לבית החולים אסותא אשדוד לא לקח הרבה זמן ללקות בחלק ניכר מחולייה של מערכת הבריאות הציבורית בישראל. רק לפני כשנה החלה פתיחתו ההדרגתית של המוסד, בית החולים הציבורי הראשון שהוקם בארץ מזה ארבעים שנה, שלוותה בהבטחות לרפואה מתקדמת ועתירת משאבים. כעת סובל בית החולים מגירעון מכביד ומקשיי נשימה: בשבוע שעבר התריעו ראשי רשת אסותא כי אם המדינה לא תזרים אליו כספים נוספים, הם לא יוכלו להמשיך להפעילו עד סוף השנה.

קל מאוד ליפול לקלישאה לפיה 'זה לא היה אמור להיראות כך'. הרי התכניות בישרו על מהפכה של ממש – בית חולים המותאם לעידן ההיי-טק, הפועל במתכונת עבודה חדשה ובשיטות ניהול שלא הכרנו עד כה במערכת הבריאות הציבורית. החברה המקימה, רשת אסותא שבבעלות קופת חולים מכבי, נחשבת לחוד החנית של מערכת הבריאות הפרטית בישראל: מתקדמת, יעילה, נוחה – רק תשלמו בבקשה על כל הטוב הזה מהכיס האישי שלכם.

כשאסותא לקחה על עצמה להקים את בית החולים באשדוד, היא הבטיחה לגייס את הידע והמשאבים שרכשה כגורם פרטי לטובת המערכת הציבורית. "בתי חולים בארץ ובעולם כמעט לא השתנו במאה השנים האחרונות, הם אמנם התפתחו, אבל אנחנו רוצים משהו אחר", אמר יו"ר אסותא, פרופ' שוקי שמר, בראיון ל'כלכליסט' עם פתיחת בית החולים, "היתרון הוא שאנחנו יכולים ליצור דנ"א חדש, שעד כה לא נוצר בגלל חסמים כלכליים, בגלל מערכות תמחור שלא נותנות שום תמריץ לבתי חולים לעשות את הפעולות הללו".

אבל האמת היא שלא משנה כמה תנסו, אי אפשר להחדיר באבחה מנוע של רולס רויס מערכת ציבורית מורעבת וגירעונית. לכל היותר אפשר להרכיב מעל המנוע הקיים, המשתעל והמיושן, שלדה של רכב נוצץ כזה או אחר. וזה פחות או יותר מה שקורה, נכון לעכשיו, בבית החולים החדש באשדוד.

שר האוצר יובל שטייניץ (משמאל) ופרופ' שוקי שמר יו"ר רשת אסותא (במרכז), בהרמת כוסית לכבוד חתימת בניית בית חולים אסותא אשדוד. 29 במאי 2011. (צילום: דודי וקנין)

השורה התחתונה היא שאחרי פתיחת מחלקות ראשונות באוגוסט אשתקד וכניסה לפעילות מלאה בנובמבר, אסותא אשדוד נמצא בגירעון שנתי של כ-150 מיליון שקל. בימים אלה מתקיימים דיונים בין בכיריו לבין נציגי משרדי האוצר והבריאות במטרה להגיע להסכמות על תמיכה תקציבית נוספת. סגן שר הבריאות יעקב ליצמן הביע נכונות לסייע למוסד, אך התנה זאת בהצבת חשב מלווה, כפי שבוצע בבתי החולים הדסה ולניאדו שנקלעו גם הם למשבר כלכלי.

"כל בית חולים ציבורי שייפתח ימצא עצמו עומד בפני גירעונות עתק"

מצבו של בית החולים באשדוד, חשוב לציין, אינו שונה מזה של מרבית בתי החולים הציבוריים בישראל. כמעט כולם, למעט שיבא, נאלצים להתמודד עם מציאות גירעונית, תחת שמיכה קצרה מאוד, עם תקינה חסרה ומשאבים מצומצמים. זה נכון לכל שלושת סוגי הבעלויות על בתי חולים ציבוריים בישראל – הממשלתיים שבבעלות המדינה, אלו שבבעלות עמותות (הדסה, לניאדו) וכן בתי החולים של קופות החולים – אלה של כללית וכעת גם אסותא אשדוד, השייך בעקיפין למכבי.

