תקציר

לאוכל תפקיד משמעותי בחיינו, ובימי מלחמה מערכת היחסים איתו מושפעת מהמציאות המורכבת, אשר מעניקה לו תפקידים "חדשים–ישנים", מעבר להזנה הפיזיולוגית: נחמה, מילוי מצברים, השתקה, פיצוי, עונש. אלה באים לידי ביטוי במיוחד בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית, שמדווחים על מערכת יחסים מאתגרת עם אוכל גם בימי שגרה.

ניתוח בריאטרי הוא טיפול יעיל בהשמנת יתר חולנית, אשר מקטין באופן מובהק את שכיחות התחלואה והתמותה הכרוכות בה. על פי נוהל משרד הבריאות, כל מועמד לניתוח בריאטרי מחויב לקבל אישור ועדה בריאטרית מוסדית, הכוללת, בין היתר, הערכה פסיכו–סוציאלית. ההערכה בוחנת את מידת המוכנות של המועמד לניתוח ולשינוי אורח החיים והתזונה, את הנכונות להתחייב להיות במעקב קבוע לאחר הניתוח ואת קיומן של פסיכופתולוגיה פסיכיאטרית בכלל, או/ו הפרעת אכילה בפרט.

מאז תחילת המלחמה, במסגרת ההערכה הפסיכו–סוציאלית לקראת ניתוח בריאטרי המועמדים מציגים את השפעות מלחמת "חרבות ברזל" על מערכת היחסים שלהם עם האוכל, את תוכנית הירידה במשקל, תהליך ההכנה שעברו, היווצרות גורמי מתח או טראומה העשויים להשפיע על תזונתם באופן ישיר או עקיף, ואף רה–אקטיבציה של טראומות ישנות, שבעקבותיה מגיעות, בין היתר, חזרה לדפוסי האכילה הקודמים או התפתחות הפרעות אכילה חדשות. במאמר זה נפתח צוהר ראשוני אל השפעות מלחמת "חרבות ברזל" על התכנים הקשורים במערכת היחסים עם האוכל בתקופת המלחמה, אשר עולים בוועדות טרום ניתוח בריאטרי. נעשה זאת דרך הצגת שלוש תמות החוזרות על עצמן לעיתים קרובות בתוך מציאות טראומטית משותפת מתמשכת, שאותה כולנו חווים.

מילות מפתח: גוף ונפש, מצבי חירום, מלחמה, הפרעות אכילה, ניתוח בריאטרי

מבוא

שכיחותה של תופעת ההשמנה נמצאת בעלייה מתמדת בעשורים האחרונים בארץ ובעולם ומעוררת דאגה ברמת בריאות הציבור, עקב התחלואה והתמותה הכרוכות בה. השמנת יתר מוגדרת לפי מדד מסת הגוף (BMI – Body Mass Index) מעל 30 ק"ג/מ², כאשר השמנת יתר חולנית (Severe obesity) מוגדרת כמדד מסת הגוף 40 ומעלה (BMI>40 ק"ג/מ²).

נתונים שנאספו בכ–200 מדינות ברחבי העולם מראים כי בשנת 2022, אחד מכל שמונה אנשים בעולם – יותר ממיליארד איש – סובלים מהשמנת יתר (מדד מסת הגוף מעל 30 ק"ג/מ²). ב–30 השנים האחרונות, השמנת יתר הוכפלה יותר מפי שניים בקרב מבוגרים, ופי ארבעה – בקרב ילדים ובני נוער עד גיל 19 (Jelaković et al., 2023). גם בישראל שיעורי השמנת היתר נמצאים במגמת עלייה: שיעור הגברים עם השמנת יתר בשנת 1990 עמד על 11.7%, ובשנת 2022 כבר עלה ל–23.8%. לעומת זאת, שכיחות התופעה בקרב נשים עלתה באותן שנים ב–4% "בלבד" – מ–18.5% בשנת 1990 ל–22.5% בשנת 2022 (שם).

השמנת יתר חולנית מוגדרת כמחלה כרונית מתקדמת, הפוגעת במערכות גוף רבות ומגבירה את הסיכון לתחלואה גופנית ונפשית. היא קשורה למגוון השלכות בריאותיות כגון סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, מחלת עורקים, סוגי סרטן מסוימים, דום נשימה בשינה, דלקת מפרקים, דיכאון, חרדה ועוד (Majstorovic et al., 2024). נוסף על כך, להשמנת יתר חולנית יש מגוון השפעות כלכליות על האדם ומשפחתו, הן בגלל הוצאות מוגברות על בריאות והן בגלל העלויות העקיפות עקב פגיעה בכושר השתכרותו (Okunogbe et al., 2021).

בישראל, אנשים עם השמנת יתר חולנית (בעלי מדד מסת הגוף מעל 40 ק"ג/מ²) או בעלי מדד מסת הגוף מ–35 ומעלה עם מחלות נלוות הקשורות להשמנה, זכאים, בכפוף לאישור ועדה בריאטרית מוסדית, לניתוח בריאטרי במסגרת סל הבריאות. זהו  היום כלי הטיפול היעיל ביותר להשמנת יתר חולנית, והוא מביא לירידה המשמעותית ביותר במשקל (Lee & Dixon, 2017). על אף שניתוח בריאטרי נתפס כמוצא אחרון, יש לו מגוון יתרונות מוכחים, כולל הפוגה פוטנציאלית בסוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם ודום נשימה בשינה וירידה בסיכון ללקות בסוגי מחלות הסרטן הקשורים להשמנה (Aminian et al., 2022; Chang et al., 2014). יתרה מזאת, מטא–אנליזה משנת 2021 העלתה שתוחלת החיים מתארכת ב–6.1 שנים בממוצע בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית שעברו ניתוח בריאטרי בהשוואה לאלה שלא (Syn et al., 2021). במהלך השנים הוכנסו לשימוש כמה סוגי ניתוחים, המערבים מנגנונים שונים לירידה במשקל – הקטנת נפח הקיבה, הקטנת הספיגה והגברת השפעת הורמוני המעי על השובע (Wei & Zhang, 2022).

