הם שוכבים להם שם, שישה חולים בחדר שהוא לא גדול מדי אבל גם לא קטן. לצד כל אחד מהם כמות משתנה של מכשירים רפואיים, הנחיות טיפול, בני משפחה וחברים. החדר לא צפוף מדי אבל גם לא מרווח ובטח שלא נעים למראה. האווירה הכללית היא של מפעל ייצור שנועד לספק שירות מאסף כלשהו, טיפול בכל מה שלא ניתן לטפל בו במחלקות האחרות בבית החולים.

איש צוות רפואי נכנס ומתקרב למיטה שלצידה ישבתי. הוא נוקב בשמה של גברת כלשהי, אך מבין די מהר שמדובר במיטה הלא נכונה. הרופא הצעיר מסתובב ומוצא את החולה שחיפש במיטה ממול, מציג את עצמו בנימוס ומנסה להסביר לה אודות הטיפול שהוא מתכוון לתת, והיא ספק מגיבה, ספק עדיין נמצאת תחת השפעה של תרופה כזו או אחרת. בן המשפחה הסמוך מתנדב לסייע בהסבר.

לציבור אין מושג מה זו רפואה פנימית או שהוא מתייחס לזה כאל גזירה. הם חושבים – 'שמו אותי במחלקה הפנימית כי אין מקום באונקולוגיה או בקרדיולוגיה'. בסופו של דבר, הפנימית זו הזקנה במסדרון

התמונה הזו היא שגרה יחסית סטנדרטית, סבירה, כמעט משעממת, במחלקה פנימית ה' באיכילוב, אחד מבתי החולים הגדולים והיציבים בישראל. היא לא ממש שונה ממה שקורה בבתי חולים שונים ומגוונים ברחבי הארץ, במרכז ובפריפריה, אך מספקת תובנה מסוימת: שיכול וצריך להיות כאן יותר טוב, ומרווח, ושירותי. אם תרצו, המחלקות הללו עצמן הן סוג של פריפריה חברתית בכל בית חולים באשר הוא, גם אם מדובר במרכז רפואי ענק ואיתן דוגמת איכילוב הממוקם בלבה של תל אביב, ודאי אם מדובר בבית חולים קטן שנאלץ לפעול תחת גירעונות ועם משאבים מצומצמים מחוץ לאזור חיוג 03.

מה הן בעצם, המחלקות הפנימיות הללו, וכיצד הפכו להיות במקרים רבים החצר האחורית של מערכת הבריאות בישראל? זו שאלה שמלווה אותי מאז שנאלצתי באחרונה, בעל כורחי, לבלות ימים ארוכים באותה מחלקה פנימית באיכילוב, לצד אדם קרוב שנזקק לטיפול. הוא קיבל, חשוב לציין, טיפול מקצועי ואנושי על ידי הצוות הרפואי באותה מחלקה, אבל לא יכולתי שלא לתהות מדוע הצוות עצמו לא מקבל מעט יותר משאבים, קצת יותר סיוע, משהו שיזכיר ולו במעט את מה שקורה במחלקות אחרות בבית החולים, אולי רווחיות יותר, אולי נוצצות ונחשבות מעט יותר.

עם השאלה הזו החלטתי לצאת למסע בין כמה בתי חולים באזור המרכז והשפלה, לנסות להבין מה יש שם, במחלקות הפנימיות הללו. לא לשאול שאלות בשלב זה, אלא רק לנסות ולהתרשם ולו לרגע מהפעילות שלהן, מהדברים שנאמרים במסדרונות הלבנים על-ידי הצוותים הרפואיים, והכי חשוב – החולים ובני משפחותיהם שנקלעו להיכן שאיש לא באמת רוצה להיקלע אליו, אבל יודע שמתישהו הוא יאלץ במוקדם או במאוחר.

