהתחילו את התהליך של חוק בריאות ממלכתי נקבע שכל מה שהיה ימשיך כפי שהוא היה".

פרופ' יצחק ברלוביץ, כיום מנהל בית החולים וולפסון ופקיד בכיר במשרד הבריאות בעבר. "הכי חשוב הוא לא להעביר את הביטוח והטיפול לידיים פרטיות וכל מיני מקומות שבהם החולה הוא לא בראש סדר העדיפויות". (צילום: ברק נונא / ויקיפדיה).

הכל פוליטי

מי שלדבריו זיהה את הבעיה בזמן אמת והתריע עליה, הוא הפרופ' יורם לס. לס (72), היה ח"כ מטעם מפלגת העבודה, וכרופא במקצועו אשר גם שימש כמנכ"ל משרד הבריאות בסוף שנות ה-80' ראה את החוסר הבולט שבחוק. פעמוני האזהרה שצלצל בם לא הועילו, לדבריו.

"רבין (ראש הממשלה באותה עת – ט.כ.) מאוד לא אהב את נושא הבריאות," אמר לס ל'דבר ראשון', "אני זוכר שניסיתי להעלות באוזניו את נושא הסיעוד בישיבה של הסיעה והוא, עם התנועות ידיים האלה, מחק את זה לגמרי. לא עניין אותו. אפילו עשה לי הערה אישית, אי אפשר היה אז להשיג עוד".

"כל חוק הבריאות היה לגמרי פוליטי", מסביר לס את המחדל. "הדור החדש במפלגת העבודה רצה לדחוק הצידה את הדור הישן, ההסתדרות, העסקנים וזה היה חמור טוב לרכב עליו. החוק בעצם צילם את המצב הקיים מה שהיה בכללית, לא התיימר לשפר את המצב, הכל היה פוליטי. מבחינת שיפור של מצב השירותים שהאזרח מקבל ואנשים לא ידעו והם משלמים יותר על אותו דבר".

פרופ' יורם לס. "חברות הביטוח צחקו על המבוטחים, והממשלה שהייתה אמורה לפקח עליהן לא עשתה כלום". (צילום: אורי לס / ויקיפדיה).

הייתה בכלל מודעות אז לתחום הסיעוד? זה היה צורך אמיתי?
"הייתה מודעות, אני ניסיתי לעורר את המודעות. אבל לראש הממשלה אכן לא הייתה מודעות. הנושא היה רק אמצעי להשיג את המטרה (הממסד הישן).  בחוק יש סעיף מפורש שאומר מה ההגדרה של שירותי הבריאות – מה שכתוב בסל התרופות של כללית".

הריק שהותיר החוק התמלא עד מהרה בפתרונות רעועים של חברות ביטוח. "חברות הביטוח תפקידן לייצר כסף. הן צחקו על המבוטחים, פשוט כך, והממשלה שהייתה אמורה לפקח עליהן לא עשתה כלום. וועדים גדולים החתימו את העובדים שלהם על פוליסות שהיום לא שוות כלום".

הכל כסף

לס לא היה היחיד שניסה לצלצל בפעמוני האזהרה. ברברה סבירסקי, מהדמויות הבולטות של מרכז אדוה החוקר את החברה והכלכלה בישראל, פרסמה כבר בשנת 1997 מחקר על סוגיות בטיפול הגריאטרי בישראל. במחקרה בחנה את תקציב האשפוז הגריאטרי במשרד הבריאות. "בשנת 94' לא הרגישו צורך בביטוח סיעודי", אמרה סבירסקי ל'דבר ראשון', "וזה לא היה קיים בארצות OECD מערביות. זה היה צורך שלא זוהה. בסביבות 97' אני עשיתי מחקר בנושא, ואז אני אמרתי שצריך להיות, כתוצאה מהחקר. אבל אף אחד לא היה מוכן להתייחס".