מטרת הניתוח הבריאטרי היא להגיע להפחתה במשקל הגוף, בעיקר בהשמנה בטנית, המצריכה גם שינויים באורח החיים וטיפול תרופתי במידת הצורך, מה שהופך את התהליך לרב–תחומי. כלומר, ניתוח בריאטרי הוא תהליך מורכב, עם השלכות קליניות ונפשיות משמעותיות לאורך זמן (Sargsyan et al., 2024). הוא מחייב הכנה מקיפה לשם הבטחת הצלחת הניתוח ושמירה על תוצאותיו לאורך זמן (משרד הבריאות, 2024). הניתוח הבריאטרי הוא מרכיב אחד בתהליך של אימוץ אורח חיים בריא, ולכן הכרחי ללוות את המנותח בהכנה מתאימה. הכנה כזאת כוללת הערכה תזונתית, רגשית והתנהגותית של דפוסי האכילה ואורח החיים הקיימים של המועמד, וכן הדרכה, למידה ויישום של התנהגויות בריאות והרגלים חדשים המעלים את הסיכויים לשימור הישגי הניתוח (עצני, 2009).

קיים קשר הדוק בין הערך העצמי, הזהות, התפיסות ודימוי הגוף לבין האופן שאנשים נוהגים בגוף שלהם ומנהלים מערכת יחסים עם אוכל ואכילה. אנשים רבים המתמודדים עם השמנת יתר חולנית צוברים במשך שנים רבות סבל רגשי רב הקשור בהתמודדות עם הסטיגמה ועם יחס שלילי מצד ספקי שירותי בריאות, בני משפחה ועמיתים, עד שהם מגיעים לניתוח בריאטרי (Eisenberg et al., 2019; Puhl et al., 2020). מחקרים מראים שכמעט 45% מהמועמדים לניתוח בריאטרי חוו דיכאון (Alabi et al., 2018) ו–15%-25% חוו הפרעות חרדה (Kalarchian et al., 2016). על אף שרוב האנשים חווים ירידה בתסמינים לאחר ניתוח בריאטרי (Kubik et al., 2013), חלק גדול מהם ממשיכים לחוות הפרעות נפשיות ובמקרים מסוימים בריאותם הנפשית מתדרדרת. לכן, הערכת בריאותם הנפשית של המטופלים ומתן טיפול תרופתי ורגשי לאחר הניתוח הם קריטיים (ElBarazi, 2024). תפקיד העובד/ת הסוציאלי/ת בצוות בריאטרי כולל, בין היתר, ניטור מטופלים עם הפרעות נפשיות וזיהוי מטופלים הנמצאים בסיכון לדיכאון, חרדה או סוגים אחרים של בעיות נפשיות לאחר ניתוח (Müller et al., 2019). אכילה רגשית, דימוי גוף והעברה בין–דורית של דפוסי האכילה והיחס לגוף הם מנושאי הליבה בעבודה עם תזונאי/ת ועובד/ת סוציאלי/ת לפני הניתוח הבריאטרי ולאחריו.

אנשים רבים המתמודדים עם השמנת יתר חולנית צוברים במשך שנים רבות סבל רגשי רב הקשור בהתמודדות עם הסטיגמה ועם יחס שלילי מצד ספקי שירותי בריאות, בני משפחה ועמיתים, עד שהם מגיעים לניתוח בריאטרי

כל מועמד לניתוח בריאטרי עובר ועדה בריאטרית מוסדית, המתקיימת בבי"ח/מכון בריאטרי בקהילה ותפקידה לאשר/לדחות/להתנות ניתוח בתהליכים מקדימים. במסגרת הוועדה מתבצעת, בין היתר, הערכה פסיכו–סוציאלית על ידי עובד/ת סוציאלי/ת, הבוחנת את מידת המוכנות של המועמד לניתוח ולשינוי אורח חייו ותזונתו, את נכונותו להתחייב להיות במעקב קבוע לאחר הניתוח, את מערכת התמיכה העומדת לרשותו/ה ואת קיומן של פסיכופתולוגיה פסיכיאטרית בכלל ו/או הפרעת אכילה בפרט. תוכנית הטיפול נקבעת לפי תוצאות ההערכה. הוועדה רשאית לבקש הכנה רגשית/תזונתית נוספת, לפי שיקול דעתה המקצועי המנומק (משרד הבריאות, 2024).

ב"אסותא מרכזים רפואיים" מתבצעות עשרות ועדות טרום ניתוח בריאטרי בשבוע בפריסה ארצית – מחיפה בצפון ועד באר שבע בדרום. הוועדה הבריאטרית מורכבת מרופא/ה כירורג/ית, תזונאי/ת ועובד/ת סוציאלי/ת, שתפקידם לבחון את טיב הכנתו/ה של המועמד/ת לניתוח ולהטמעת השינויים, את מוכנותו/ה למעקב לאחר הניתוח ואת קיומם של גורמי תמיכה מקצועיים ובלתי פורמליים, שיסייעו בשמירת הצלחת התהליך לטווח הארוך. המפגש בוועדה הבריאטרית עם המועמדים לניתוח מאפשר נגיעה והתבוננות לתוך חייהם: הרגלים; אירועים מכוננים כגון משברי חיים ופטירה של בני משפחה; חשיפה לאירועים טראומטיים כגון אלימות במשפחה, תאונות ואירועים נוספים הנתפסים על ידי המועמדים לניתוח כבעלי השפעה על הרגלי אכילתם בעתיד; וכן אירועים נוספים שהשפיעו על מערכת היחסים עם האוכל.