המחלקה הפנימית בבית החולים אסותא אשדוד (צילום: ספי קרופסקי)

מחלקות פנים בפרט ורפואת פנים בכלל הם הכלי המאסף של בתי החולים ומערכת הבריאות. על פי ההגדרה היבשה, מאשפזים במחלקות הללו את כל מי שאינו צריך הליך כירורגי. ברפואת הפנים עוסקים במכלול הטיפולי של המאושפז, יודעים לעקוב אחר מצבו, לספק לו טיפול תרופתי, לאבחן את מצבו ולעסוק במניעת בעיות רפואיות עתידיות.

אינדיקציה למצב הנוכחי בפנימיות קיבלתי קצת אחרי שהסתיימה התקופה ההיא באיכילוב, בדמות הודעה לעיתונות שנמסרה על-ידי האיגוד הישראלי לרפואת פנים. ההודעה בישרה על הקמת צוות משותף למנהלי בתי חולים ולרופאים מומחים ברפואת פנים שנועד לשפר את מצב המחלקות הפנימיות בבתי החולים בארץ. בהודעה נטען עוד כי יש לשפר את תנאי העסקתם של הרופאים במחלקות הפנימיות, לספק תמריצים לרופאים מומחים ולהעלות את תעריף יום האשפוז במחלקות הללו כדי להתאים את המחיר לעלות הריאלית של האשפוזים.

****

את המסע החלטתי להתחיל דווקא בבית החולים אסותא באשדוד, התוספת החדשה והטרייה ביותר למערכת הבריאות הציבורית בישראל. מקום שאינו דומה לשום בית חולים ציבורי אחר בארץ; מתקן שמזכיר יותר מלון נוצץ מאשר בית חולים ציבורי. כך גם נראות שתי המחלקות הפנימיות בבית החולים החדש, הממוקמות בקומה האחרונה של מגדל האשפוז. בכל חדר ישנן עד שלוש מיטות, בכניסה ניצבת עמדת קבלה נוחה והריח הזה של מוצר חדש שרק יצא מהניילון מופץ לכל עבר. בין שתי הפנימיות ישנו אזור המתנה גדול ומרווח שמזכיר אזור המתנה בטרמינל מודרני. הוא צופה לעבר החצר הפנימית והמטופחת של בית החולים וגם לכביש הגישה הדרומי לאשדוד. הילטון, או לכל הפחות טרמינל 3.

העניין הוא שכל הטוב הזה מגיע עם תג מחיר גבוה, אפילו גבוה מאוד. בסך הכל שנה לאחר שנפתח, באחרונה דווח כי בית החולים באשדוד סובל מגירעון שנתי של כ-150 מיליון שקל. בימים אלה מתקיימים דיונים בין בכיריו לבין נציגי משרדי האוצר והבריאות במטרה להגיע להסכמות על תמיכה תקציבית נוספת. סגן שר הבריאות, יעקב ליצמן, הביע נכונות לסייע למוסד, אך התנה זאת בהצבת חשב מלווה, כפי שבוצע בבתי החולים הדסה ולניאדו שנקלעו גם הם למשבר כלכלי.

אמנם כמעט כל בתי החולים הציבוריים בישראל נמצאים תחת גירעון תמידי, אבל זה של אסותא אשדוד התפתח בשלב מאוד מוקדם מפתיחתו, כשהשורה התחתונה אינה מבשרת טובות: סטנדרט גבוה במערכת הבריאות הציבורית בישראל זה עניין שיונק הרבה מאוד כסף. הדגם של אסותא, במחלקות הפנימיות ובכלל, הוא זה שצריך לשמש דוגמה לכלל המערכת הציבורית. חד וחלק. אבל העניין הוא שאף מנהל בית חולים לא ירצה להיקלע לגירעונות עצומים, גדולים יותר מאלה שכבר יש לו. זה מה יש.

