במאמר זה אציג כמה כלים המסייעים להתפתחות חוסן בילדים ומאפשרים התמודדות מסתגלת לאחר אירוע טראומה קיצונית.

אירועי ה־7 באוקטובר טלטלו את עולמנו. נראה ששום דבר לא יכול להכין אותנו (האזרחים, אנשי הטיפול והעובדים הסוציאליים בכללם) למראות הקשים ולתחושת אובדן הביטחון הלאומי והאישי. גם אני מצאתי את עצמי בתחושת "הקרקע נשמטת מתחת לרגליי". על אף היותי מומחית, מרצה, מטפלת וחוקרת במצבי טראומה, משבר, אובדן ואבל – הציפו אותי רגשות בלבול, חוסר אונים, פחד ודאגה.

ככל  שעברו השעות, תחושות הבלבול והמצוקה התחלפו בצורך בעשייה. בחרתי לעשות את הדברים שמחזירים לי את תחושת הביטחון והשליטה. הראשון שבהם היה עשייה בשטח – התגייסתי לליווי משפחות הנרצחים לזיהוי קרוביהם בבסיס "שורה". על כך עוד יגיעו הימים לכתוב. השני היה העברת ידע ומיומנות טיפול המסייעות בהתמודדות עם טראומה. מאמר זה הוא חלק מכך.

רקע

כבר בשעות הראשונות ובימים הראשונים שלאחר "השבת הנוראה", כל אדם שפגשתי סיפר לי שהוא בפוסט־טראומה. מאחר שפוסט־טראומה היא הגדרה בעלת מאפיינים ברורים, אתחיל מכמה הגדרות, שלעיתים מתקיים ביניהן קשר.

פחד, דחק וחרדה

אדם הנמצא במהלך אירוע קיצון המאיים על חייו ועל רווחת שלומו (well being) יחווה פחד. פחד הוא תגובה רגשית ופיזית לא נעימה, שתפקידה האבולוציוני הוא לגייס היחלצות ממצבי סכנה על ידי בריחה, קיפאון או לחימה. תחושות הפחד והאיום עלולות לגרום לתחושת דחק – תחושת לחץ ומצוקה הנובעת מהרגשה של אובדן שליטה וחוסר איזון בין דרישות האירוע לבין המשאבים שיש לנו. ככל שנעריך כי ברשותנו משאבי ההתמודדות הדרושים, כך נוכל ליצר איזון מחודש ולעבור מהר יותר להתמודדות מסתגלת ולחזרה לתפקוד (Lazarus & Folkman, 1984).

חרדה, לעומת זאת, ממוקדת באיום עתידי (ממשי או לא) ואמונה של האדם כי לא יהיו לו המשאבים הדרושים להתמודדות. החרדה יוצרת הצפה גופנית ומחשבתית. על כן, האדם יעשה כל שביכולתו כדי לייצר לעצמו תחושת ודאות ושליטה, כך שלעולם לא ייתקל באירוע המאיים. בדרך כלל, הוא עושה זאת על ידי הימנעות והצטמצמות (Chorpita & Barlow, 2018).

טראומה

טראומה הוא מונח המגיע מעולם הרפואה ומתייחס לגורם חיצוני הפוגע בשלמותן של רקמות הגוף. אותו אירוע בלתי צפוי, היוצר פגיעה בשלמות הגוף, מנפץ את תחושת הביטחון של האדם, גורם לתחושת חוסר אונים ופגיעות והופך את ההתייחסות לעולם כאל מקום מסוכן. ישנם מצבים שמתקיימת בהם טראומה נפשית, ללא פגיעה פיזית, בעקבות חשיפה לאירוע קשה. גם טראומה זו מלווה בהרגשה של חוסר ישע או חוסר אונים, עד כדי קושי ממשי בתפקוד.

בהתמודדות עם טראומה יש שלבים (Matson et al., 2022). השלב הראשון, שלב ה־ASR (תגובת דחק חריפה), מתחיל מייד לאחר האירוע וצפוי להימשך כשלושה ימים. בימים אלה יש דריכות רבה, וכל התגובות, הרגשות והמחשבות קשורים באירוע הטראומה.