מלחמת "חרבות ברזל" ותהליך ההכנה לניתוח בריאטרי

תקופת מלחמה, כמצב דחק רב–עוצמה, מביאה איתה שינויים רבים בשגרה: בסדר היום, בחלוקת התפקידים, במקום המגורים, בהיעדרות של בני זוג/הורים לאור שירותם הצבאי/עבודה חיונית במשך שעות ארוכות. היא מאופיינת בתחושות דאגה, חוסר ודאות, חוסר אונים ואובדן שליטה. כך, "שגרת המלחמה" משפיעה על המצב הנפשי של האדם ועלולה לגרום לביטויים גם בתחום התזונה, כגון אכילת יתר או צמצום אכילה, הימנעות ממאכלים שונים, שינוי קיצוני בדפוסי האכילה ועוד. הביטויים התזונתיים הם מגוונים ומשך זמן התגובה משתנה מאדם לאדם. כל אלה הם קרקע פורייה לשינויים בתזונה ובאכילה הרגשית ולהחמרתן של הפרעות אכילה קיימות כגון הפרעת אכילה כפייתית (Binge Eating Disorder) (עצני, 2009; Monga & BHat, 2024). נושא ההשפעה של מלחמה, בפרט המלחמה הנוכחית, על תהליך ההכנה לניתוח בריאטרי, לא נחקר עד כה בארץ.

לאוכל תפקיד משמעותי בחיינו, ובימי מלחמה מערכת היחסים איתו מושפעת מהמציאות המורכבת, המעניקה לו תפקידים "חדשים־ישנים" מעבר להזנה הפיזיולוגית, כגון נחמה, מילוי מצברים, השתקה, פיצוי, עונש. זה קורה במיוחד בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית

לאוכל תפקיד משמעותי בחיינו, ובימי מלחמה מערכת היחסים איתו מושפעת מהמציאות המורכבת, המעניקה לו תפקידים "חדשים–ישנים" מעבר להזנה הפיזיולוגית, כגון נחמה, מילוי מצברים, השתקה, פיצוי, עונש. זה קורה במיוחד בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית, שמדווחים על מערכת יחסים מאתגרת עם אוכל גם בימי שגרה. כך, במסגרת ההערכה הפסיכו–סוציאלית לקראת הניתוח הבריאטרי, המועמדים מציגים את השפעות המלחמה על חייהם ואת תוכנית הירידה במשקל לפני  הניתוח ולאחריו, מדווחים על תהליך ההכנה שעברו, על היווצרות גורמי מתח או טראומה העשויים להשפיע על תזונתם באופן ישיר או עקיף, ואף על רה–אקטיבציה של טראומות ישנות, שבאה לידי ביטוי, בין היתר, בחזרה – זמנית או מתמשכת – לדפוסי אכילה קודמים ובהתפתחות של הפרעות אכילה חדשות. מלחמת "חרבות ברזל" יצרה תת–קטגוריות חדשות בתוך כלל אוכלוסיית המועמדים לניתוח: חיילים וקצינים, אנשי מילואים, מפונים מהדרום ומהצפון, בני משפחה של חטופים, נרצחים והרוגים ומועמדים לניתוח שפיתחו תגובות דחק בעקבות אירועי המלחמה.

במאמר זה נפתח צוהר אל השפעות מלחמת "חרבות ברזל" על התנהלות ועדות טרום ניתוח בריאטרי דרך הצגת שלוש תמות מפי המועמדים, החוזרות על עצמן לעיתים קרובות, בתוך מציאות טראומטית משותפת מתמשכת – חשיפה כפולה של המטפל ושל המטופלים, המציבה אתגר ייחודי בקשר הטיפולי (לביא ואחרות, 2015): הפרה של האי–סימטריה המאפיינת את היחסים השכיחים בין המטפל למטופל (Boulanger, 2013).

התמה הראשונה: מיקוד שליטה חיצוני ("מביאים לי אוכל, אין לי שליטה או יכולת לבחור")

סוגיית השליטה ומיקוד שליטה (פנימי/חיצוני) היא גם בשגרה נושא משמעותי בשיח עם אנשים בעלי משקל עודף בכלל, ועם מועמדים לניתוח בריאטרי בפרט. מיקוד שליטה מוגדר כמידה שבה האדם מרגיש בעל שליטה על האירועים בחייו. אנשים בעלי מיקוד שליטה פנימי (אמונה שאדם יכול לשלוט בחייו) נוטים להאמין שיש להם שליטה על המתרחש בחייהם. אנשים בעלי מיקוד שליטה חיצוני (אמונה שהחיים נשלטים על ידי גורמים חיצוניים שהאדם אינו יכול להשפיע עליהם, או שהמקרה או הגורל שולטים בחייו) נוטים להתמודד עם נסיבות חייהם כמתבוננים מהצד, דבר המשפיע על החשיבה, על פתרון בעיות ועל השגת היעדים בכל תחומי החיים (Rotter, 1966).