המחלקה הפנימית בבית החולים קפלן (צילום: ספי קרופסקי)

במרחק של קצת יותר מ-20 ק"מ מהפאר והזוהר של בית החולים החדש באשדוד, ממוקם בית החולים קפלן של קופת חולים כללית השוכן בפאתי רחובות. המרחק הקצר לא ממש משפיע על התחושה שנזרקת כמה שנים טובות אחורה. המחלקות הפנימיות של בית החולים הממוקמות במגדל האשפוז, מזכירות את מה שרובנו מכירים. מסדרונות צרים, צפיפות, מרצפות מיושנות ולעתים סדוקות, אזורי ישיבה קטנים מחוץ למחלקות, ועד ארבע מיטות בחדר.

גם כשהרופאים משתדלים להיות מנומסים ואדיבים כלפי משפחות המאושפזים, הם שואפים לספק תשובות מהירות. לעבור אל התחנה הבאה שלהם, אחת מני רבות שיהיו להם במהלך המשמרת. זה ניכר לא פעם. באזור ההמתנה הקטן בחוץ נשמעות שיחות סטנדרטיות בעברית, רוסית, ערבית ואמהרית. לרוב הן נסובות סביב נושאים בנאליים, יומיומיים. אפשר שבכוונה, מעין מציאות לשם בריחה מהמציאות. "תשאירו ליונתן גפילטע, מרק וקניידלעך", הציע אדם מבוגר בשיחת טלפון, ככל הנראה עם קרוב משפחה. האשה שלידו הנהנה בהסכמה.

חשוב לעצור רגע ולציין: הנראות הזו היא חשובה. היא מאפשרת לצופה מהצד להבחין במה משקיעים יותר ובמה פחות. ועדיין, היא בסופו של דבר נראות. גם במחלקה מיושנת ניתן ולרוב מוצאים צוות רפואי מיומן ומקצועי, שירות טוב, מאמץ מתמשך להציל חיים ולהבריא חולים. הנראות הזו נועדה בעיקר לשרטט תמונה כללית בנוגע למחלקות הפנימיות בישראל, כמקומות שהמערכת הותירה מאחור. לא הציבה בקו אחד עם חלק ניכר ממגזרי הטיפול השונים בבתי החולים ומחוצה להם.

לפני שנמשיך קצת מספרים: בישראל ישנן 110 מחלקות פנימיות בבתי החולים. אין תחום רפואי עם מספר כה רב של מחלקות, אפילו לא קרוב. בכל מחלקה ישנם כ-12 רופאים בממוצע, בסך הכל 1,300 רופאים ברחבי הארץ – כשליש מהם מומחים והיתר מתמחים. ישנן כ-35 מיטות בכל מחלקה, סך הכל כ-3,850 מיטות בבתי החולים בארץ. אלא שבפועל יש הרבה יותר מיטות, מה שמוביל לאנומליות בלתי רצויות כגון מאושפזים במסדרונות. כ-3,000 איש מאושפזים בכל מחלקה פנימית בממוצע בשנה, סך הכל כ-330,000 מאושפזים בשנה. ושימו לב לנתון הבא: 1.3 מיליון ישראלים, בין אם הם חולים ובין אם בתור מבקרים, חווים את המחלקות הפנימיות בכל שנה.

המחלקה הפנימית בבית החולים קפלן (צילום: ספי קרופסקי)

תמונה לא שונה בהרבה מזו שהתקבלה בקפלן מתקבלת גם בוולפסון שבחולון. בית חולים ממשלתי שמשרת את אוכלוסיית חולון, בת-ים, יפו ודרום תל אביב. במבנה האשפוז הישן ממוקמות מחלקות האשפוז, עם כ-3 עד 4 מיטות בחדר. המבנה מיושן אך המחלקות יחסית משופצות. לא מעט משפחות מתגודדות מחוץ למחלקות הפנימיות, באזור המתנה צפוף עם כמות יחסית מוגבלת של כיסאות.

