תקציר

רקע: מאמר זה עוסק בהדרכה (supervision) ממוקדת־החלמה בשיקום בריאות הנפש בקהילה במהלך מלחמת "חרבות ברזל", שהיא בגדר מציאות טראומטית משותפת ומתמשכת (shared traumatic reality – STR). בתהליך מקביל, מציאות זו יוצרת אתגרים רגשיים ותפקודיים משמעותיים עבור אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש ועבור מדריכיהם. במצבים אלה נדרשים המדריכים, כמו אנשי המקצוע, לגמישות ולאינטגרציה בין התערבויות שונות, כדי לפגוש בצורה מיטבית את צורכיהם של המודרכים. מטרה: לספק מסגרת תאורטית־מעשית לאינטגרציה של גישות בהדרכה רגישת טראומה בשיקום ב־STR. שיטה: בהתבסס על עקרונות מודל ההטמעה האינטגרטיבית (Bellinger & Carone, 2021), נדגים באמצעות שני תיאורי מקרה את תרומתן של שתי גישות אפשריות להטמעה אינטגרטיבית בהדרכה ממוקדת־החלמה ורגישת־טראומה בשיקום: גישה פסיכודינמית התייחסותית, ומודל אדם־עיסוק־סביבה. ממצאים: שילוב אסטרטגיות הדרכה מגוונות, על פי עקרונות מודל ההטמעה האינטגרטיבית, מספק כלים חיוניים לעבודה רגישת־טראומה ולהעצמת אנשי המקצוע במשבר מתמשך. למשל, שמירה על המשכיות טיפולית, תיקוף, סיוע בוויסות רגשי וקידום שפה מקצועית משותפת. השלכות לפרקטיקה ולמדיניות: המאמר מספק תובנות מעשיות לעבודת הדרכה אינטגרטיבית ב־STR, תוך הדגשת החשיבות של שילוב אסטרטגיות וגישות מותאמות לצורכי המודרך ולנסיבות, לשם הגברת חוסן ומניעת שחיקה.

מבוא

מלחמת "חרבות ברזל", שנפתחה – לאחר תקופה של אי־יציבות פוליטית – בטבח שביצעו מחבלי חמאס ביישובי הדרום ב־7/10/23, הביאה לכך שמציאות טראומטית משותפת (Dekel & Baum, 2010: Shared traumatic reality- STR), קרי מצב שבו מטפלים ואנשי שיקום חווים יחד עם מטופליהם את השלכותיו של אירוע טראומטי קולקטיבי מתמשך, הפכה ממושג קליני־תאורטי לתיאור המציאות האימננטית בחברה הישראלית בשנים האחרונות. התמודדות עם מציאות טראומטית משותפת עשויה להתקיים גם באמצעות תהליכי הדרכה (supervision).

תהליכי ההדרכה (supervision) בשיקום בריאות הנפש בקהילה (להלן שיקום) הם חלק בלתי נפרד ממערך השיקום ועושים שימוש בהיבטים שונים של גישת ההחלמה – שהיא הגישה הדומיננטית במערך השיקום (בלוש־קליינמן, 2013). מעבר לטיפול בסימפטומים, גישת ההחלמה בבריאות הנפש מתמקדת בתהליך ההתמודדות והעצמאות של אנשים עם מחלות נפשיות (Slade & Davidson, 2025), והיא מדגישה כי ההחלמה היא תהליך אישי, שלצד האתגרים הנפשיים אפשר להצליח בו, תוך חיזוק הכוחות הפנימיים והחברתיים של האדם. הדרכתם של צוותי השיקום חיונית לשיפור היכולות ולשימור המקצועי של אנשי מקצוע בטיפול ובשיקום, אשר מתמודדים עם מצבים נפשיים מורכבים. לדוגמה, היא יכולה לסייע בהתוויית דרך לחיבור מחודש של המתמודדים (והצוותים בתהליך מקביל) לקהילה ולסביבת השייכות הטבעית.

במציאות טראומטית משותפת, הצוותים המקצועיים פועלים במסלולים מקבילים – הן מול מקבלי השירות והן בחייהם שלהם – ונדרשים למיומנויות, לשיתוף פעולה בין־תחומי ולהתמודדות עם עומסים רגשיים כדי לקדם תפקוד יום־יומי מיטבי ברמה האישית והקהילתית (לב ואחרים, 2024). כמו אנשי השיקום, גם המדריכים עומדים בפני אתגר מורכב ביותר בעת הזו, והם נדרשים לערוך שינויים תכופים בדרכי ההתערבות שהם מפעילים ולהתמודד עם חוסר ודאות. שינויים אלו מוסיפים ללחץ ולמורכבות אשר שוררים ברמות השונות של מערך השיקום.

במאמר זה, באמצעות סקירה קצרה ודיון בשני תיאורי מקרה שבהם נדרשו המדריכים להגיב לצרכים שונים שעלו בקרב המודרכים במצב הדחק המתמשך, נשאף לספק מסגרת תאורטית־מעשית לאינטגרציה של גישות בהדרכה ב־STR, ולהדגים את תרומתן של גישות אלו להגברת חוסן ולמניעת שחיקה בקרב המודרכים.

מקבלי השירות במערך השיקום – היכרות קצרה

שירותי השיקום בבריאות הנפש בישראל פרוסים ברחבי הארץ וניתנים לאנשים עם מגבלה נפשית – בעלי 40% נכות נפשית ומעלה (להלן: מתמודדים) ממגוון אוכלוסיות: צעירים, זקנים, תחלואה כפולה. השירותים מציעים מענים מגוונים ובהם דיור, תעסוקה, חברה, פנאי, השכלה ועוד.

לאחרונה נוספה קבוצת אוכלוסייה חדשה, של השורדים מטבח ה־7 באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל, שהם מתמודדים או שבעקבות חוויותיהם נזקקו לתמיכות שיקומיות. חלקם צרכו בעבר שירותי סל שיקום ואחרים החלו לצרוך אותם בעקבות הטראומה והשלכותיה. ראוי לציין כי מספר מקבלי השירות בסל שיקום עולה בהתמדה מאז יישום חוק שיקום לנכי נפש בקהילה (התש"ס – 2000), והוא עומד כיום על למעלה מ־37,000 אנשים.