רבים מבין המועמדים לניתוח בריאטרי פיתחו במהלך חייהם דפוסי התנהגות פסיביים, כאשר בחווייתם האישית, האכילה הלא מאוזנת והמזיקה מושפעת מהנסיבות החיצוניות ואינה נמצאת בשליטתם. העבודה על מיקוד שליטה פנימי בתחום הבריאטריה מובילה להבנה שהניתוח הוא כלי עזר זמני בתהליך השינוי הרב–ממדי והעמוק בנושא מערכת היחסים עם האוכל, שמסייע ומקל על יישום השינויים ההתנהגותיים והרגשיים בתחום התזונה, שתיית מים, פעילות גופנית ונטילת ויטמינים, ויקל על העבודה בתחום האכילה הרגשית ועל קבלת ההחלטות בנוגע לאופן האכילה ודפוסי האכילה. עבודה על מיקוד שליטה פנימי, שבאה לידי ביטוי בהבנת חלקו של המועמד בניתוח ובתהליך ובחיזוק תחושת המסוגלות, היא חלק מההכנה לניתוח בריאטרי ומשקפת, בין היתר, את המוכנות של המועמד לניתוח.

בתקופה זו, חלק גדול מהמועמדים לניתוח מעלים ביתר שאת את נושא חוסר שליטתם בבחירת המרכיבים וההכנה של האוכל, שאינן בידיהם. ביניהם אנשי צבא ומילואים האוכלים בשטח ובבסיסי צה"ל, מפונים בבתי מלון, משתתפים בעצרת למען החזרת החטופים הרוכשים את האוכל הזמין להם באותה עת, ועוד. האלמנט הבולט בכל הדוגמאות האלה הוא הדגשת מיקוד השליטה החיצוני בבחירת המזון. מיקוד חיצוני זה מאפיין לא מעט מועמדים לניתוח בריאטרי ומתגבר בצל האירועים מאז שבעה באוקטובר. זאת לצד ההנחיה הברורה מאוד של צורך בהגברת השליטה בבחירת סוגי המזון בתהליך ההכנה לניתוח: העדפת מזונות מסוימים וצריכתם לפי עקרונות מוגדרים כמו צריכת חלבונים בכל הארוחות, אכילה איטית ומודעת, הפרדה בין אוכל לשתייה, גמילה ממשקאות מוגזים, ועוד. ניכר שלאור האתגרים של המציאות החיצונית המורכבת, הרבה יותר קשה לעבוד על מיקוד שליטה פנימי ולעמוד בהנחיות אלה.

לדוגמה, באחת הוועדות, ד', מטופלת כבת 50 אשר פונתה מהעוטף לבית מלון במרכז הארץ, סיפרה שתזונתה לאחר הפינוי מהבית עברה הרבה תהפוכות ושינויים: בימים הראשונים לאחר הפינוי, על רקע מתח וחרדה, היא המעיטה באכילה באופן משמעותי מאוד וכך גם בני משפחתה. אולם בהמשך, לדבריה, האכילה הפכה לאירוע המרכזי של היום – אירוע חברתי ותמיכתי, שבו נפגשים חברי הקהילה כדי להתעדכן ולהקשיב זה לזה. ההגשה של האוכל המוכן והמגוון בשפע נתפסה כ"פינוק" ו"נחמה", מה שקבע את בחירותיה ואת הכמויות שאכלה. כל זה היה בגדר אתגר משמעותי, לאור רצונה להגיע מוכנה לוועדה – לאחר שסיגלה לעצמה הרגלים תזונתיים בריאים ולמדה לזהות סיטואציות שבהן היא נוטה לאכול מתוך היסח דעת או מתוך היעדר הקשבה לצרכיה הגופניים; כשהיא מכירה בניתוח ככלי עזר בתהליך ופיתחה מסוגלות ונכונות לעמוד ביעדי התהליך הבריאטרי, תוך הקפדה על מעקב וקבלת תמיכה, כנדרש. במשך שבועות, ד' העבירה את האחריות על התזונה וההשמנה לגורם חיצוני: "אם אני משמינה, זה בגלל האוכל שמגישים לי, ואין לי כרגע אמצעים להכין אוכל אחר; אין לי שליטה על החיים שלי ועל מה שנכנס לפי". בזכות השיח שהתקיים בוועדה בנושא מיקוד שליטה פנימי, ד' הצליחה לגייס מוטיבציה להסתכלות אחרת על המצב, כאשר האכילה במסעדת המלון הפכה לאפשרות נוחה וזמינה לבחור את המרכיבים המיטביים בכל ארוחה וגם להתפנות לעיסוקיה האחרים, כגון פעילות גופנית, למידה וכתיבה: "תמיד אמרתי לעצמי שאם מישהו יחתוך לי סלט כל בוקר ולא אהיה בלחץ להגיע לעבודה, אוכל לצרוך יותר ירקות ויישאר לי גם זמן לעשות הליכה. חבל שבנסיבות כאלה, אבל הנה זה הגיע". ד' הצליחה להרגיש יותר שליטה על בחירותיה בתוך המצב של חוסר שליטה, וכך גדלה תחושת המסוגלות שלה לעמוד בתהליך ובדרישותיו.