אלא שגם על רקע תנאי הקיום הבעייתיים הללו, יש בין בתי החולים הציבוריים את השווים ואת השווים יותר. בתי החולים הממשלתיים, גרעוניים ככל שיהיו, נמצאים בבעלות ישירה של הרגולטור, כלומר המדינה. המשמעות היא שמי שאוכף את החוקים והתקנות על בתי החולים הוא גם האבא והאמא שלהם. מדובר בסוג של ניגוד עניינים שגורם לכך שבתי החולים הממשלתיים לעולם לא יקרסו באמת, כי המדינה ניצבת מאחוריהם. יש להם גב. זה מתבטא גם בתקצוב – בתי החולים הממשלתיים מקבלים יותר כסף מהמדינה מאשר אלה שאינם ממשלתיים, למרות שהייעוד של כולם פחות או יותר דומה. גם היתרון הזה לא מסייע להם להרים ראש מעל המים.

"השיטה הכלכלית שניצבת ביסוד מערכת הבריאות הציבורית בישראל היא כזו שכל בית חולים ציבורי שייפתח ימצא עצמו עומד בפני גירעונות עתק – השאלה היא מתי זה יקרה ומה יהיה עומק הגרעון", מסביר עו"ד עדי ניב-יגודה, מומחה למדיניות בריאות וחבר לשעבר בוועדת גרמן, שבחנה את מערכת הבריאות הציבורית בישראל. "שיטת התקצוב מעוותת והיא שמערערת את האיתנות הפיננסית של מוסדות הבריאות, בתי חולים וקופות חולים כאחד". לדבריו, "ספק רב אם מישהו באמת מופתע שגם בית חולים אסותא אשדוד מוצא את עצמו במצב גרעוני".

פינוי פצוע לחדר המיון אסותא באשדוד 7.11.2017. (צילום: עודד קרני, אסותא אשדוד).

שנים של דחייה ופניית פרסה בסוגיית השר"פ

הקמת בית החולים באשדוד היא סיפור חריג בנוף של מערכת הבריאות הישראלית, מתחילתו ועד לימים אלה, כשנה לפתיחתו. כבר ב־1965 נחתם הסכם בין עיריית אשדוד לבין קופת חולים כללית להקמת בית חולים ביישוב, הסכם שלבסוף לא התממש. במרוצת השנים נעשו ניסיונות נוספים להקים בית חולים בעיר השישית בגודלה בארץ, אך ללא הצלחה. בשנת 2002, בעקבות מאבק ציבורי, עבר חוק בכנסת ביוזמתה של ח"כ סופה לנדבר (ישראל ביתנו), כיום שרת העלייה והקליטה, המחייב בניית בית חולים בעיר. אלא שגם לאחר שעבר החוק, יישומו נדחה באמצעות חוק ההסדרים עד סוף העשור הקודם. רק ב-2009 פרסמה המדינה את המכרז להקמת בית החולים, וב־2011 זכתה בו רשת אסותא, לאחר פרישת שאר הגורמים שניגשו אליו.

אבל הקשיים לא נפסקו בכך. בנוסף לביקורת שהושמעה מצד גורמים במערכת הבריאות על בניית בית החולים, החל בשנים האחרונות שינוי מחשבתי בכל הנוגע לשירותי רפואה פרטיים (שר"פ) הניתנים בבתי החולים הציבוריים, בייחוד לאור חגיגות השר"פ בהדסה שהיוו גורם מרכזי לקריסתו של המוסד. במשרדי האוצר והבריאות החליטו לשנות כיוון ולהגביל באופן משמעותי את היקף השר"פ בבתי החולים הציבוריים הקיימים, וגם בבית החולים שעדיין לא הוקם – אסותא אשדוד, שהמכרז המקורי להקמתו איפשר לזוכה להפעיל שר"פ בהיקף של 25% מפעילות המוסד. הסעיף הוכנס אז כדי להפוך את הפרויקט לאטרקטיבי יותר עבור כל הצדדים, ובייחוד כדי למשוך רופאים מהמרכז.

כדי ליישם את הגישה החדשה באסותא נדרשו משרדי הממשלה להיכנס למו"מ עם אסותא, שכבר זכתה במכרז, כדי לשנות את תנאי ההפעלה של בית החולים. בסופו של דבר הוסכם כי הרשת תוותר על הזכות להפעיל שר"פ תמורת 409.5 מיליון שקל, ושורת היתרים ורישיונות שיאפשרו לה להפעיל שירותים רפואיים נוספים, כמו יחידת הפריה חוץ־גופית (IVF), יחידת צנתורים ושתי מכונות הקרנה מתקדמות (מאיצים קוויים).

השירותים שבית החולים הורשה להפעיל נחשבים לרווחיים ביותר, וצפויים להכניס עוד מזומנים לקופה המידלדלת של בית החולים. אך נכון לעכשיו הם עדיין לא נכנסו לפעולה: בתשובה לפניית 'דבר ראשון' נמסר מבית החולים כי יחידת ה-IVF צפויה להיפתח בינואר 2019, והמאיצים הקוויים יחלו לפעול במרץ 2019. הוספת הפעילות הזו צפויה כאמור לסייע לקופת המוסד, אך היא רחוקה מאוד מלהוות פתרון כולל לגירעון הגדול.