מערך השיקום כולל אלפי אנשי צוות מקצועיים ממגוון פרופסיות: עבודה סוציאלית, ריפוי בעיסוק, טיפול בהבעה ויצירה ועוד. הדרכה מקצועית לנותני השירות, הנדרשת כדי לשמור על סטנדרט מקצועי גבוה, היא מגורמי התמך החשובים במערך.

הדרכה ממוקדת–החלמה בשיקום בריאות הנפש

עבודת ההדרכה במסגרות שיקומיות היא אינדיווידואלית או קבוצתית ומתקיימת בתוך קונטקסט רחב של קשרי גומלין בין מערכות פנימיות וחוץ־ארגוניות: הלקוחות, הצוות, ארגוני שירות אחרים והקהילה הסובבת. מסגרת ההדרכה היא צומת מפגש לצרכים שונים, מגוונים ולעיתים אף מנוגדים, בתוך מערכת מורכבת ורב־ממדית זו של תהליכים וצרכים (Bradley & Ladany, 2001).

שירותי השיקום בישראל הם מוכווני־החלמה, מתמקדים באדם ולא במגבלה הנפשית שהוא מתמודד עימה ופועלים לאור ערכים כגון קבלת החלטות משותפת, שילוב בקהילה ויצירה משותפת (בלוש־קליימן ואח', 2018). בהתאם, הדרכה בשיקום היא הדרכה ייחודית, ששואבת רבים מהיבטיה וערכיה מגישת ההחלמה, כגון: שיתוף, למידה באמצעות דוגמה (modeling) ולמידת עמיתים. ימין ומתן (2013) מציגות שלושה עקרונות מרכזיים בהדרכה ממוקדת־החלמה בשיקום: (א) הכרה בשונות המודרך; (ב) המדריך כדמות מציאותית ואנושית המשתתפת באופן פעיל בהדרכה; (ג) המדריך בעמדה של "לא יודע" – כאשר הידע והניסיון שלו נבחנים במשותף עם המודרך.

הדרכה מקצועית היא גם אחד המרכיבים המסייעים בהתמודדות עם ההשלכות השליליות של מתן עזרה במקצועות הטיפוליים והשיקומיים, כגון טראומטיזציה משנית ועקיפה (לב ואח', 2024). בתקופות STR, נדרש כי מעבר לעקרונות מגישת ההחלמה ישולבו בהדרכה בשיקום גם אלמנטים רגישי־טראומה, כדי להרחיב את "ארגז הכלים" של המודרך ולשפר את המודעות והידע שהוא מחזיק בהם באשר לדינמיקה ולהתנהגויות אפשריות במצבי טראומה מתמשכים (Ezra & Mazor, 2021; Fallot & Harris, 2009).

הדרכה רגישת–טראומה ב–STR לקידום חוסן ומניעת שחיקה

להדרכה יש תפקיד מרכזי בבניית חוסן, בהקניית כלים להתמודדות, בזיהוי מצבים מורכבים, בזיהוי עוגנים ובמניעת שחיקה (לב ואח׳, 2024). היא מציעה למודרך מרחב לעיבוד ההיבטים הטראומטיים שבעבודתו, ובכך מצמצמת את הסיכון להתפתחות טראומטיזציה משנית (יצחקי ואח', 2017). במרחב זה ניתנים למודרך כלים להרחבת היכולת להתבוננות רפלקטיבית, להמשגה ולניתוח תופעות ותהליכים (זאבי־סלע, 2017).

הדרכה רגישת־טראומה יעילה בהפחתת הפְּגִיעוּת להשלכות השליליות של חשיפה לטראומה בקרב מטפלים, כגון שחיקה, תשישות החמלה, אטימות, ניתוק ומאפייני טראומטיזציה משנית או עקיפה (Jordan, 2018). על אף שישנם כמה היבטים משותפים בין גישות רגישות־טראומה לבין גישת ההחלמה: האדם במרכז, רגישות לצרכיו הייחודים של האדם, דגש על ביטחון והעצמה, הכרה בחשיבות ניסיון חייו של האדם וחשיבות שיתופו בקבלת ההחלטות (Bateman et al., 2013), בשיקום בריאות הנפש כמעט שלא נכתב דבר בנושא זה. מן המעט שידוע, הדרכה רגישת־טראומה בשיקום מאפשרת הן תמיכה בצורכי המודרך אל מול מצבים מורכבים שהוא פוגש בשטח והן טיוב המענה השיקומי למקבלי השירות (Ezra & Mazor, 2021). גישת הדרכה רגישת־טראומה אכן דומה בערכיה לגישת ההחלמה בבריאות הנפש, אך קיימים הבדלים בין שתיהן. מפאת קוצר היריעה, נתייחס לאחד ההבדלים המרכזיים, הנובע מכך שההחלמה היא תהליך כוללני של חזרה לאיזון ולאיכות חיים וחיים לצד התסמינים (שהאדם מתמודד עימם ולומד לנהל), בעוד גישה רגישת־טראומה מתבססת על שישה אלמנטים מרכזיים (ביטחון ובטיחות, שקיפות, בחירה, העצמה, שותפות וכשירות תרבותית מגדרית), שמטרתם לייצר מרחב נפשי ופיזי בטוח הן לצוות המקצועי והן למקבלי השירות, כדי לקדם תהליכי התפתחות והחלמה.

לטענתנו, אחת הדרכים המרכזיות לעבודה הדרכתית רגישת־טראומה בשיקום בזמני STR היא הרחבת סל הכלים של המדריך באמצעות שילוב עקרונות ואסטרטגיות מגישות הדרכתיות מגוונות (כגון אלו שיוצגו בהמשך בתיאורי המקרה), באופן המותאם לצורכי המודרך ולדרישות המציאות. יצוין כי הגישות שנבחרו בתיאורי המקרה הנוכחיים הן פועל יוצא של ההתמחות הספציפית של המדריכים המתוארים, וכי באמצעות גישת ההטמעה האינטגרטיבית שתוצג מטה אפשר לשלב כלים מעולמות הדרכה נוספים כגון הדרכה פסיכודינמית, הדרכת עמיתים וכדומה, לפי התמחות המדריך וצורכי המודרך. בחלק הבא נדון באופן שניתן לשלב גישות בהדרכה הממוקדת בגישת ההחלמה.