במקרה אחר, ח', איש קבע כבן 40 המשרת בבסיס צבאי בתפקיד טכני, שבמסגרתו נדרש לעבודה אינטנסיבית במהלך השבועות הראשונים של המלחמה, דיווח שעל אף שכבר היה בעיצומו של תהליך ההכנה לניתוח והקפיד על כללי תזונה בריאה ומותאמת לקראת הניתוח, הוא לא יכול לעמוד בכללים אלו מאז גיוסו. לדבריו, בסתר ליבו היה בו חלק ששמח על כך: "האמת… אני קצת שמח שכעת יש לי 'תירוץ' לאכילה לא מסודרת ונשנשנית". הוא סיפר שבמהלך שעות העבודה, לעיתים מעל 12 שעות בכל יום, לא אכל דבר פרט לחטיפים הזמינים בשפע ולא חש רעב כלל, אולם כשחזר לביתו בשעות המאוחרות של הלילה, עייף ותשוש, אכל כמויות אדירות, כפי שלא אכל בעבר: "אני מרגיש שאני יכול לטרוף את כל המקרר… לא משנה כמה אוכל יש, אני תמיד מרגיש שחסר לי… מחפש עוד". במסגרת השיחה בוועדה הבין ח' שלרוב לא אכל מתוך רעב, אלא כדי להתמלא ולמלא את החלל הרגשי לאור החדשות והידיעות הקשות שנחשף אליהן במהלך היום, כפי שהגדיר זאת: "רוקנו לי את הנשמה… אני חייב למלא אותה… האוכל עוזר לי להרגיש שלם ולהשקיט את הקול הפנימי והכאב". המשך השיח הטיפולי עסק בדרכים נוספות העשויות לעזור לו לווסת את רגשותיו ולהתמלא – הרחבת הרפרטואר של התמודדויותיו ברגעי הקושי, כשהוא בוחר באיזו דרך להשתמש מתוך שליטה ומודעות. זאת גם אם בסופו של דבר, בסיטואציות מסוימות, הוא מחליט לפנות לאוכל.

התמה השנייה: גיוס מוטיבציה מתוך הצורך להמשיך בחיים – משמעות ותקווה

מלחמה, כמצב לחץ מתמשך, מאיימת על רציפויות בחיי האנשים – רציפות קוגניטיבית, רגשית, חברתית, היסטורית ותפקודית (להד, 2006). מהשיחות בוועדות נראה כי הוועדה וההכנה לניתוח בריאטרי מייצרות עבור המועמדים, בתקופת מלחמת "חרבות ברזל" – באופן פרדוקסלי ולא אינטואיטיבי – רציפות חשובה של תהליך, עם חיבור למטרה ולעתיד.

ש', איש מילואים בן 38, אב לשלושה, הגיע לוועדה הישר מהשטח, עם נשקו, לאחר שקיבל אישור יציאה לארבע שעות בלבד לצורך הוועדה. התור הקודם שלו לוועדה לא התממש, מאחר שתנאי השטח לא אפשרו את יציאתו. הוא סיפר על אופן האכילה שלו לאחרונה: "…אני אוכל את מה שמביאים לנו, הרבה שטויות, בעיקר פחמימות, כמעט שאין אוכל חם". ש' תיאר את האוכל כ"חסר טעם וריח לחלוטין", אך עדיין צרך אותו בכמויות גדולות, "כי אין משהו אחר". בניסיון להבין כיצד ייתכן שלאוכל אין כלל טעם וריח, עלה מידע חדש: מתברר שש' הוצב באחד הקיבוצים בדרום שבו התרחשו אירועי הזוועה בשבעה באוקטובר.

"אני מרגיש שאני יכול לטרוף את כל המקרר… לא משנה כמה אוכל יש, אני תמיד מרגיש שחסר לי… מחפש עוד". במסגרת השיחה בוועדה הבין ח' שלרוב לא אכל מתוך רעב, אלא כדי להתמלא ולמלא את החלל הרגשי לאור החדשות והידיעות הקשות

הוא תיאר ריחות קשים מנשוא במהלך כמה ימים בתחילת תקופת המילואים: "ריח של בתים שרופים בקיבוצים, ולא רק… זה ריח שלא שוכחים… אי אפשר להיפטר ממנו". כעבור זמן מה הפסיק להריח ולחוש טעמים: "הכול נהיה תפל וחסר טעם לאור הדברים הנוראים שנחשפתי אליהם". כשנשאל מדוע בתקופה כה מורכבת הוא בוחר לעבור ועדה, ש' הדגיש שכבר התחילו אצלו סיבוכים בריאותיים על רקע ההשמנה, ושהוא עושה זאת למען משפחתו ולמען ילדיו: "התחלתי את התהליך ואני רוצה לסיים אותו… אני רוצה להבטיח לעצמי שאחזור למשפחה שלי, שאוכל להיות לצידם בריא לעוד שנים ארוכות ולשמור עליהם, שלא יקרה להם מה שקרה בקיבוצים… חייב לשמור על המשפחה שלי". הניתוח היה בעיניו מעין "תעודת ביטוח" שיחזור לביתו עם סיום המלחמה וגם ישלוט בחייו ובבריאותו. באמצעות הניתוח הוא נאחז בשגרה, בתוכניות שהיו לו לפני המלחמה, תוך יצירת רצף ותקווה להמשך: "בזכות הניתוח העתידי החיים יחזרו להיות נורמליים ואמשיך לנהל את החיים שלי, כפי שהיו לפני שבעה באוקטובר".

