תכניות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) בקופות החולים סיימו את 2016 בעודף מצרפי של 189 מיליון שקלים, שהם כ-4% מכלל ההכנסות מדמי החבר – כך עולה מדו"ח משרד הבריאות המתפרסם הבוקר (שני). מהדו"ח עולה גם כי ההוצאה הממוצעת למבוטח בשב"ן עלתה בכ-3% ביחס ל-2016, בעוד ההוצאה הממוצעת של הקופות על כל מבוטח הצטמצמה ב-1%. תכניות השב"ן, המכונות בציבור 'ביטוחים משלימים', הן שירותים שמציעות קופות החולים למבוטחיהן, ומאפשרות גישה לשירותים רפואיים שונים שאינם נכללים בסל הבריאות כגון בחירת מנתח או רפואת שיניים. על פי חוק, אסור לקופות לכלול בתכניות השב"ן טיפולים או תרופות שהם מצילי חיים או מאריכי חיים.
משלמים יותר, מקבלים (קצת) פחות – ולאן הולכים העודפים?
העודפים בשב"ן נצברו בתכניות של כללית, מאוחדת ומכבי, בעוד לאומית סיימה את 2016 עם גרעון בתכניות השב"ן שלה (ראו פירוט לפי קופה בסוף הכתבה). יצויין כי תכניות השב"ן בנויות כ'קופה סגורה' שצריכה להיות מאוזנת, כך שהוצאות התכנית בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים. לפי הנחיות משרד הבריאות, על כל עודף שנצבר לחזור באופן ישיר לתכנית – בצורת עתודות למקרי קטסטרופה או גרעונות עתידיים, הרחבה או הוספה של שירותים, או בצורת הפחתת הפרמיה למבוטחים. העודפים שהציגו הקופות הם בשיעור נמוך יחסית מכלל ההכנסות, אך הדו"ח אינו כולל פירוט של מה נעשה בכסף שנצבר.
סך כל ההכנסות מתכניות השב"ן בישראל הגיעו בשנת 2016 לסך של כ-4.466 מיליארד ש"ח, בהשוואה לסך של כ–4.248 מיליארד ש"ח בשנת 2015 – גידול של כ-5%. ההכנסה השנתית הממוצעת למבוטח ב-2016 עמדה על 716 שקלים, עלייה של 2.9% בהשוואה לסך של כ-696 שקלים ב-2015.
סך עלות השימושים בגין תכניות השב"ן בישראל, בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות, הסתכם בשנת 2016 בכ-3,629 מיליון שקלים, בהשוואה לכ-3,581 מיליון שקליםבשנת 2015, גידול של 1%.
בעוד המבוטחים משלמים יותר, הסכום שהוציאו עליהם הקופות בחזרה נשחק מעט: ההוצאה השנתית הממוצעת למבוטח, בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות, עמדה בשנת 2016 על 581 שקלים – ירידה בשיעור של 1% בהשוואה להוצאה ב-2015, שעמדה על כ-587 שקלים. בכללית עמדה ההוצאה השנתית על 685 שקלים, במכבי על 787 שקלים, מאוחדת על 712 שקלים ובלאומית על 653 שקלים. עוד עולה מהדו"ח כי שיעור העלויות הרפואיות נטו (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) מסך ההכנסות למבוטח בתכניות השב"ן בממוצע הגיע בשנת 2016 לכ-81% בממוצע, לעומת שיעור של כ-84% בשנת 2015.
למי אין ביטוח משלים?
שיעור המבוטחים בשב"ן עומד על כ-74.4% מכלל מבוטחי קופות החולים – שלושה מכל ארבעה מבוטחים. שיעור המבוטחים ברובד השני, המציע סל רחב יותר של שירותים, עומד על כ-37% מכלל מבוטחי קופות החולים.
מבחינת שיעור המבוטחים בשב"ן לפי מגדר ואיזור מגורים עולה כי הקבוצה שבה היה שיעור המבוטחים הרב ביותר היא נשים המתגוררות במרכז הארץ, ש-78% מהן רכשו את שירותי השב"ן (לעומת 61% מהנשים באזורי הפריפריה). בסך הכל עמד שיעור הנשים המבוטחות בתכניות השב"ן לשנת 2016 עמד על כ-76%. הקבוצה שבה שיעור המבוטחים היה הנמוך ביותר היא גברים המתגוררים באזורי הפריפריה, שרק כ-56% מהם רכשו תכנית של שירותי בריאות נוספים (לעומת 75% מהגברים בשאר הארץ). שיעור הגברים המבוטחים בתכניות השב"ן עמד על כ-72%.
מציאות קשה נוספת המשתקפת מהדו"ח היא שרק אחד משלושה ילדים עניים היה מבוטח בשב"ן. לשם השוואה, שיעור המבוטחים בשב"ן מקרב כלל הילדים בישראל היה 71% – יותר מפי 2. את חישוב הילדים העניים הפיקו בקופות לפי מספר הילדים שמשפחתם מקבלת הבטחת הכנסה. עם זאת, יש לציין כי שיעור זה מהווה עלייה קלה ביחס לשיעור המבוטחים בקרב אוכלוסייה זו בשנת 2015 (כ-32%).