מודל ההטמעה האינטגרטיבית: שילוב גישות בהדרכה ממוקדת–החלמה ב–STR

הטמעה אינטגרטיבית היא אחת מארבע הגישות המרכזיות לאינטגרציה בטיפול. היא מציעה להתבסס על גישה טיפולית ספציפית, ובנוסף עליה להטמיע בטיפול, לפי הצורך, התערבויות מגישות אחרות. המונח "הטמעה" נבחר מאחר שהוא מסמל שילוב של מושגים חדשים או זרים בגישות דומיננטיות קיימות (Castonguay et al., 2003). זוהי גישה ריאלית, העשויה לייצר גמישות אופטימלית אשר מפצה על מגבלותיה של גישת הבסיס הנבחרת במקרים ספציפיים. ההטמעה מאורגנת סביב זיהוי קווי דמיון טיפוליים, עקרונות המסייעים לשינוי וחוצים אוריינטציות שונות, ושימוש בעקרונות אלה כדי לקבוע מתי וכיצד להטמיע טכניקות שונות במסגרת הטיפול (Messer, 2001). כלומר, כדי לסייע למטופל ספציפי, הנתון במצב ספציפי, מציעה גישת ההטמעה האינטגרטיבית בחירה בשיטת טיפול בסיסית אחת, שאליה יתווספו אלמנטים מאוריינטציות טיפוליות אחרות לפי הצורך (מומחיות המדריך, צורכי המודרך, דרישות המציאות). כך, להדרכה בשיקום הממוקדת בגישת ההחלמה כגישת בסיס ניתן להוסיף אלמנטים מגישות טיפוליות והדרכתיות נוספות, כגון הגישה ההתייחסותית, הגישה הדינמית, גישות מעולמות הריפוי בעיסוק המנתחים את האדם בסביבתו, ועוד. כל אלה לאור מצב החירום המתמשך והצורך להתאים את ההתערבות למצב הדחק, למאפייני המודרך ולצרכיו.

בחלק הבא נציג שתי גישות אפשריות ונפוצות להטמעה עם גישת ההחלמה בהדרכה רגישת־טראומה בשיקום ב־STR. הן נבחרו לאור התמחותם של המדריכים המתוארים ונפוצות בעולמות שיקום בבריאות הנפש.

גישות אפשריות להטמעה בהדרכה בשיקום ב–STR

הגישה ההדרכתית הראשונה ממוקדת בגישה פסיכודינמית התייחסותית, המדגישה את חשיבות היחסים והקשר האנושי. היא מדגישה רכיבים התייחסותיים כגון התבוננות בקשר תוך רפלקציה משותפת, שימוש במיומנויות כגון חשיפה אישית מצד המדריך והדדיות בקשר, כדי לקדם תהליכי שינוי והתמודדות. גישה זו עושה שימוש במרחב הביניים של הקשר, בהעברות, העברות נגדיות והזדהות השלכתית, כאמצעים אינדיקטיביים המספקים עוד מידע על חוויית המודרך (ימין ואח', 2017). במחקר שבחן את תרומתה של הדרכה לעו"סים המטפלים בניצולי טראומה, נמצא כי ככל שהקשר ההדרכתי הושתת על רכיבים התייחסותיים – כך פחתו תסמיני הטראומטיזציה העקיפה (Peled-Avram, 2017).

הגישה ההדרכתית השנייה ממוקדת במודל אדם־עיסוק־סביבה (Rigby & Kirsh, 2024) ומתרכזת ביחסים בין הפרט, הפעילויות שהוא מעורב בהן והסביבה שהוא פועל בה, במטרה לשפר את ההתאמה בין האדם לתפקוד ולסביבה – לקראת השתתפות מיטבית בתפקודי היום־יום. גישה זו נפוצה בעבודה שיקומית עם מתמודדים, וכתהליך מקביל גם במסגרת הדרכתית, ונועדה להרחיב את הפרספקטיבה של המודרך אל מעבר ל"כאן ועכשיו" שבחדר הטיפול/הדרכה, לעודד את העברת התובנות ויישומן, לאפשר למידה מסיטואציה אחת לשנייה, ולאפשר מענה מותאם לאדם בקהילתו.

בתיאורי המקרה שנציג הוטמעו בהדרכות עקרונות הגישה ההתייחסותית ועבודה לפי מודל אדם־עיסוק־סביבה, במטרה לספק מענה מדויק ככל האפשר לצרכים הייחודיים של המודרכות ב־STR. כך, תפיסת "החליפה המותאמת אישית" למקבל השירות תבוא לידי ביטוי גם בתהליך מקביל בהדרכות שלפנינו, תוך שמירה מפני שחיקה וייעול תהליכי העבודה בשטח. התייחסות זו עולה בקנה אחד גם עם גישת ההטמעה האינטגרטיבית (Bellinger & Carone, 2021).

תיאורי מקרה

מקרה א' – הדרכה רגישת–טראומה ממוקדת עבודה התייחסותית

מורן, עובדת סוציאלית בת 37, היא מנהלת אזור בשיקום בריאות הנפש. ב־7/10/23 נקרא בעלה למילואים ללא הגבלת זמן, כשהיא ממשיכה לעבוד ולטפל בילדיהם הקטנים. מורן מתגוררת באזור שמלחמת חרבות ברזל הורגשה בו באופן ישיר ואינטנסיבי, אך לא קרוב לגבול. חלק ממרכזי השיקום ומדריכי השיקום שהיא מנהלת פונו אל מרכז הארץ או ליישובים קרובים לגבול שלא פונו במהלך המלחמה. אחד המאפיינים הבולטים של מורן הוא עצמאותה, נטייתה לריכוזיות והימנעותה מבקשת עזרה. בימי שגרה, היכולות הללו מסייעות לה רבות; בחירום, כפי שנראה בהמשך, יכולות אלו אינן אדפטיביות.

קשר ההדרכה המתואר נמשך כשלוש שנים ומאופיין בעיסוק רב ביכולתה של מורן להיעזר, להביא את עצמה בקשר ההדרכתי וכדומה. במצבים שבהם הקשר ההדרכתי הצליח לייצר שיח כן על הקושי להיעזר, מורן הצליחה לקבל אחריות על המקומות הללו, להבין את מקורם ולהשתמש בברית ההדרכתית לצורך הסתייעות. עם פרוץ המלחמה, המדריך גויס למילואים, ורק כחודשיים לאחר מכן, תוך כדי שירות מילואים פעיל ובאמצעות הזום, חזר לקיים פגישות הדרכה.