ת', איש מילואים נוסף, שהתנדב לשירות עקב תפקידו המיוחד וכישוריו על אף שמזמן עבר את גיל הגיוס, הגיע לוועדה מעזה וממהר לחזור: "…יש רכב איסוף שממתין לי ולוח זמנים צפוף". ת' מספר: "הייתי חייב להגיע… האישור לניתוח הוא העתיד שלי. אם אדע שיש עוד משימה להשלים, לא אוכל להרשות לעצמי למות". האיש עייף ותשוש ומדבר על תזונה לא בריאה בחודשים האחרונים. הוא יודע ש"זה לא בסדר", אבל לא מצליח לגייס כוחות ומוטיבציה לשינוי. בשיחה מצאנו "נקודת אור" עבורו, שהרגיעה את תחושת האשמה ונקיפות המצפון: "…מתוך המאכלים שמגיעים ליחידה, אני מנסה לבחור את אלה שהדיאטנית שלי הייתה 'מאשרת', את אלה ש'פחות מזיקים' ולא גורמים לעלייה נוספת במשקל, שגם ככה יצאה משליטה". הוא סיפר שהוא משתדל להחזיר לעצמו חלק מהשליטה בתוך המצב של חוסר השליטה, לאכול פחות חטיפים וממתקים, והביע תחושת גאווה צנועה על התנהלותו זו. בסיום הוועדה, ת' משתהה רגע ואומר: "…אם יהיה לי אישור לניתוח ותור עתידי, אדע בוודאות שאחזור משם; זה יחזק אותי ברגעים הקשים".

בפני הוועדה התייצבה גם א', אישה בת יותר מ–60, שבן משפחתה הוגדר תחילה כנעדר ובהמשך כחטוף. א' דיברה ארוכות על הקושי, על הכאב המשפחתי ועל המאמצים המושקעים להחזרתו, אך כשנשאלה לגבי תזמון הניתוח בשלב כה משברי עבור משפחתה, ציינה שהניתוח הוא בגדר סממן של שגרה, קיומו של רצף לתוכניות שהיו לה קודם לכן. כפי שהגדירה זאת, "…אני רוצה להיאחז בשגרה, כלשהי… אין לי משהו אחר". נראה שעבורה, הניתוח הבריאטרי שתכננה עוד טרם המלחמה מסמל את התקווה לחזרתו של החטוף: "והנה הניתוח קורה, הוא (החטוף) היה שמח לראות שאני מגשימה חלום סוף סוף… כשהוא יחזור, אספר לו את הכול בפרטי פרטים… אני בטוחה שהוא יתרגש מאוד".

לוועדה הגיעו גם תושבים מאשקלון וסביבתה. כולם כאחד דיברו על הרצון להגשים את התוכניות שהיו להם עוד לפני המלחמה, להגיע לניתוח המיוחל. המועמדים הדגישו את הציפייה שלהם למועד הוועדה, את ההתרגשות לקראת הניתוח ואפילו את היעדר הפחד בדרך לוועדה, על אף שהיו אזעקות ונשקפה סכנת חיים ממשית. כפי שהגדירה זאת ד', אחת המועמדות: "…אין סיכוי שאתן לאויבים שלנו לקחת לי גם את התקווה הזו לשינוי חיובי בחיים שלי… כבר לקחו לי מספיק, יותר מדי… לא ייקחו ממני את העבודה הכול כך קשה שעשיתי בהכנה לניתוח, אני לא מוותרת… אני בתוך התהליך הזה עד הסוף".

התמה השלישית: הפניוּת לניתוח והציפייה לסלחנות

המועמדים שהגיעו לוועדה כמפונים, כאנשי מילואים או כחיילים הנמצאים בשירות פעיל, הביאו עימם שיח שונה מהרגיל והעלו ציפייה לסלחנות, שסביבה התחבטו חברי הוועדה בעת ההחלטה אם להעניק את האישור לניתוח או להמליץ על מפגשים נוספים עם גורמי טיפול בקהילה, כהשלמה לתהליך ההכנה התזונתי והרגשי.

שאלת הפניות הרגשית של המועמדים לניתוח עלתה מחדש בכל אחת מהוועדות: האם במצבם כמפונים או כמגויסים לשירות צבאי נכון לבצע את השינוי הגדול כל כך שהניתוח מביא עימו? כל מי שהתייצב לוועדה, ללא יוצא מן הכלל, הכריז שזהו רצונו על אף המלחמה. נוכחנו (שוב) לדעת שגם בזמן מלחמה המועמדים לתהליך מגיעים כדי להגשים חלום, שהוא חזק יותר מהפחדים והחששות בצל המלחמה. נראה כי בהחלטה להתייצב לניתוח בריאטרי בעת מלחמה יש מעין קריאת תיגר על האויב וסוג של ניצחון אישי או/ו משפחתי: למרות הכול, השגרה נמשכת והחלומות מתגשמים.

האם יש לנו זכות מוסרית לא לאשר ניתוח לחייל מילואים שעלה לאחרונה במשקל – למרות מאמציו לבחור באכילת חלבונים – כשמלאי האספקה לחטיבתו כולל בעיקר פחמימות המתאימות יותר לתנאי השטח? האם מתפקידנו לקבוע שעליו להשלים עוד כמה מפגשים עם תזונאית (שאין סיכוי שיצליח להשלים בקרוב, בגלל שירות המילואים), כשהוא זה ששומר על חיינו ושירותו מאפשר לנו לקיים שגרה, כולל זו של הוועדה? האם גם בימים אלה חשוב להקפיד באותה רצינות על ההנחיות המדויקות וה"מסורתיות", למשל לגבי אכילה רגשית, אשר מאפשרת למועמדים לניתוח לווסת את רגשותיהם ברגעים הקשים, כשכל שאר הדברים אינם זמינים או פשוט אינם עוד? האם גם בימים אלה, כשהעולם התהפך, עקרון 80% (תזונה בריאה לפי ההנחיות/אכילה רגשית אפקטיבית) לעומת 20% (תזונה שאינה לפי ההנחיות/אכילה רגשית לא אפקטיבית) עדיין תקף, או שנדרש לעדכן את הדרישות בהתאמה למצב? האם במלחמה "כל האמצעים כשרים" להשגת המטרה? האם זה נורמלי לאכול בצורה "לא נורמלית" בתקופה כל כך מורכבת? ניכר שבתקופה זו המטופלים מצפים ליחס סלחני יותר בנוגע לאי–הקפדה על ההנחיות ועל הקילוגרמים הנוספים שהעלו עקב נסיבות הקשורות למלחמה, כאשר מבחינתם – התשובה החיובית של הוועדה ברורה מאליה.