שיעור המבוטחים בשב"ן מקרב מקבלי קצבת נכות או קצבת זקנה עם השלמת הכנסה. היה 68% – עלייה של נקודת אחוז ביחס לאשתקד, ושש נקודות האחוז פחות משיעור המבוטחים בשב"ן מכלל האוכלוסיה.
מבוטחים בתכניות השב"ן
מסוף שנת 2002 ועד סוף שנת 2016 חל גידול עקבי בהצטרפות מבוטחים לתכניות השב"ן. אבל משנת 2009 חלה האטה בקצב ההצטרפות לרובד הראשון, כאשר שיעור המצטרפים אליו קרוב לשיעור גידול האוכלוסייה. במקביל, נמשך הגידול בהצטרפות מבוטחים גם לרובד השני של השב"ן, בייחוד במכבי שירותי בריאות (גידול המוסבר בשל העובדה כי מדובר בשנה הרביעית בלבד של התכנית "מכבי שלי") ובשירותי בריאות כללית.
סך היקף המבוטחים בתכניות השב"ן בלבד גדל בשנת 2016 לכ- 6.303 מיליון נפש, גידול של כ-2%, לעומת גידול של כ-2.5% אשתקד. בשנת 2016 היה שיעור המבוטחים בתכניות השב"ן מתוך סך המבוטחים בקופות החולים מהווה כ- 74.4%. כאמור, שיעור הגידול של המצטרפים מהרובד הראשון לרובד השני גדל בשנה האחרונה משמעותית במכבי שירותי בריאות (20%), בקופ"ח מאוחדת (2.7%) ובשרותי בריאות כללית (8.4%). בלאומית שירותי בריאות נצפתה ירידה קלה במספר המבוטחים ברובד העליון (0.2%), זאת לעומת עלייה קלה של 0.4% אשתקד.
על מה הולך הכסף?
העלות העיקרית במסגרת תכניות השב"ן הינה ניתוחים ובחירת מנתח, כאשר בשנת 2016 עמדו כלל ההוצאות נטו בשרות זה על כ- 1,394 מיליון שקלים – 38% מסך ההוצאות נטו (לעומת שיעור הוצאה של כ-40% שהוצג בשנת 2015). בשירותי בריאות כללית העלות לעמית בממוצע הינה כ- 189 שקלים, במכבי שירותי בריאות הינה כ- 256 שקלים, בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 276 שקלים ובלאומית שירותי בריאות הינה כ- 232 שקלים.
עלות נוספת המהווה מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב"ן הינה רפואת שיניים, כאשר בשנת 2016 סה"כ ההוצאות נטו עמדו על כ- 514 מיליון שקלים – 14% מסך ההוצאות נטו (בדומה לשיעור שהוצג אשתקד). העלות לעמית בממוצע בשירותי בריאות כללית היא כ-82 שקלים, במכבי שירותי בריאות כ-134 שקלים, בקופת חולים מאוחדת כ-18 שקלים ובלאומית כשקל אחד.
מכבי סיימה בעודף של 6.8% מההכנסות, לאומית בגירעון
תכניות השב"ן של שרותי בריאות כללית סיימו את שנת 2016 בעודף של כ- 59.5 מיליון שקלים (כ-2.8% ממחזור ההכנסות), מתוכם כ-16.7 מיליון שקלים עודף ב"כללית מושלם" (לעומת עודף של כ-15 מיליון ₪ בשנת 2015) וכ-42.8 מיליון שקלים עודף ב"כללית פלטינום" (לעומת עודף של כ-36 מיליון שקלים בשנת 2015).
תכניות השב"ן של מכבי שרותי בריאות סיימו את שנת 2016 בעודף של כ-97.7 מיליון שקלים, המהווים כ- 6.8% ממחזור ההכנסות , מתוכם כ-2.1 מיליון שקלים עודף ב"מגן כסף" (בדומה לעודף בשנת 2015), כ-76.5 מיליון ₪ עודף ב"מגן זהב" (לעומת עודף של כ- 11.7 מיליון בשנת 2015), וכ-19.1 מיליון שקלים עודף ב"מכבי שלי" (לעומת עודף של כ- 14.8 מיליון שקלים בשנת 2015).
תכניות השב"ן של קופת חולים מאוחדת סיימו את שנת 2016 בעודף של כ-38.5 מיליון שקלים המהווים כ- 6.6% ממחזור ההכנסות, מתוכם כ-13.1 מיליון עודף ב"מאוחדת עדיף" (לעומת גרעון של כ-16 מיליון בשנת 2015) וכ-25.4 מיליון שקלים עודף ב"מאוחדת שיא" (לעומת עודף של כ-16.6 מיליון בשנת 2015).
תכניות השב"ן של לאומית שירותי בריאות סיימו את שנת 2016 בגרעון של כ-6.6 מיליון שקלים, המהווים כ- 2% ממחזור ההכנסות, מתוכם כ-1.3 מיליון שקלים גרעון ב"לאומית כסף" (לעומת גרעון של כ-0.1 מיליון בשנת 2015) וכ-5.3 מיליון גרעון ב"לאומית זהב" (לעומת גרעון של כ- 8.3 מיליון בשנת 2015).
השוואה בין התכניות השונות של הקופות, הן בסוגי הכיסוי והן בהיקפם, ניתן לערוך באתר האינטרנט "כל הבריאות".