מקור תקציבי נוסף שבית החולים עדיין לא מממש במלואו הוא חתימת הסכמים עם שלוש קופות החולים שעדיין לא חתם עמן – כללית, מאוחדת ולאומית. החתימה תאפשר ליותר מבוטחים מהקופות הללו לקבל טיפול בבית החולים – בייחוד טיפולים אלקטיביים, כלומר כאלה שאינם דחופים. בימים אלה מתקיימים מגעים בין הצדדים על ההסכמים הללו.

טבילת האש של אסותא במגזר הציבורי

את רשת אסותא מנהלים גורמים בעלי ותק רב במערכות הבריאות בישראל, הפרטית והציבורית. יו"ר הרשת הוא פרופ' יהושע (שוקי) שמר, מנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל מכבי לשעבר, ואחד מאנשי המקצוע הוותיקים והמנוסים ביותר במערכת הבריאות. מנכ"ל הרשת הוא פרופ' ארי שמיס, לשעבר מנהל בית החולים הכללי בשיבא וגם איש רב ניסיון שמכיר היטב את המערכת הציבורית. ועדיין, למרות הניסיון הרב של השניים – עבור רשת אסותא זו עדיין טבילת אש ראשונה בהפעלת מנגנון בריאות ציבורי, ולצד היתרונות הרבים והניסיון של הרשת, היא עצמה מעולם לא הקימה מוסד ציבורי בלבד, מה גם שאף אחד לא הקים פה בית חולים ציבורי ב-40 השנים האחרונות, ולא מעט קרה בזמן הזה.

הרשת נדרשה לעסוק בסוגיות שפחות מוכרות לה, דוגמת גיוס כוח אדם רפואי ולא רפואי בהיקפים עצומים, כל זאת בזמן שמלכתחילה ישנו חוסר ברופאים ואחיות בישראל. לשם כך נדרשו בבית החולים החדש "לפתות" גורמי מקצוע שהועסקו במקומות אחרים לבוא לעבוד אצלם, ולשם כך צריך כסף – הרבה מאוד כסף. בבית החולים לא ממהרים לציין כמה כסף נגרע עבור כוח האדם, אך מבהירים כי בית החולים מאויש כעת באופן מלא, וגם זה אומר לא מעט.

בנוסף, בדומה למערכות ציבוריות אחרות, אסותא נדרשה 'להתלכלך' בתרבות התרומות, או 'תרבות השנור' על פי המלעיזים, שכן מדובר בהליך הכרחי לבית חולים שכזה. אין אף מוסד ציבורי בישראל, החל מבתי חולים, אוניברסיטאות או מוזיאונים, שאינו נדרש לכך. התורמים העיקריים לבית החולים כיום הם שילה ואריק סמסון, פטריק דרהי וקרן הלמסלי, כשסך התרומות עד כה ניצב על 250 מיליון שקל. "בימים אלו אנו ממסדים את הפעילות העתידית, ופועלים להשגת תרומות נוספות", הבהירו בבית החולים. בית החולים נוסד בתחילה כחברה פרטית לכאורה, אך לקראת פתיחתו יזמו רשויות המע"מ את שינוי סיווגו, והוא החל לפעול כמלכ"ר בפברואר 2018.

כדי להבין עד כמה הליך גיוס התרומות חשוב לבית החולים, אפשר להתבונן בחזית שלו. בכירי הרשת החליטו להציב כיתוב גדול על גבי בניין בית החולים ובו שמם של בני הזוג סמסון, התורמים העיקריים לבית החולים, לצד הכיתוב 'קרן היסוד' – הגוף שיזם את הקשר בין השניים להנהלת הרשת. במרבית בתי החולים, שגם הם כאמור תלויים בתרומות, נהוג ששמות התורמים מופיעים באופן צנוע יותר. כך למשל, תורמים מקושרים לבניין כזה או אחר או למחלקה מסוימת, ולא לבית החולים כולו.

בית החולים אסותא באשדוד. צילום: שי ניב

בנוגע לשאלה אלו טעויות נעשו מצד בכירי הרשת עצמה, אומר עו"ד ניב-יגודה כי "להערכתי הטעות המרכזית היא בתכנון כוח אדם רפואי – בעיקר רופאים ואחיות. צריך היה להיערך בצורה אחרת לקראת הדרמה של פתיחת בית חולים ציבורי חדש, הן ברמה הלאומית על ידי משרד הבריאות, והן ברמה המקומית על ידי אסותא. מרגע שהממשלה קיבלה את ההחלטה לפתוח בית חולים חדש, חובה היה כבר באותו זמן לגבש ולקדם תכניות להכשרת כוח אדם רפואי, כך שעם פתיחת בית החולים ניתן יהיה לאייש את התקנים של רופאים ואחיות בכל דרגות הניהול וההכשרה, מבלי לייצר את אותה תחרות שלילית שפוגעת ביתר השחקנים ושמייקרת את ההוצאה על שכר. ראוי שמדינת ישראל תלמד ותסיק את המסקנות לקראת הקמתו של בית חולים חדש בקריות ובבאר שבע".