משם אנחנו עוברים למחלקות הפנימיות של שיבא בתל השומר, ספינת הדגל של מערכת הבריאות הציבורית והמרכז הרפואי הגדול ביותר בישראל. כאן ליוויתי את אמי רגע לפני שנפטרה מסרטן לפני כשמונה שנים, כשאחת התחנות הסופיות הייתה אחת המחלקות הפנימיות. זכור לי דוחק נוראי, חדרים עמוסים במיטות, שירות בינוני ותחושה של הזנחה. שמחתי להיתקל כאן הפעם במחלקות שאמנם נמצאות באחד משני מבני האשפוז הוותיקים, אך מצבם היה יותר טוב מכפי שזכרתי. בחוץ המשיכו להתנהל אותן שיחות על ענייני דיומא.

ישן לצד חדש בבית החולים שיבא (צילום: ספי קרופסקי)

מדובר בתקופת חול המועד בבתי החולים. המסדרונות וחדרי הישיבה יחסית מרווחים ופנויים, והצוותים עובדים במתכונת מוגבלת ביחס לשאר ימות השנה. אך במחלקות הפנימיות אין ממש הבדל גדול – הן פועלות באופן די דומה לכל יום אחר בשנה. ההמולה, הכאוס, נותרו כפי שהם תמיד. לעתים בין 12 ל-13 קבלות של חולים חדשים ביום. אין כאן חופש, אפילו לא קרוב.

אזורי הכניסה לחלק מהמחלקות מרמזים על האופן שבו הן מצליחות להיוותר עם הראש מעל המים – דרך תרומות. מסגרות בצבע זהב וכסף ובהן שמות גופים או תורמים בודדים שסייעו למחלקה. אין ברירה אלא להישאב אל תוך תרבות של פילנתרופיה, כך קורה כיום כמעט בכל מוסד ציבורי. המככבת הראשית בכניסה למחלקות הללו היא ועדת התביעות.

שלט מחוץ למחלקה הפנימית בבית החולים שיבא (צילום: ספי קרופסקי)

כדי להתעכב על הפערים בין המחלקות הללו לבין המחלקות הנוצצות, הרווחיות של בתי החולים, אני מבקר גם בחלק מהמקרים במחלקות, סליחה – במרכז היולדות. כך למשל, לובי עצום ומפואר נפרס בפניי במרכז היולדות של שיבא בתל השומר. לובי מרווח ונוח, דלפקי קבלה מסבירי פנים וחנויות של שילב. וזה לא סתם: בתי החולים נלחמים על היולדות, כי זה שווה להם הרבה כסף – 13,400 שקלים על כל לידה. חולה במחלקה פנימית לא שווה להם דבר, הוא רק גוזל מהם תקציבים ומשאבים.

****

על מנת להבין קצת יותר מדוע המצב בפנימיות הוא כפי שהוא, פניתי אל יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת פנים, פרופ' אבישי אליס, שמנהל את מחלקה פנימית ג' בבילינסון. "האנשים שמרכיבים את המחלקות הפנימיות לא רואים שכר בעמלם ולא מקבלים את הכרת התודה שמגיעה להם. מי שעוסקים במקצוע מתוסכלים, ממורמרים ואין להם גאוות יחידה. לציבור אין מושג מה זו רפואה פנימית או שהוא מתייחס לזה כאל גזירה. הם חושבים – 'שמו אותי במחלקה הפנימית כי אין מקום באונקולוגיה או בקרדיולוגיה'. בסופו של דבר, הפנימית זו הזקנה במסדרון".

פרופ' אבישי אליס, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית. (ללא קרדיט)

מניין זה נובע?

"מקבלי ההחלטות על כל דרגותיהם לא נותנים את החשיבות הראויה. זה מתחיל בהנהלות בתי החולים שלוקחות את הפנימיות כדבר מובן מאליו, כברירת מחדל. אנחנו המובן מאליו שקיים, ומכיוון שאנחנו לא מכניסים כסף אז למה להשקיע בנו? הרבה יותר עדיף להשקיע בהשתלות לב או בצנתור או ביולדות. זה גם לא סקסי. אין רובוט חדש בפנימית ואין מכשיר שיצפצף. אם אתה הולך הלאה להנהלת משרד הבריאות ולקופות, זה לא מעניין אותם וגם – לא סקסי".