כארבעה חודשים מפרוץ המלחמה נפגשו המדריך ומורן לראשונה להדרכה פרונטלית. מורן תוארה "כמו צל של עצמה". היא סיפרה על מיחושים גופניים ועל תחושת בלבול והצפה. המפגש סומן על ידי המדריך כנקודת שיא, שבה התבססה הבנתו כי המצב כפי שהוא בחייה של מורן אינו יכול להימשך. הוא חשף בפני מורן את דאגתו, ושיקף ממקום אמפתי את התרשמותו ממצבה. תחילה ניסתה מורן לטשטש את המצוקה והעומסים והחזירה את השיח לדילמות הקשורות בהדרכות עם הרכזות שלה. בשלב זה, המדריך השתמש בחשיפה אישית של קשייו בתקופה הנוכחית, אל מול הצורך לנהל "זירות" מרובות בו־זמנית. בהישען על היכרותם המבוססת, הוא התעקש שיבחנו יחד את הקשר ביניהם וכיצד מורן משתמשת בו במצבי דחק. הוא שיתף שבחוויה שלו, כשהופיעו בעבר מהמורות בדרך המשותפת, מה שסייע לעזור למורן היו הדאגה הכנה והפתיחות. רק כשהמדריך התעקש שיתמקדו בהתרשמותו ממצבה של מורן, היא הצליחה לשים את עצמה במרכז ההדרכה ושיתפה בקושי. בעידוד המדריך, עוד באותו יום קיימה מורן שיחה עם המנהלת שלה, שבה הוחלט על הקלות משמעותיות בתחומי אחריותה. לאחר מכן, במרחב ההדרכתי, ניכרה הכרת התודה שלה על כך שיש בעל סמכות שרואה אותה במצבה ההישרדותי האקוטי ויכול לסייע לה.

במפגשי ההדרכה הבאים חל שינוי ברור, ומורן הביאה יותר את ההתמודדויות שלה. לדוגמה, באחת ההדרכות סיפרה על העומס בבית וגם שיתפה כי הגיעה להדרכה יחד עם אחת הרכזות, שמתגוררת במרחק כמה עשרות מטרים מקו האזור שהוגדר כאזור מפונה. מאחר שאפליקציית waze לא עבדה שם באותה עת, הגיעה הישר אל קו הגבול. מורן צחקה ותיארה את החוויה כסוריאליסטית. המדריך ניסה לחבר את האפקט לסיטואציה, ותהה באמפתיה על תחושות של פחד ואימה. מורן הצליחה להתחבר לנימה האמפתית, ודיברה על האימה שבמחשבה מה יקרה לילדיה אם היא תיפגע בזמן שבעלה במילואים.

במצבים אלה נדרשים המדריכים, כמו אנשי המקצוע, לגמישות ולאינטגרציה בין התערבויות שונות, כדי לפגוש בצורה מיטבית את צורכיהם של המודרכים

בעקבות השינוי שחל בהדרכות, והעובדה שמורן הצליחה להיענות להזמנת המדריך להביא את עצמה להדרכה, מורן סיפרה על שיפור במודעותה העצמית באשר להשלכות הדחק הטראומטי שהיא מתמודדת עימו. היא חשה שהכלים שהיא מקבלת בהדרכה מסייעים הן לה והן למודרכות שלה לתפקד במציאות הכאוטית ולהמשיך לתת שירות טוב. היא מתארת שיפור גם בתפקודה בבית, וניכר שהיא מצליחה להתבונן בתפקודה ממקום של חמלה עצמית – גם כאשר היא איננה עומדת בסטנדרטים שהיא מציבה לעצמה בשגרת החירום.

מקרה ב' – הדרכה רגישת טראומה ממוקדת אדם–עיסוק–סביבה

אורנה, עובדת סוציאלית בת 35, נשואה ואם לשלושה, היא מנהלת מקצועית במערך שיקום בריאות הנפש. בשיא הלחימה בדרום, הדרכתה התקיימה בזום והתמקדה בתמיכת המנהלת בצוות המקצועי. בהדרכות האחרונות הייתה התייחסות לנושא האובדנות, שהצוות מתמודד איתו בעת הזו.

במהלך ההדרכה נשמעת אזעקה באזור מגוריה של אורנה וניכר שנכנסה למתח. בנקודה זו שאלנו: מהם העוגנים שלנו? מה יכול לעזור לה כרגע? התמקדנו בעשייה ובחשיבה (אלמנטים קוגניטיביים־התנהגותיים), לצד בדיקת תהליכים שעזרו בעבר. מתוך שאלות אלו, אורנה ציינה לעצמה בקול רם כי "הקטנה שלי אצל סבא וסבתא לא באזור הסיכון, הילד בגן, יש ממ"ד, הם מתורגלים, הבת בבית הספר, הכיתה ממוגנת". ניתנו מקום רגשי והמשגה קוגניטיבית למתרחש כעת אצל אורנה, והתייחסות לאופן שהתארגנה סביב הניהול הרגשי של החרדה והדאגה למשפחה הקרובה.

השיח הוביל בהמשך לשיתוף לגבי האופן שאורנה פעלה ופועלת בשגרת החירום המתמשכת. בתוך ההדרכה ניתן מקום לשיתוף של ההתמודדות במצבי הקיצון: התנסויות קרובות למוות שעימן היא מתמודדת לאורך תקופה ארוכה, כמו היכולת להוציא את הילדים במהירות מהרכב למרחב מוגן, והאופן שהיא מתווכת לילדים בצורה שלווה את המתרחש. מתוך השיתוף, דייקנו את האסטרטגיות הקוגניטיביות התומכות בפעולות וברגשות המובילים. דיברנו על חשיבות שמירת השגרה – עבורה, עבור המשפחה ועבור הצוות. שגרות היום־יום מספקות מבנה ותחושת שייכות וחשובות לתפקוד במציאות טראומטית. אורנה נעשתה מודעת לתגובתה המאורגנת במצבי קיצון והודגשו המשאבים והכוחות שלה, כגון יכולת ההובלה בדחק, תוך קבלת אחריות וקידום בחירה (=הפניית תשומת הלב ושליטה בתהליכים).