עו"ד עדי ניב יגודה (תמונה באדיבות המצולם)

עו"ד ניב-יגודה מצביע על טעות נוספת ברמת התכנון המוקדם של מספר המיטות בבית החולים. "המציאות מלמדת שבשיטת התקצוב הנוכחית, כל בית חולים בסדר גודל של 300 מיטות צפוי להיות גרעוני. מצד אחד עלויות התפעול של בית חולים ציבורי גבוהות, ומצד שני מגבלת מיטות האשפוז מייצרת תקרת הכנסה שלא בהכרח מאפשרת לכסות עלויות אלו, בטח שלא לאורך זמן".

זמן לחשבון נפש?

אז מה צפוי לבית החולים החדש בהמשך הדרך? על השאלה הזו קצת קשה לענות בשלב זה. ברור שהמדינה לא תאפשר לבית חולים בסדר גודל כזה לקרוס או להפסיק את פעילותו, בטח שלא במקרה הייחודי הזה ובטח שלאחר שנה אחת בלבד של פעילות. ועדיין ניתן לתהות, גם אם זו קצת חכמה בדיעבד, האם המודל שעל פיו הוא הוקם ושאליו המדינה דחפה – בית חולים בקבלנות משנה – הוא הנכון והראוי.

אם המדינה הפיקה לקחים מקריסת הדסה הנוגעים לפעילות השר"פ, היה עליה להפיק לקחים דומים גם מניהולו של בית חולים ציבורי על ידי גוף חיצוני, מציינים גורמים במערכת הבריאות. ואולי נדרש מהמדינה ללכת אפילו צעד אחד רחוק יותר: לשאוף לאחידות כלשהי במודל של בית החולים הציבורי, דבר שלא קורה וקשה להאמין שיקרה בקרוב. העניין הוא שבדיוק כמו במקרה של הדסה, גם באשדוד המדינה ביקשה בתחילה לחסוך – אך בסופו של דבר תידרש להשקיע תקציבים רבים, לאור מצבו הפיננסי הרעוע של בית החולים.

עו"ד ניב-יגודה מזהיר כי התניית תמיכת המדינה בהכנסת חשב מלווה לבית החולים עלולה להזיק לו. "מינוי חשב מלווה בתחילת דרכו של בית החולים זו טעות קשה", טוען עו"ד ניב-יגודה, "להבדיל ממינוי חשב מלווה למוסד רפואי ותיק שמצוי בגרעון משמעותי עקב קשיים תפעוליים, ניהוליים ועיוותים היסטוריים, פה לא זה המקרה. מדובר בבית חולים שזה עתה נפתח, ומינוי חשב מלווה בשלב כה מוקדם עשוי להקשות על יציאה מהמצב יותר מאשר לסייע. שיקול נוסף לאי מינוי חשב מלווה טמון דווקא בתמהיל המעניין שיש בבית החולים בין מחלקות ויחידות רווחיות, ובין אלו שלא. אין ספק שמצבו הכלכלי של בית החולים אסותא אשדוד צפוי להשתפר דרמטית ברגע שיפעלו במלואן כל אותם מנועים כלכליים בדמות 2 מאיצים קווים, יחידות טיפולי הפוריות, יחידות הצנתורים ועוד. מכאן, שבטווח הבינוני והארוך לבית החולים יש את כל הכלים לצמצם את היקף הגרעון בצורה דרמטית".

המדינה השקיעה עד כה כ-900 מיליון שקל בבית החולים החדש באשדוד, 500 מיליון עבור הליך ההקמה ועוד 400 מיליון במסגרת ההסכם שנחתם עבור הוויתור על שר"פ. לצד יחידות רווחיות שכאמור צפויות להיפתח בקרוב, וההסכמים עם קופות החולים שיגדילו אף הם את ההכנסות, השורה התחתונה היא שבית החולים החדש צפוי לקבל סיוע מהמדינה, רגע לאחר שנפתח בקול תרועה. אפשר לחשוב שהסיפור פה הוא בית החולים עצמו, אבל הוא הרבה יותר מכך: מדובר במשל למצבה של מערכת הבריאות כולה.