דו"ח פעילות הנציבות לקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2016 התפרסם אתמול (שלישי). בשנת הדו"ח התקבלו בנציבות הקבילות 16,361 פניות שכללו 7,365 קבילות, 8,402 בקשות שעניינן מעבר בין קופות חולים, 402 בקשות למידע ו-192 פניות לוועדה הבין משרדית לקבלת החזרים כספיים במקרים בהם מעמד התושבות הוכר רטרואקטיבית.

בשנת 2016 הסתיים הבירור בנציבות הקבילות ב-15,972 פניות, מתוכן 6,350 קבילות נגד קופות החולים ו-679 קבילות נגד משרד הבריאות, בתי חולים וגופים שונים אחרים, 397 בקשות למידע ו-144 פניות לוועדה הבין משרדית.

מהדו"ח עולה כי 90% מהקבילות היו נגד קופות החולים, מתוכן ההתפלגות היא: 48% (3,031) כללית, 25% (1,572) מכבי, 15% (947) מאוחדת ו-12% (800) לאומית. מבחינת כמות הקבילות ל-10,000 חברים בקופה,קופ"ח לאומית מובילה עם 11.2 קבילות, אחריה מאוחדת עם 8.2, מכבי עם 7.5 ולבסוף כללית עם 7 קבילות לכל 10,000 חברים בקופה.

מתוך סך הקבילות נגד קופות החולים בהן הסתיים הטיפול בנציבות בשנה זו, 21.6% מהקבילות נמצאו מוצדקות. בנוסף, ב-19.5% מהקבילות הבעיה באה על פתרונה לאחר התערבות הנציבות וב-21% מהקבילות ניתן מידע והכוונה לסיוע. כלומר, ב-41% מהמקרים הפניות לניצבות טופלו באופן שהולם את האינטרס של המבוטח. ב-20% נוספים ניתן לפונה מידע והכוונה לגורם המתאים לטיפול בבעיה. ב-11% מהפניות נמצא כי הבקשה נגעה לטכנולוגיות רפואיות שלא קיימות בסל השירותים.

51.3% מהקבילות עסקו בסל השירותים, 18.3 בטיפול מנהלי, 12% עסקו בשינויי שירות (סגירת מרפאות, בתי מרקחת ועוד), 7% בהעברת מידע רפואי, 5% בגביה ותשלומים ו-3% באי כיבוד זכויות המבוטח.

מתוך סך הפניות הנוגעות לסל השירותים, 25% קשורות לתרופות, מימון, מינון, מזון תרופתי, חיסונים ודרישות להחזר כספי בגין תרופות שנרכשו במימון עצמי. 25% נוספים עסקו בבדיקות ומימונן, אישור בדיקות והחזר כספי. 21% עסקו בטיפולים – מימון/מתן טיפולים, הפסקת טיפולים, טיפולי בית ודרישה להחזר כספים על טיפולים במימון עצמי.

18.3% מהפניות נגעו לטיפול מנהלי, מתוכן 41% פנו בנושא התורים, מחסור וזמינות בלתי סבירה לרופאים מקצועיים, המתנה בלתי סבירה לניתוחים וטיפולים, דחייה וביטולים של ניתוחים. 32% מהפניות בנושא טיפול מנהלי נגעו בהכבדה וביורוקרטיה בקבלת שירותים במסגרת החוק – תרופות, התחייבויות, שירותי משרד ומנהלה.