להדרכה יש תפקיד מרכזי בבניית חוסן, בהקניית כלים להתמודדות, בזיהוי מצבים מורכבים ועוגנים ובמניעת שחיקה

בתוך ההדרכה התרחשה רפלקציה לעיבוד שנעשה בזמן אמת: תיקוף, המשגה, שיום והדגשת הכוחות, כמו היכולת של אורנה, כאם, ליצור דפוס הרגעה עצמית שבו היא סוקרת בצורה קוגניטיבית ושיטתית איפה נמצא כל ילד וסומכת על הגורמים החינוכיים שנמצאים עימם, לצד המתנה סבלנית לעדכון. ההתבוננות המשותפת חידדה את הבנתה לגבי כוחותיה, אסטרטגיות עיגון יעילות והתנהלותה האדפטיבית במצבי קיצון. השיקוף והחיזוק שניתנו במרחב ההדרכה השפיעו הן על חייה האישיים והן על התפקוד במרחב המקצועי, ובפרט על איכות הוויסות הרגשי ויעילות התכנון והארגון שלה.

לקראת סיום ההדרכה, עלתה ההתמודדות של הצוות של אורנה עם מצבי קיצון, ובפרט הצורך במתן כלים להתמודדות עם אובדן. ניתן מקום למורכבות השפעתם של טראומה ומשבר על חיי האדם מנקודת מבט עיסוקית, ודובר על האופן שאורנה מובילה שיח והתערבות ממוקדים כדי להקל על מצוקה, לשפר תפקוד, לקדם רווחה ולהקל על הסתגלות למצבים משתנים של הצוות – בעזרת הבנה של מצב הצוות וזיהוי המקומות בתהליכים שחוו, המקדמים חוסן והתמודדות באירועי קיצון. כל זאת תוך ניתוח של סביבות מועילות, דגש על תפקודי היום־יום והמשך השתתפות בעיסוק המרכזי. כך, בדומה לתהליך שנעשה עם אורנה כמה דקות לפני כן, בעת האזעקה, ניתן מקום גם לדילמות של הצוות באמצעות תיקוף, המשגה והדגשת הכוחות ברמה הקוגניטיבית־תפקודית, לצד כלים קונקרטיים ורגשיים להתמודדות.

דיון

טבח ה־7 באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל, לצד המצב הלאומי שקדם ל"שבר טקטוני" זה, יצרו אתגרים משמעותיים לתהליכי ההדרכה. שאלות אתיות, מהותיות וטכניות עלו ללא הרף ודרשו גמישות ויצירתיות. המאמר הנוכחי שואף להציע מסגרת מושגית להדרכה (supervision) הנשענת על מודל ההטמעה האינטגרטיבית, במטרה לתת מענה הדרכתי מדויק ורגיש־טראומה במצבי STR. שני תיאורי המקרה שלעיל מדגימים כיצד הישענות על מודל הדרכתי מרכזי של גישת ההחלמה בשיקום בריאות הנפש, לצד הטמעה אינטגרטיבית של רכיבים מגישות הדרכתיות וטיפוליות נוספות (במקרים הנוכחיים – הגישה ההתייחסותית וגישת אדם־עיסוק־סביבה), תורמת לחוסן, למניעת שחיקה ולקידום המענה ההדרכתי רגיש־הטראומה במצב החירום והמצוקה הייחודי בישראל.

תיאורי המקרה שהובאו במאמר זה משקפים את הפרקטיקה של מודל ההטמעה האינטגרטיבית בהדרכה וגם מהווים נקודת הזנק לרפלקציה על התהליכים המקבילים שהמודרך חווה בשטח עם מקבלי שירות וצוותים. המודל מאפשר גמישות ורגישות לצורכי המודרכים, לצד התייחסות לגישה הדרכתית מרכזית שאיתה עובדים בהדרכה לשם מטרת העל: מתן מענה ראוי למקבלי השירות גם במצבי STR.

כך, במאמר זה הוצגו שני תהליכי הדרכה, שהגישה ההדרכתית המרכזית בהם היא גישת ההחלמה בבריאות הנפש (בלוש קליינמן, 2013). גישה זו חופפת לעיתים קרובות לגישות רגישות־טראומה אשר שמות את האדם במרכז, עם כבוד ומרחב לניסיון חייו, להצלחותיו, קשייו, צרכיו הייחודים ומציאות חייו, לצד בניית קשר המבוסס על אמון, ביטחון ובטיחות, שקיפות, בחירה והעצמה (Ezra & Mazor, 2021). גם גישת ההחלמה וגם ההדרכה רגישת־הטראומה מאפשרות גמישות ויצירתיות בבחירת ההתערבות הרלוונטית לצורכי המודרך, למטרות השירות ולמומחיות המדריך.

במצבי חירום מתמשכים ומשותפים (STR), אשר מתקיימים עד היום בישראל, הצורך ביצירתיות ובגמישות הדרכתית הוא מהותי, ועל כן מודל ההטמעה האינטגרטיבית עשוי להיות פתרון טוב לאתגרי ההדרכה בעיתות כאלה. על המדריך להחזיק במרחב ההדרכה את צורכיהם הייחודיים של המודרכים ומציאות חייהם הטראומטית, שלעתים קרובות משותפת לשלו (כמתואר בשתי הווינייטות לעיל), בצורה יעילה ומדויקת. היעילות והדיוק ההדרכתי באים לידי ביטוי באמצעות יצירתיות ומומחיות, שייתנו מענה לצורכי המודרך ומציאות חייו ועבודתו ובו בזמן ייצרו הדרכה רלוונטית לתחום העיסוק המרכזי של השירות ויקדמו תהליך למידה מקביל אצל המודרך – למען מקבלי השירות/הצוותים בשטח. בשני תיאורי המקרה לעיל, המדריכים נשענו על מודל ההדרכה ממוקד־החלמה בשיקום והוסיפו לו אלמנטים מרכזיים משיטות טיפול והדרכה שיש להם מומחיות בהן ועונות על צורכי המודרכות (הגישה ההתייחסותית וגישת אדם־עיסוק־סביבה).