כעבור שלושה ימים נצפה לשלב השני, שלב ה־ASD (הפרעת דחק חריפה), שעשוי להימשך כשלושה שבועות. בשלב זה מצופה שהאדם יצליח לגייס משאבים שיסייעו לו לחוות פחות את תגובת הדחק החריפה. כחלק מההתמודדות וההסתגלות, הוא יוכל לחזור בהדרגה לתחושת הרְגִילוּת, הנורמליות, לעיסוקים שיש בהם מן השגרה. הדריכות תרד והקשב יוסט פחות החוצה. האדם יוכל לחשוב על הטראומה באופן "נשלט", להיזכר בה ברגעים ובהזדמנויות שנכונים לו, ועוצמת הרגשות הנלוות תהיה מווסתת.

אם כעבור שלושה שבועות לא חל שינוי, הסיכוי להתפתחות PTSD (הפרעת דחק פוסט־טראומטית) גדל. PTSD מאופיין בשלוש קבוצות מרכזיות של תסמינים אופייניים: חודרנות – פלשבקים חושיים; הימנעות – צמצום פעולות ומחשבות כדי לא לפגוש באיום. האדם מנסה ליצור תחושת דמה של שליטה, אך הוא עסוק בעיקר ב"לא לשכוח את מה שהוא לא רוצה לזכור"; עוררות יתר – קושי להירדם, יקיצות מרובות, עצבנות, דריכות, מיקוד הקשב החוצה. כל אלה נובעים מהניסיון להיות "ערוכים לסכנה" ולהדוף אותה.

חוסן

ממחקרים (Kessler et al., 2017; Pacella, Hruska & Delahanty, 2013) עולה כי כ־8-12% מהא.נשים שיעברו אירוע טראומה פיזי או נפשי צפויים לפתח הפרעת דחק פוסט־טראומה. במילים אחרות – כ־90% מהאנשים אשר חווים אירוע קיצון המאיים על שלמותם הפיזית או הנפשית יצליחו להתמודד, להסתגל ולחזור לשגרת חייהם.

אחד המשאבים החשובים להצלחה הוא חוסן. חוסן בא לידי ביטוי ביכולת העמידות הנפשית להתמודד עם מצבי איום, דחק ומשבר, אשר מאפשרת להסתגל למצב החדש ולחזור לתפקד. יכולת זו מקורה בגמישות רגשית, מחשבתית והתנהגותית. כדי להשתמש בגמישות זו, יש צורך לרכוש ולהתנסות במנעד רחב של מחשבות, רגשות והתנהגויות (Herrman et al., 2011). רכישת החוסן נעשית בשלוש רמות, בדומה למערכת החיסון הפיזיולוגית.

באופן טבעי, כדי למנוע הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD) נרצה להתחיל במניעה ראשונית. לצורך מאמר זה, נהפוך את סדר ההתייחסות.

טיפול מותאם – מניעה שלישונית

מניעה שלישונית (מערכת החיסון לא הייתה יעילה דייה) – מניעת המשך התסמינים והקושי לאחר שכבר מתפתח PTSD. רצוי שהטיפול ייעשה מוקדם ככל האפשר, בטווח שבין שלושה שבועות לשלושה חודשים מן האירוע, אך ניתן לעשות זאת בכל זמן גם לאחר מכן. כיום יש טיפולים פסיכותרפיים בעלי שיעורי הצלחה גבוהים מאוד. הבולטים שבהם הם טיפול קוגניטיבי־התנהגותי ו־EMDR – הקהיה ועיבוד מחדש בעזרת תנועות עיניים (Santarnecchi et al., 2019).

מודל מעש"ה – מניעה שניונית

מניעה שניונית ("חיסון הדחף") – מייד לאחר החשיפה לאירוע, בשלב ה־ASR. בשלב זה נרצה לזרז את השימוש בחוסן הקיים אצל האדם, לצמצם את חוויית חוסר השליטה ולחזק מסוגלות. אחד המודלים היעילים לכך הוא מודל מעש"ה שפיתח ד"ר משה פרחי (מודל מעש״ה | ICFR – המרכז הבינלאומי לחוסן תפקודי), אשר נועד לשפר את החוסן התפקודי. זהו מודל עזרה ראשונה נפשית, במהלך אירוע טראומה או בסמוך לו, המסייע לווסת את תחושת הלחץ והמצוקה ולהגביר מסוגלות תפקודית יעילה על ידי הפעלת האזור הרציונלי־תפעולי של המוח. הפעלת אזור זה עוזרת להגביר את תחושת השליטה, וזו מסייעת להתאוששות מהירה ולהסתגלות מותאמת.