ברברה סבירסקי ממרכז אדוה. "כל אחד מהפתרונות למשבר הביטוח הסיעודי דורש מימון נוסף". (צילום: ויקיפדיה).

"תקציב הסיוע של משרד הבריאות", כתבה סביברסקי ב-97', "רחוק מלהספיק לכיסוי כל הנזקקים: ביוני 1997, תור ההמתנה לתמיכה בדמי האשפוז מנה כ-2,300 חולים, כלומר כ-25% מכלל הנזקקים. נתון זה הוא בגדר הערכת-חסר… אילו היה האשפוז כלול בסל השירותים, אין ספק שמספר גבוה יותר של קשישים היה פונה לקבל אותו".

יצחק ברלוביץ' שימש, כאמור מעלה, בתפקידים שונים במשרד הבריאות וב-97' מונה למשנה למנכ"ל המשרד עד שנת 2005. הוא מתאר תהליך של הבנה והתפכחות שהתרחש ממש בסמוך לחקיקה, בשנת 95'. הבנה זו העמיקה ככל שחלפו השנים, אך ללא הצלחה בשינוי המדיניות או מניעת המחדל.

"ברמת הפקידות האמנו שמדובר בתחום רפואי לכל דבר וענין", אמר ברלוביץ' ל'דבר ראשון' "ולכן נכון שהמדינה תשלם עליו. בתחילת שנות ה-2000 הכנו מסמך שאם מעגלים את כל ההוצאות שעם ישראל מוציא על האשפוז הסיעודי כולל על ביטוח פרטי והכל, למעשה כל הסכומים האלו יכסו את העלות במידה ונלאים את השירות. לקחנו טווח בטחון של 0.2-0.3% הגדלת מס הבריאות, חישבנו שזה היה מכסה את כל העלויות".

ברלוביץ' מדגיש שהיתרון ממהלך שכזה – יצירת ביטוח סיעודי ממלכתי, כחלק מסל הבריאות הממלכתי – איננו רק כספי, אלא קודם כל רפואי. "מדובר בסגירת מעגל. לשיטתי אדם לא נכנס למצב סיעודי באופן מיידי, בד"כ זה מגיע אחרי מחלה. אם יטפלו בשיקום יצליחו לצמצם את מס האנשים הסיעודיים. החלק הקריטי הוא שהחולה לא יפול בין הכסאות בגלל ריבוי הגורמים שעוסקים בדבר הזה וריבוי האפשרויות בין ביטוחים פרטיים".

"הדבר הכי חשוב הוא לא להעביר את הביטוח והטיפול לידיים פרטיות וכל מיני מקומות שבהם החולה הוא לא בראש סדר העדיפויות" אומר ברלוביץ'.

מדוע עמדתכם לא התקבלה? 
"יש פה הרבה מאוד גורמים בעלי ענין שהרווחים הגיעו אליהם" עונה ברלוביץ', "לדוגמא חברות הביטוח. המדינה הייתה בעמדה שמדובר בסיכון אקטוארי מאוד גדול מכיוון שמדובר באוכלוסייה שגדלה והיה מבחינתה חשש שסכום הכסף שיגבה באמצעות המס לא יספיק. לדעתי ברמה הלאומית זה בדיוק הפוך, אבל זאת הייתה העמדה של אגף התקציבים באוצר".

קמפיין 'אל תשלכיני' של ההסתדרות (צילום: יהל פרג')

אז מה הפתרון?

יורם לס מתאר בעצב כיצד התממשו תחזיותיו מלפני שות דור. "היום, מיליון אנשים מאבדים את הביטחון הקיומי שלהם. בריאות זה בטחון אישי, כל אדם לעצמו. במדינת ישראל אזרח בטוח שיש מי שיטפל בו. הביטחון הזה הוא חלק מהזהות האישית וחלק מהלכידות".