לדוגמה, ב', בת 40, שהגיעה לוועדה מאשקלון, אמרה באופן מפורש: "…אני מצפה שתתחשבו בכך שעליתי במשקל לאחרונה". לדבריה, כחודשיים מתחילת המלחמה שהתה בבית עם משפחתה, והדרך להעסיק את ילדיה הקטנים הייתה לאפות יחד עוגות ועוגיות ולאחר מכן לאכול אותם בממ"ד בזמן האזעקות, ובכך להסיח את דעתם מהחשש לגורלם. ב' טענה: "מה יכולתי לעשות, זו הייתה הישרדות לכל דבר… ובמלחמה כמו במלחמה".

י', איש מילואים שהתייצב לוועדה בריאטרית הישר מהשטח, הציג את העלייה במשקל כאקסיומה, שאין עוררין עליה: "…אכלתי את מה שהביאו, ואם אלה היו בורקסים, אז זה מה שאוכל. זה מה שהמדינה מספקת לי… אני יודע שזה לא מה שאני אמור לאכול וצריך לתעדף חלבון, אך לא הייתה לי שום אפשרות לבחור. שתבינו, זה היה בורקס או לרעוב… לא יכולתי לתת לעצמי להיות עסוק במחשבות על אוכל, כשהמשימה שלי ברורה – להגן על המדינה ועליכם ולהחזיר את החטופים".

נ', מועמד נוסף לניתוח בריאטרי, שנמצא במילואים שלושה חודשים ברצף, הציג את עמדתו באופן מפורש עוד יותר: "…אתם לא תכשילו אותי בגלל שעליתי במשקל. כל התקופה הזו אני עושה למען המדינה, ואני מצפה שהמדינה, ואתם כנציגיה, תתחשבו ותגלו רגישות למצב".

חברי הוועדה עמדו בפני דילמה: סלחנות לעומת "דרישות סף" שהמועמדים חייבים לעמוד בהן לצורך הגעתם מוכנים לניתוח ולמיקסום תוצאותיו; נאמנות לערכים המקצועיים מחד גיסא ורגישות לנסיבות הייחודיות של המועמד/ת מאידך גיסא. היה ברור שאי אפשר להתעלם מהשפעות המלחמה והשלכותיה על תהליך ההכנה לניתוח. כל מקרה נבחן לגופו, כל קול וכל הסבר נלקחו בחשבון, מתוך ידיעה שלהחלטה שתקבל הוועדה יש השפעה ניכרת על חייו של המועמד ועל המוטיבציה להמשך התהליך. לא אחת תהינו "איפה זה פוגש אותנו"; כיצד אנו, חברי הוועדה, היינו נוהגים בנסיבות השונות שהמועמדים הציגו, ואיך היינו אנו מתמודדים עם האתגרים כאשר המציאות עולה על כל דמיון.

לסיכום

המלחמה הנוכחית משפיעה באופן משמעותי על כל תחומי החיים של המועמדים לניתוח בריאטרי, ובפרט על מערכת היחסים שלהם עם האוכל. היא מאתגרת את השינויים שהמועמדים נדרשים להם כחלק מההכנה לניתוח בריאטרי, אך גם מציעה תקווה ואופטימיות. כל אחד מהמועמדים לוועדה הבריאטרית בדוגמאות שהוצגו הביא את המלחמה לחדר. לנוכחותה בוועדה היו טעם, צבע, מרקם, ריח או היעדרם. היא נוכחת בחייהם של המועמדים באופנים שונים, מסבירה את העמידה או האי–עמידה בדרישות ובציפיות ומסמנת משמעות ותקווה לעתיד. מצד אחד, בגללה ובזכות הייחוס החיצוני ניתן להסביר את הקשיים בתהליך, את העלייה הנוספת במשקל, את הליקויים בהקפדה על ההנחיות, את היעדר הנורמליות של המצב. ומצד שני – "התירוץ", ההסבר, הסיבה והנימוק להחלטה לגשת לניתוח למרות הכול משקפים מוטיבציה, אמונה בעתיד, תקווה שיהיה מחר, שנחיה עוד שנים, ואם כך – רצוי שבבריאות טובה.

בעקבות ההצגה הראשונית של התמות החדשות שעלו בוועדות בריאטריות בתקופת המלחמה, יש מקום למחקר אורך שיבחן את תהליכי קבלת ההחלטות בנוגע לניתוחים בריאטריים  ו/או הבחירה בסוג הניתוח בשגרת המלחמה, וכן את המשתנים השונים שהם מרכיב מהותי בקבלת החלטה זו.

כיוון נוסף וחשוב למחקר הוא מעקב לאורך זמן אחר מצבם של המנותחים הבריאטריים שקיבלו החלטה לבצע/לא לבצע את הניתוח דווקא במציאות טראומטית משותפת, נוכח חוסר ודאות מדינית, פוליטית, כלכלית וחברתית שלא הכרנו כמוה עד כה.

רשימת המקורות

להד, מ' (2006). מציאות פנטסטית – הדרכה יצירתית בתרפיה. קריית טבעון: הוצאת נורד.

לביא, ת', נוטמן–שורץ, א', ודקל, ר' (2015). מרחב מוגן: התערבות טיפולית במציאות טראומטית משותפת. חברה ורווחה, לה(2), 284-261.