מעש"ה מיצג את ארבעת עקרונות ההתערבות: מקד קשב; עורר חשיבה שכלתנית; שחזר רצף אירועים; הפעל בדרך יעילה. היישום של כל עיקרון יכול להיעשות בכמה טכניקות התנהגותיות ומילוליות.  מיקוד הקשב ייעשה על ידי חיבור לכאן ועכשיו – לחושים שמיעה, ראייה ותגובה. נוכל לשאול: מה אתה רואה? מה אתה שומע? עורר חשיבה שכלתנית – הפעלת ערוץ החשיבה, התייחסות לעובדות, באמצעות שאילת שאלות המתייחסות לזמן – בוקר/ערב? מה השעה? כמה אנשים יש מסביב? יש עוד מישהו איתך? מה שמך? כתובת? וכדומה. שחזר רצף אירועים – על בסיס החיבור לכאן ועכשיו ולעובדות, נבקש לבנות רצף עובדתי מתחילת האירוע ועד סופו. מה ראה? מה שמע? מה עשה? וכדומה. הפעל בדרך יעילה – קבע שתי משימות פשוטות, עם סיכויי הצלחה טובים. למשל: האם תוכל להגיש לי את הטלפון/הבקבוק שלצידך? בעבודה עם ילדים, בסמוך לאירוע, נוכל לבקש שיציירו דבר שיכול לעזור להם.

"קופסת הקסם" – מניעה ראשונית

מניעה ראשונית ("חיסוני הילדות") מתרחשת לפני המפגש עם האירוע. הטמעת חוסן מתחילה בתקופת הינקות ונמשכת לאורך השנים. על ההורים/המטפלים ליצור עבור הילד סביבה המאפשרת התנסויות מסוגים שונים, כולל התנסויות מאתגרות. חלק משמעותי בתהליך הלמידה של משאבי התמודדות היא צפייה באחר (מודלינג). על כן, חשוב שהורים ישתפו בהתמודדות מול אתגרים, פתרון בעיות, התמודדות עם כישלונות ואכזבות, היכולת לבקש עזרה ועוד (Pedersen & Revenson, 2005). אלה יסייעו לילד/ה לפתח משאבים ומיומנויות מגוונות, שבעזרתם יהיה אפשר לצמצם תחושת דחק ולאזן בין דרישות במצבים שונים לבין מיומנויות ומשאבים להתמודדות. אחד הכלים שיכולים לסייע בכך הוא "קופסת קסם" (קוגניטיבי, סומטי, משאבים), המאפשרת לתרגל ולחזק שימוש במגוון משאבי התמודדות (Mills & Crowley, 2014‏).

"קופסת הקסם" מסייעת לעבד התמודדות עם מצב דחק תוך בחינת רגשות, מחשבות והתנהגויות – מה סייע ומה הקשה?

"קופסת הקסם" היא קופסה ממשית, חיצונית לנו (בהמשך, ניתן לילד/ה לבחור מה לעשות איתה). את המחשבות, הרגשות וההתנהגותיות הלא יעילות, אלה שפחות התאימו וסייעו במצב הדחק, נכניס ל"קופסת הקסם" – בכתב או בציור – ואילו את הרגשות, ההתנהגויות והמחשבות המסייעות נרצה לחזק בתוכנו. החיזוק ייעשה בעזרת פעולה פיזית, של הנחת כפות הידיים בצורת פרפר Jarero & Artigas, 2023)) על לוח ליבנו. בהמשך, לאחר שימוש בטכניקות הרפיה סומטיות, נבקש לבדוק אם עולים מחשבות, רגשות והתנהגויות נוספים, שיכולים לסייע בהתמודדות עם המקרה. כל משאב חדש שעולה נכנס גם הוא לתוכנו, בעזרת תנועת הפרפר על ה"לב".