"אבל מה שיש בפועל במפורש לא מספיק", טוען לס ומדגיש, "לאור גדילת האוכלוסיה והארכת תוחלת החיים, זה הולך ומדרדר. פה נדרש משהו אסטרטגי, משהו רחב. זה נושא מערכתי שאין לו פתרון והוא דופק על הדלת של כולנו".

איך ניתן לטפל במצב עכשיו? כמעט כל ההצעות הנוגעות לביטוח סיעודי ממלכתי מחייבות להעלאת מס הבריאות.
"להעלות מסים זה נושא רגיש" אומר לס. "גם ככה המס (בריאות) הזה גרם לאנשים לשלם יותר. ההוצאה הפרטית על בריאות בישראל היא מהגבוהות בעולם המערבי. אנשים מוציאים יותר כסף מהכיס שלהם, יש גבול. זה נכון להעלות את המס אבל יותר נכון לבטל את המשרד לשירותי דת, כל שנה המדינה משקיעה 7-8 מילארד לנושאי דת".

במחקרה של סבירסקי משנת 97' מוצעים שני פתרונות אפשריים לבעיית האשפוז הגריאטרי (שמהווה רק חלק משאלת הביטוח הסיעודי, שכן מרבית המטופלים מעדיפים להישאר בביתם). הפתרונות שסימנה סבירסקי היו הכללת האשפוז הסיעודי בסל השירותים הבסיסי של חוק ביטוח בריאות ממלכתי או הפיכת הביטוח הסיעודי לחלק מביטוח החובה (משלים) שבו מחוייבים כלל האזרחים בישראל. האפשרות השניה דורשת יצירת סטנדרט אחיד של העלות והתנאים של הביטוח הסיעודי עבור כלל הקופות והביטוחים.

"כל אחד מהפתרונות דורש מימון נוסף" אמרה השבוע סבירסקי. "המימון לפתרון הראשון יכול לבוא מאוצר המדינה, בדרך של הגדלת תקציב משרד הבריאות, או לחליפין, בדרך של העלאת מס הבריאות. התשלום עבור ביטוח משלים חובה יכול להיקבע כאחוז מסוים מהכנסת המבוטח/ת למשל, 0.5% או סכום אחיד למשל, 100 ש"ח לכל חבר/ה בקופת-חולים. ביטוח משלים אינו יכול להוות פתרון למי שכבר סובלים ממחלות כרוניות ונזקקים לטיפול סיעודי. אף אחד מהם לא יתקבל לתכנית ביטוח משלים – אלא אם כן הביטוח יוכרז כחובה".

שר הבריאות, יעקב ליצמן מדבר בכנס של משרד הבריאות. (צילום: יח"צ משרד הבריאות)

אלו אשר רואים את מחדל הביטוח הסיעודי לאורך השנים תלו תקוות רבות בשר הבריאות הנוכחי, יעקב ליצמן. בשנת 2015, דרש ליצמן כי הרפורמה בביטוח הסיעודי, המתומחרת בסכום של כ-2 מיליארד שקלים בשנה, תיכלל בהסכם הקואליציוני של יהדות התורה והליכוד, וכך קרה. בשנה וחצי הראשונות של הקדנציה ליצמן דיבר על הרפורמה בביטוח הסיעודי פעמים רבות, התגאה בכך שהכניס את הרפורמה להסכם הקואלציוני, ואף מינה סמנכ"ל במשרד שיעסוק רק ברפורמה. היו שטענו כי יש תמיכה גורפת של אזרחי המדינה להעלאת מס הבריאות עבור הביטוח הסיעודי הממלכתי. אבל בדיוני התקציב לקראת 2017 ו-2018 לא היה זכר לרפורמה. בשנה האחרונה ליצמן כמעט לא מתייחס לנושא. בחודש האחרון הנושא חזר לסדר היום בעקבות מחדל הביטוחים הקבוצתיים. מי יודע, אולי הפעם זה יקרה.