כך, בתיאור המקרה הראשון, לצד היבטים ממוקדי־החלמה בהדרכה, המדריך בחר להטמיע ולייצר אינטגרציה עם רכיבים התייחסותיים פסיכו־דינמיים. במרחב הדרכה זה היה אפשר לראות תהליכים מקדמי חוסן ותפקוד העוברים דרך הקשר הבין־אישי. בתיאור המקרה השני, לצד היבטים ממוקדי־החלמה בהדרכה, בחרה המדריכה להטמיע ולייצר אינטגרציה עם רכיבים ניהוליים תפקודיים הנוגעים לרמות השונות במרחבי אדם־עיסוק־סביבה (Baum & Christiansen, 2005). בהדרכה זו, המוקד היה תהליכים קוגניטיביים־תפקודיים שסייעו למודרכת להביא לידי ביטוי את יכולותיה כמנהלת בחירום.

שני תיאורי המקרה מדגימים את האופן שמודל ההטמעה האינטגרטיבית בא לידי ביטוי בהחזקת מרחב הדרכתי התואם את שדה הפעולה השיקומי־החלמתי, ובו בזמן את הצורך הייחודי של כל מודרכת במצב הדחק. אצל מורן, ניכרו קושי להיעזר ומצב רגשי ותפקודי מורכב, אשר דרש התערבות התייחסותית הנוגעת לקשר ואשר אפשרה ליצור שינוי במצבה. אצל אורנה, הצרכים נגעו לארגון מחדש של התפקודים הניהוליים החזקים שלה, וכך מודל אדם־עיסוק־סביבה התאים לצרכיה. בשני המקרים, גישת ההטמעה האינטגרטיבית אפשרה התבוננות של המודרכות בתהליכים המתרחשים אצלן בהדרכה אל מול תהליכים מקבילים המתרחשים אצלן בשטח – עם מקבלי השירות והצוותים שלהן.

לצד הגמישות של שתי הגישות ההדרכתיות שנוספו על גבי מודל ההדרכה הבסיסי (מודל שיקום והחלמה) והשונות שביניהן, התקיימו גם שלושה מרכיבי בסיס שמצאנו כי הם הכרחיים לקידום התפקוד המקצועי של המודרך, הן בשגרה והן במצבי STR: (א) עקרונות עבודה רגישת־טראומה המקדמת תחושה של בחירה, שליטה, אמון ותיקוף של החוויה ב"כאן ועכשיו", שבעזרתם מתאפשר זיהוי אסטרטגיות התמודדות של המודרך והעברתן לסיטואציות נוספות בתפקודו המקצועי (Fallot & Harris, 2009); (ב) סיוע למודרך בהבניית רצף נרטיבי של ההתרחשות החיצונית והפנימית, ששזורות בו מטרות השירות שהמודרך עובד בו; (ג) היכולת לנוע באופן גמיש בין הנתיבים שהוצגו לעיל, תוך קידום יכולת שיום והמשגה לכדי אינטגרציה אישית ומקצועית.

האופן שמודל ההטמעה האינטגרטיבית בא לידי ביטוי בשני תיאורי המקרה מיוצג על ידי הבחירות של שני המדריכים להתייחסות למצב החירום שהוצג להם ב"כאן ועכשיו" בהדרכה. ניתן לראות כיצד כל בחירה נבנתה על בסיס קשר הדרכתי מכוון־החלמה. כך, במרחב האינטרסובייקטיבי, בחר המדריך במקרה הראשון להשתמש בחשיפה עצמית (זאבי־סלע, 2017) וביטא דאגה למצב המודרכת, ואלה השפיעו לחיוב על תפיסת המסוגלות שלה ועל הברית ההדרכתית (ימין ואח', 2017). גישה זו, שהתאפשרה דווקא במפגש הפרונטלי, סייעה למודרכת באמצעות יצירת מרחב תומך, שהעניק לה אפשרות לחלץ את עצמה מעוצמת הכאב והבלבול ולייצר תנועה נפשית (Matson et al., 2023). במקרה השני, תהליך ההתמודדות של אורנה עם הטראומה המתמשכת תועד באמצעות יישומו של מודל אדם־עיסוק־סביבה (Baum & Christiansen, 2005). המודל הוכיח את עצמו בשיפור התפקוד ויכולת ההתמודדות באמצעות הקשבה מעמיקה והבנת יחסי הגומלין בין מרכיבי החיים השונים שאורנה התמודדה עימם (גינדי ואח', 2015; Januszewski & Mahaffey, 2024).

דוגמה נוספת לאופן שמודל ההטמעה האינטגרטיבית בא לידי ביטוי אפשר למצוא בקשר התומך שנוצר בין המדריך למודרכת בתיאור המקרה הראשון. באמצעות בניית נרטיב רציף, המחבר בין אירועים ומקטעים בתוך המציאות הטראומטית, הקשר שימש ככלי מרכזי בהפחתת עומסים רגשיים ושחיקה (סימינגטון וסימינגטון, 2011; O’Connor et al., 2018). בתיאור המקרה השני, השיח על החלקים הקוגניטיביים והרגשיים אפשר למודרכת לחוש שליטה ומודעות בזמן אמת, לפתח יכולות רפלקטיביות בעצמה ולזהות מרכיבים המסייעים בשיקום (Lynch et al., 2022). לבסוף, באמצעות מודל ההטמעה האינטגרטיבית התאפשר שימור של הרציפות התפקודית בשני מרחבי ההדרכה לעיל, וזאת באמצעות יצירת שפה משותפת. כל אחת מההדרכות מבוססת מראש על שפה מקצועית משותפת של שיקום והחלמה, ובו בזמן – כל מדריך הוסיף מרחב שפתי נוסף, שהעשיר את ההדרכה ותרם כלים רלוונטיים וייחודיים לפרשנות ולקידום תפקוד ב"כאן ועכשיו" – שפת הקשר האינטרסובייקטיבית ושפת הסביבות התפקודיות. שפות אלו, שנוספו בהדרכה הן על בסיס מומחיות המדריכים והן בעקבות צורכי המודרכות והמציאות, קידמו משמעות ואינטגרציה ובכך תרמו ליצירת תקשורת יעילה, חוסן ושיתוף פעולה, תוך התייחסות להשפעת מצב ה־STR על התפקוד האישי והמקצועי (אמיר, 2013; גינדי ואח', 2015).