משרד הבריאות (2024). קווים מנחים לביצוע ניתוחים מטבוליים ובריאטריים במבוגרים – עדכון.

עצני, צ' (2009). לשקול מחדש – המדריך הפסיכולוגי לירידה במשקל ולשמירה על ההישגים. הוצאת רימונים.

Alabi, F., Guilbert, L., Villalobos, G., Mendoza, K., Hinojosa, R., Melgarejo, J. C., Espinosa, O., Sepulveda, E. M., & Zerrweck, C. (2018). Depression before and after bariatric surgery in low-income patients: The utility of the Beck Depression Inventory. Obesity Surgery, 28, 3492-3498.

Aminian, A., Wilson, R., Al-Kurd, A., Tu, C., Milinovich, A., Kroh, M., Rosenthal, R. J., Brethauer, S. A., Schauer, P. R., Kattan, M. W., Brown, J. C., Berger, N. A., Abraham, J., & Nissen, S. E. (2022). Association of bariatric surgery with cancer risk and mortality in adults with obesity. JAMA, 327(24), 2423-2433.

Boulanger, G. (2013). Fearful symmetry: Shared trauma in New Orleans after hurricane Katrina. Psychoanalytic Dialogues, 23(1), 31-44.

Chang, S. H., Stoll, C. R., Song, J., Varela, J. E., Eagon, C. J., & Colditz, G. A. (2014). The effectiveness and risks of bariatric surgery: An updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surgery, 149(3), 275-287.

Eisenberg, D., Noria, S., Grover, B., Goodpaster, K., & Rogers, A. M. (2019). ASMBS position statement on weight bias and stigma. Surgery for Obesity and Related Diseases, 15, 814–821.

ElBarazi, A. (2024). Stress, anxiety, and depression before and twelve months after bariatric surgery: Repeated cross-sectional study. Indian Journal of Psychological Medicine, 46(2), 159-164. doi:10.1177/02537176231219735

Jelaković, B., Baretić, M., Dika, Ž., Jelaković, A., Josipović, J., Kos, J., Majer, M., Mišigoj-Duraković, M., Musil, V., Musić Milanović, S., Pećin, I., Sorić Maroje, Š., & Željković Vrkić, T. (2023). Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: A pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. The Lancet, 16(403 [10431]), 1027-1050.

Kalarchian, M. A., King, W. C., Devlin, M. J., Marcus, M., Garcia, L., Chen, J., Yanovski, S., &  Mitchell, J. (2016). Psychiatric disorders and weight change in a prospective study of bariatric surgery patients: A 3-year follow-up. Psychosomatic Medicine, 78(3), 373-381. 10.1097/PSY.0000000000000277

Kubik, J. F., Gill, R. S., Laffin, M., & Karmali, S. (2013). The impact of bariatric surgery on psychological health. Journal of Obesity, 2013(1), 837989.

Lee, P. C., & Dixon, J. (2017). Bariatric-metabolic surgery: A guide for the primary care physician. Australian Family Physician, 46(7), 465-471.

Majstorovic, M., Chur‐Hansen, A., Andrews, J. M., & Burke, A. (2024). Factors associated with progression or non-progression to bariatric surgery in adults: A systematic review. Obesity Reviews, 25(4), e13698

Monga, V., & BHat, R. M. (2024). Eating behavior and stress due to the psychological impact of COVID-19 among bariatric surgery patients resulting in weight regain: A narrative review. Journal of Clinical & Diagnostic Research, 18(5).

Müller, A., Hase, C., Pommnitz, M., & de Zwaan, M. (2019). Depression and suicide after bariatric surgery. Current Psychiatry Reports, 21, 1-6.

Okunogbe, A., Nugent, R., Spencer, G., Ralston, J., & Wilding, J. (2021). Economic impacts of overweight and obesity: Current and future estimates for eight countries. BMJ Global Health, 6(10), e006351.

Puhl, R. M., Himmelstein, M. S., & Pearl, R. L. (2020). Weight stigma as a psychosocial contributor to obesity. American Psychologist, 75, 274–89.

Rotter, J. B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs: General and Applied, 80(1), 1-28.

Sargsyan, N., Chen, J. Y., Aggarwal, R., Fadel, M. G., Fehervari, M., & Ashrafian, H. (2024). The effects of bariatric surgery on cardiac function: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Obesity, 48(2), 166-176. https://doi.org/10.1038/s41366-023-01412-3.

Syn, N. L., Cummings, D. E., Wang, L. Z., Lin, D. J., Zhao, J. J., Loh, M., Koh, Z. J., Chew, C. A., Loo, Y. E., Choo Tai, B., Kim, G., Bok-Yan So, J., Kaplan, L. M., Dixon, J. B., & Shabbir, A. (2021). Association of metabolic–bariatric surgery with long-term survival in adults with and without diabetes: A one-stage meta-analysis of matched cohort and prospective controlled studies with 174 772 participants. The Lancet, 397(10287), 1830-1841.

Wei, Y., Li, P., & Zhang, S. (2022). From surgery to endoscopy: The evolution of the bariatric discipline. Chinese Medical Journal, 135(20), 2427-2435.

***

אלינה ויימן | עובדת סוציאלית, ביה"ח אסותא ראשון לציון, אסותא מרכזים רפואיים; מטפלת CBT.

ד"ר ג'וליה גוזמן | מנהלת השירות לעבודה סוציאלית, אסותא מרכזים רפואיים; חברת סגל הוראה ומחקר, ביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש בוב שאפל, אוניברסיטת תל אביב. juliago@assuta.co.il