לסיום, בהטמעת חוסן בילדים ובכלל חשוב:

לתקף מצבים מגוונים ולתת לגיטימציה לכל תחושה שעולה – "לפעמים, על אף שמתאמצים, דברים לא מסתדרים כמו שרוצים. זה באמת מאכזב". להבחין בין מה שבשליטתי ומה שלא – "אין לי שליטה על המציאות, אולם יש לי אפשרות לבחור את האופן והעוצמה שאחווה אותה (מחשבות, רגשות, התנהגויות) ואפעל בתוכה". לדוגמה: ניתן לתרגל התבוננות בנעשה ברחוב (מה שקורה ברחוב אינו בשליטתנו), לבדוק במה כל אחד בוחר להתמקד, מה הוא מרגיש וכדומה. לעיתים,  גם אם נתמקד באותו הדבר, כל אחד מאיתנו ירגיש באופן שונה. לגלות יכולות וחוזקות באמצעות מתן משימות מאתגרות. חשוב לפרק את משימת האתגר – מהי הבעיה, מה הקושי, מה יכול לעזור. אחת הדרכים לסייע היא הכוונה לגבי הדרך לגשת לאתגר. נעודד חשיבה עצמית על ידי התייעצות, בדיקת צורכי הילד/ה, מה עשוי לעזור, מה נחוץ, מה מבין המשאבים העומדים לרשותו יכול לסייע לו להתמודד. חשוב בכל פעם להאיר משאבים שהשתמש/ה בהם, מה עשת/ה, כיצד התגבר/ה, כיצד פתר/ה ובמה נעזר/ה. נזכיר שאלו יכולות שילכו עימם גם בעתיד. עידוד השיח על קושי והתמודדות מגביר את הסיכוי לכך שגם הדיבור הפנימי של הילד יהיה פחות נוקשה ויאפשר יותר גמישות להתמודדות והתאוששות ממצבי קושי; דיבור שהוא ביטוי של חוסן.

נקודות זרקור:

• חוסן הוא נרכש.
• ככל  שיהיו ברשותנו משאבים (פנימיים וחיצוניים) מגוונים, אשר נשתמש בהם באופן גמיש ומותאם, כך נוכל להשאיר בהדרגה את קושי הטראומה מאחורינו.
• מרביתנו נשתחרר מחוויית הטראומה באופן טבעי; לנפש יש יכולת צמיחה והחלמה.

רשימת המקורות

Chorpita, B. F., & Barlow, D. H. (2018). The development of anxiety: The role of control in the early environment. The Neurotic Paradox, Vol 2, 227-264

Herrman, H., Stewart, D. E., Diaz-Granados, N., Berger, E. L., Jackson, B., & Yuen, T. (2011). What is resilience? The Canadian Journal of Psychiatry, 56(5), 258-265

Jarero, L. N., & Artigas, L.  (2023). The EMDR therapy Butterfly Hug Method for self-administer bilateral stimulation technical report. Research Gate.  https://www.researchgate.net/publication/340280320_The_EMDR_Therapy_Butterfly_Hug_Method_for_Self-Administer_Bilateral_Stimulation_Technical_Report

Kessler, R. C., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Benjet, C., Bromet, E. J., Cardoso, G., … & Koenen, K. C. (2017). Trauma and PTSD in the WHO world mental health surveys. European Journal of Psychotraumatology, 8(sup5), 1353383

Matson, L. M., Adler, A. B., Quartana, P. J., Thomas, C. L., & Lowery-Gionta, E. G. (2022). Management of acute stress reactions in the military: A stepped care approach. Current Psychiatry Reports, 24(12), 799-808‏ ‏

Mills, J. C., & Crowley, R. J. (2014). Therapeutic metaphors for children and the child within. Routledge‏

Pacella, M. L., Hruska, B., & Delahanty, D. L. (2013). The physical health consequences of PTSD and PTSD symptoms: A meta-analytic review. Journal of Anxiety Disorders, 27(1), 33-46‏

Pedersen, S. & Revenson, T. A. (2005). Parental illness, family functioning, and adolescent well-being: A family ecology framework to guide research. Journal of Family Psychology, 19(3), 404-409

Santarnecchi, E., Bossini, L., Vatti, G., Fagiolini, A., La Porta, P., Di Lorenzo, G., … & Rossi, A. (2019). Psychological and brain connectivity changes following trauma-focused CBT and EMDR treatment in single-episode PTSD patients. Frontiers in Psychology, 10, 129

***

ד"ר עדי פכטר אלט – ביה"ס לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת חיפה; עמיתה במרכז הידע והמחקר הלאומי בתחום היערכות למצבי חירום – ילד ונוער; מטפלת פסיכותרפיה CBT, EMDR. adialtpa@gmail.com