סיכום ותרומה לשדה

המאמר הנוכחי מציע את מודל ההטמעה האינטגרטיבית ככלי הדרכתי לקידום התמודדות אפקטיבית במצבי STR בקרב אנשי מקצוע. ערכי מודל ההטמעה האינטגרטיבית נמצאים בהלימה לערכי ההדרכה רגישת־הטראומה בעולם השיקום וההחלמה בבריאות הנפש, ובכך הם מקדמים מרחבי הדרכה גמישים ויצירתיים המסייעים להגברת החוסן המקצועי והאישי, ליצירת רציפות תפקודית ולמניעת שחיקה בקרב צוותים.

שני תיאורי המקרה שהובאו לעיל סיפקו הצצה לבחירות הדרכתיות המותאמות לצורכי המודרכים במצבי קיצון וטראומה משותפת ומתמשכת, ולאופן שבחירות אלו שיפרו את יכולת המדריך לסייע, להפחית עומסים ולבסס קשר בטוח ותומך. זאת ועוד: המרחבים ההדרכתיים שהוצגו תמכו ברפלקציה ולמידה מן התהליכים המקבילים המתקיימים בין חדר ההדרכה לבין המתרחש בשטח (עם מקבלי שירות ועם צוותים), ובכך קידמו התמקצעות ומשמעות גם במצבי קצה.

תיאורי המקרה מחדדים את הצורך בבניית קשר בטוח ובהתאמת ההתערבויות ההדרכתיות למאפייני המודרך ולמציאות השטח, וזאת מבלי לזנוח את מטרת העל של הקשר ההדרכתי: מענה מותאם ומקצועי לצוותי השטח ולמקבלי השירות. כך, הדרכה גמישה ובעלת מומחיות היא קריטית במצבי STR ובאה לידי ביטוי ביכולת לייצר שפה משותפת, אוטונומיה ותובנות המקדמות חוסן אישי ומקצועי בקרב צוותים העובדים במצבי חירום.

לבסוף, הן ברמת המדיניות והן במערכות בריאות, טיפול ושיקום גדולות, ייטב כי המערך ההדרכתי (supervision) יכלול מיפוי עדכני של אנשי המקצוע הפועלים בשטח ושל המענים ההדרכתיים האפשריים שיזדקקו להם במצבי חירום אל מול דרישות מגוונות (בסקאלה הנעה בין מקרי חירום בדרגה נמוכה ועד מקרי חירום קיצוניים). תוכנית הדרכה חירומית תאפשר לצוותי ההדרכה, בארגון ומחוצה לו, לאתר במהירות את אנשי המקצוע העובדים בתנאי קיצון ולהציע להם מענים מגוונים ברמה ההדרכתית – לפי מומחיות צוותי ההדרכה וצורכיהם הייחודיים של המודרכים (ובתהליך מקביל, לטייב את המענה עבור מקבלי השירות).

מגבלות

לצד תרומתו של המאמר, חשוב להכיר בשלוש מגבלות מרכזיות שלו: ראשית, המודל מומחש באמצעות שני תיאורי מקרה בלבד, מה שמגביל את יכולת ההכללה של הממצאים לאוכלוסיות רחבות, להקשרים מגוונים או למומחיות הדרכתית שונה. שנית, המאמר מציג מודל קונספטואלי ואינו כולל תיקוף אמפירי שיטתי, באמצעות נתונים כמותיים או מחקרים השוואתיים. בכך, הוא אינו מאפשר לקבוע באופן מובהק את יעילותו הסיבתית או להשוות אותו לגישות הדרכה חלופיות. לבסוף, תיאורי המקרה מובאים מנקודת מבטם של כותבי המאמר בלבד, מה שעלול לייצר הטיה ולהגביל את האובייקטיביות והשְׁלֵמוּת של הניתוח המוצג לעיל, שכן קולם של המודרכים אינו משתקף באופן ישיר.  |||

רשימת המקורות

אמיר, ד' (2013). להעיד על העדים: ארבעה מודוסים של עדות טראומטית. מאגנס.

בלוש קליינמן, ו' (2013). ייחודיות ההדרכה בשיקום מכוון החלמה, בתוך ח' ירושלמי וו' בלוש קליינמן (עורכים), הדרכה בשיקום מכוון החלמה (עמ' 40-11). הקריה האקדמית אונו.

גינדי, ש', גלילי, ג', אדיר־פאביס, ש', מגן, א', ולוביק־שושן, ש' (2015). תפקיד הריפוי בעיסוק בהתערבות בתגובת קרב ביחידה צבאית. כתב עת ישראלי לריפוי בעיסוק, 24(4), H204-H188.

זאבי־סלע, ה' (2017). מודל הדרכה למטפלים המתמודדים עם טראומטיזציה משנית ועקיפה: מקושי לחוסן אישי. חברה ורווחה, לז(3), 474-451.

ימין ע', ירושלמי, ח', רועה, ד', ותשבי, א' (2017). תרומת מאפיינים התייחסותיים בקשר ההדרכתי לתפיסת המסוגלות העצמית של המודרך ולעבודתו השיקומית בבריאות הנפש. חברה ורווחה, לז(3), 582-555.

ימין, ע', ומתן, א' (2013). אבני היסוד בעבודת המדריך ויישומן בהדרכה בשיקום בבריאות הנפש: הלכה ומעשה. בתוך ח' ירושלמי וו' בלוש־קליינמן (עורכים), הדרכה בשיקום מכוון החלמה (עמ' 102-83). הקריה האקדמית אונו.

יצחקי, ח', וייס־דגן, ש', ובן פורת, ע' (2017). האם הדרכה אפקטיבית מסייעת להתמודדות עם טראומטיזציה משנית של עובדים סוציאליים לחוק נוער ועובדים סוציאליים למשפחות? חברה ורווחה, לז(3), 490-475.