והתחזית של פרופ' אליס היא קודרת, אפילו קודרת מאוד. "המשבר הזה הוא לקראת קריסה", הוא מדגיש. "ברגע שהמחלקות הפנימיות יקרסו – כל המערכת תקרוס ביחד אתן. זה נשמע קשה, אבל אסביר: אתה יכול ללכת לאסותא רמת החייל (בית חולים פרטי – ס.ק) אבל אין שם מחלקה פנימית. גם אם עושים ניתוח, אין להם יכולת לטפל בך לאחר מכן".

ודברים השתנו במרוצת השנים?

"החולים הולכים ונעשים יותר מורכבים. כשאני התחלתי התמחות בפנימית, לפני 30 שנה, הממוצע הגילאי של החולים היה כ-65 והיו שלוש בעיות אפשרויות. היום החולים הם בני כ-80, ויש להם בערך שבע בעיות. אתה צריך מישהו שינהל את זה. אם לא יהיה מי שיעשה את זה, כל הרפואה הציבורית פשוט תקרוס ואני חושב שזה מתחיל לחלחל לאנשים".

ומה מבחינת צעדים עתידיים שלכם?

"האיגוד הבין שיש בעיה ושהוא רוצה להיות פעיל, זו הייתה החלטה לא פשוטה. החלטנו שלא ננהל את השיח מנקודת מבט של 'קשה לי, לא טוב לי, אני צריך עוד תקנים', אלא שנהיה חזקים. לנהל את הדו-שיח מעמדת כוח ולומר למקבלי ההחלטות במשרדי הבריאות והאוצר – 'אנחנו לא הבעיה שלכם, אנחנו הפתרון', לנושאים כגון הזדקנות האוכלוסייה, לנושא של אשפוזים מחוץ לבית החולים. אנחנו חושבים שמי שצריך לטפל בכך אלה הפנימאים. אנחנו רוצים ליצור מודל תמרוץ לפנימיות כמו שיש במחלקות אחרות. לנסות לפעול מתוך נימה פוזיטיבית".

****

לצד השיחות הבנאליות שנשמעו ברחבי המחלקות שביקרתי בהן במהלך הסיור, נשמעות לעתים שיחות מעט יותר כבדות משקל, פחות בנאליות. המציאות כפי שהיא בזמן הנתון הזה, שבו מישהו יקר מאושפז. ניהלתי אותן גם, אז במחלקה פנימית ה' באיכילוב, שהחיים מקבלים תפנית לא צפויה. בתוך הסרט הזה נרקמות גם חברויות לא צפויות, קשרים שנוצרו בשל כורח הנסיבות. "צריך ליהנות מכל יום", מפטירה מבקרת למבקרת אחרת מחוץ למחלקה, והאחרונה עונה לה: "הבעיה היא שאנחנו לא יודעים ליהנות". אב פונה אל בנו רגע לפני שהם נכנסים לאחת המחלקות לבקר יקיר או יקירה, ואומר לו: "אל תסתכל אל תוך החדרים. תמשיך ללכת ישר עד הסוף". הוא ככל הנראה יודע למה.

במקרה אחר, כשאחות יוצאת עם מאושפז היושב בכיסא גלגלים מאחת המחלקות בוולפסון, היא מבקשת ממנו -"קרא לי אחות, תן קצת כבוד". הוא עונה לה, ספק בצחוק, ספק לא: "כבוד? אין לך כבוד". ייתכן שזו הגישה שהושרשה בחברה הישראלית בנוגע לצוותי המחלקות הפנימיות בפרט ולמחלקות הללו בכלל. גישה שיש לשנות.