לב, נ', בן דוד־דרור, י', גולדבלט, ה', ערמון, ד', קרונטל, ש', תבורי, ג', ודוידוביץ' נ' (2024). הסיוע למסייעים בראי מלחמת 7 באוקטובר 2023: השפעות החשיפה לטראומה על צוותים מטפלים וההתמודדות עימה ברמה האישית, המקצועית והמערכתית. הודעות לעיתונות, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל. נדלה מתוך: https://www.taubcenter.org.il/pr/caring-for-caregivers

סימינגטון, ג', וסימינגטון, נ' (2011). החשיבה הקלינית של וילפרד ביון. תולעת ספרים.

Bateman, J., Henderson, C., & Kezelman, C. (2013). Trauma-informed care and practice: Towards a cultural shift in policy reform across mental health and human services in Australia. A national strategic direction. Mental Health Coordinating Council.

Baum, C., & Christiansen, C. (2005). Person-environment-occupation-performance: An occupation-based framework for practice. In C. Christiansen, C. H. Baum, & J. BassHaugen (Eds.), Occupational therapy: Performance, participation, and well-being (pp. 242–267). Slack.

Bellinger, K., & Carone, S. (2021). Creativity in supervision using the integrated developmental model of supervision. Journal of Counselor Preparation and Supervision, 14(4), 2.

Bradley L. J., & Ladany, N. (2001). Counselor supervision: Principles, process, and practice. Brunner-Routledge.

Castonguay, L. G., Reid Jr, J. J., Halperin, G. S., & Goldfried, M. R. (2003). Psychotherapy integration. In G. Stricker & T. A. Widiger (Eds.), Comprehensive handbook of psychology (Vol. 8, pp. 327-345). Wiley.

Dekel, R., & Baum, N. (w2010). Intervention in a shared traumatic reality: A new challenge for social workers. British Journal of Social Work, 40(6), 1927-1944. https://doi: 10.1093/bjsw/bcp137

Ezra, A., & Mazor, Y. (2021). Integrating trauma-informed supervision into psychiatric rehabilitation in times of shared traumatic reality: COVID-19. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 24(1), 68-87.

Fallot, R. D., & Harris, M. (2009). Creating cultures of trauma-informed care (CCTIC): A self-assessment and planning protocol community connections. Retrieved from: https://www.theannainstitute.org/CCTICSELFASSPP.pdf

Garber-Epstein, P., Zisman-Ilani, Y., Levine, S., & Roe, D. (2013). Comparative impact of professional mental health background on ratings of consumer outcome and fidelity in an illness management and recovery program. Psychiatric Rehabilitation Journal, 36(4), 236-247. https://doi.org/10.1037/prj0000026

Januszewski, C., & Mahaffey, L. (2024). Assessments used within the model of human occupation. In B. J. Hemphill & C. K, Urish (Eds.), Assessments in occupational therapy mental health: An integrative approach (pp. 279-305). Taylor & Francis.

Jordan, K. (2018). Trauma-informed counseling supervision: Something every counselor should know about. Asia Pacific Journal of Counselling and Psychotherapy, 9(2), 127-142. https://doi. org/10.1080/21507686.2018.1450274

Kramer, J., Kielhofner, G., & Forsyth, K. (2008). Assessments used with the Model of Human Occupation. Assessments in occupational therapy mental health (pp.159-184). Slack.

Lynch, B. P., Brokamp, K. M., Scheerer, C. R., Bishop, M., Stauble, L., Hagedorn, B., & Endres, L. (2022). Outcomes of occupational therapy in trauma-informed care. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 15(4), 357-373. https://doi.org/10.1080/19411243.2021.2003733

Matson, R., Linforth, J., & Edge, C. (2023). Distance supervision as experienced by occupational therapists in mental health: An interpretative phenomenological study. British Journal of Occupational Therapy, 86(9), 622-629. https://doi.org/10.1177/03080226231174102

Messer, S. B. (2001). Introduction to the special issue on assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration, 11(1), 1-4. https://doi.org/10.1023/A:1026619423048

O’Connor, K., Neff, D. M., & Pitman, S. (2018). Burnout in mental health professionals: A systematic review and meta-analysis of prevalence and determinants. European Psychiatry, 53, 74-99. https://doi:10.1016/j.eurpsy.2018.06.003

Peled-Avram, M. (2017). The role of relational-oriented supervision and personal and work-related factors in the development of vicarious traumatization. Clinical Social Work Journal, 45(1), 22-32. https://doi.org/10.1007/s10615-015-0573-y

Rigby, P., & Kirsh, B. (2024). Person-Environment-Occupation Model applied to mental health. In Bruce & Borg’s psychosocial frames of reference (pp. 107-121). Routledge.

Slade, M., & Davidson, L. (2025). Recovery as an integrative paradigm. In: G. Thornicroft., R. E. Drake., O. Gureje, K. T. Mueser, & G. Szmukler (Eds.), Oxford textbook of community mental health (pp 33-44). Oxford University Press.

***

ד"ר יעל מזור | MSW , PhD – מדריכת צוותים בשיקום וטראומה בבריאות הנפש; מדריכה ומנהלת המחקר בתוכניות עמיתים, החברה למתנ"סים; חברת סגל ומרצה בפקולטה לחברה ואמנויות, הקריה האקדמית אונו; מרצה בביה"ס לשיקום, שילוב והחלמה, הקריה האקדמית אונו ומשרד הבריאות; עמיתת מחקר במחלקה לבריאות נפש קהילתית, אוניברסיטת חיפה. yael.mazor@gmail.com

ד"ר אריאל עזרא | PhD, MSW – מרצה בפקולטה לחברה ואמנויות בקריה האקדמית אונו ובביה"ס לשיקום, שילוב והחלמה, הקריה האקדמית אונו ומשרד הבריאות; מדריך בתחום השיקום בבריאות הנפש; מנחה קבוצות טיפוליות ממוקדות טראומה ושכול.

ד"ר ורד שפיר קיסר | PhD, OT – מומחית בשיקום פסיכיאטרי. מדריכת צוותים בשיקום וטראומה בבריאות הנפש; מרצה בחוג לשיקום ובריאות תואר שני, הקריה האקדמית אונו; מרצה בביה"ס הארצי לשיקום, שילוב והחלמה, הקריה האקדמית אונו ומשרד הבריאות; יועצת ומלווה ארגונים בהטמעת התערבויות בתחום השיקום בקהילה; מטפלת קוגניטיבית דינמית.