דבר העובדים בארץ ישראל
menu
יום חמישי י"ח באדר ב' תשפ"ד 28.03.24
21.4°תל אביב
  • 19.7°ירושלים
  • 21.4°תל אביב
  • 24.4°חיפה
  • 21.7°אשדוד
  • 25.0°באר שבע
  • 25.3°אילת
  • 21.1°טבריה
  • 20.8°צפת
  • 21.3°לוד
  • IMS הנתונים באדיבות השירות המטאורולוגי הישראלי
histadrut
Created by rgb media Powered by Salamandra
© כל הזכויות שמורות לדבר העובדים בארץ ישראל

מהי בעצם שיטת "דיאלוג פתוח"?

דיאלוג פתוח היא שיטת טיפול פסיכולוגי לפסיכוזה ומצבי משבר שפותחה בפינלנד.  במערב לפלנד שם מונהגת השיטה כבר 30 שנה, אדם במשבר או בן משפחה שיוצר קשר עם בית החולים יזכה למענה מידי. צוות מטפלים יפגוש אותו, ואת האנשים מתוך מערכת התמיכה שלו בהם הוא בוחר להיעזר, במיקום על פי בחירתו תוך 24 שעות מהפנייה. הצוות הזה ילווה אותו ככל שיהיה בכך צורך. התוצאות של השיטה, שלאחרונה צוברת תאוצה במקומות נוספים בעולם, הן מהטובות במערב בטיפול בפסיכוזה וכוללת בין היתר ירידה חדה בימי אשפוז (ומיטות אשפוז), ירידה בשימוש בתרפות פסיכיאטריות, וירידה בכמות האנשים שאינם חוזרים לתפקוד ונתמכים על ידי המדינה (ביטוח לאומי, סל שיקום וכיו"ב)[i].

אני מארח היום את איתי קנדר, אחד האנשים הבולטים שעוסקים בדיאלוג פתוח בישראל ומי שעומד היום בראשה של יוזמה לפתוח הכשרה ראשונה למטפלים בשיטה זו בארץ.

הי איתי, לפני שאנחנו מתחילים תרצה להציג את עצמך לקוראים או שתעדיף שאני אעשה את זה ואז זה יביך אותך?
"אני אנסה.
איתי קנדר, עובד סוציאלי בעל ניסיון של 7 שנים במערך בריאות הנפש. עבדתי בעיקר בהוסטלים, במגוון רב של תפקידים – ממדריך שיקום ועד מנהל. אני בעל תואר מוסמך במדיניות ציבורית וההתמחות שלי היא שינויי מדיניות בתחום בריאות הנפש. אני גם חבר ועד גאה בארגון הישראלי לקידום גישות פסיכולוגיות וחברתיות לפסיכוזה, ונהנה בשעות הפנאי לכתוב פוסטים ומאמרים (בין היתר, לדבר ראשון). לבסוף, ובעיקר – אני מנהל את דיאלוג פתוח ישראל. אני מסור מאוד למטרה של הקהילה שלנו – להטמיע ולהתאים בישראל את גישת הדיאלוג הפתוח."

שמתי לב שקראת לדיאלוג פתוח הקהילה שלנו, יכול להגיד למה התכוונת?
"כרגע אנחנו, הקבוצה שמקדמת את הגעת הגישה הדיאלוגית לישראל, מונים עשרות חברים. אני מנהל את הפעילות, אבל היא רחבה בהרבה מממדי העשייה שלי. מדובר בקהילה מגוונת של מטופלים-לשעבר, מתמודדי נפש, מטפלים מכל המקצועות, בני משפחה למתמודדים וגם כל מיני שילובים של הזהויות האלו."

חשבתי שננסה להסביר למה מתוך כל הגישות הטיפוליות ״נתפסנו דווקא לזאת״, תרצה להתחיל?
"אולי תתחיל אתה דווקא."

לי היה מזל להיות בהתמחות עם חברה טובה שמאוד הציק לה שגם בתוך בית החולים, פסיכולוגים לא מספיק דיברו/חשבו או לימדו אותנו לטפל בפסיכוזה, כאילו אפילו בתוך בית החולים הפסיכיאטרי קיים פיצול מלכותי של בריא-משוגע, שהשני מודר מהשיח. אז היא למדה את עצמה ועדיין מנסה לשנות את התפיסה הזאת בבית החולים שלנו ולמזלי היא חשפה אותי לדיאלוג פתוח.
עד אז בכל מיני ויכוחים כמו על יעילות תרופות אנטי פסיכוטיות מול טיפול פסיכולוגי הרגשתי שיש פסילה/העדרה שנובעת מחוסר היכולת של מטפלים לקבל את העובדה שבמצבים שאנחנו עובדים יש הרבה חוסר הצלחה בגלל חומרת הפתולוגיה ויש איזה פנטזיה שאם רק נמצא את המינון הנכון או לחלופין נטפל פסיכולוגית בלי תרופות הטיפול יצליח. ולי הייתה עמדה שאפילו די האדרתי שעם עובדים בעבודה שלי חייבים להתמודד עם זה שנכשל יותר ממה שנצליח.
שהתחלתי להיחשף לדיאלוג פתוח התחלתי לערער  את התפיסה הזאת. יש בדיאלוג פתוח המון אלמנטים שאנחנו מנסים להכניס לא תמיד בהצלחה ובעייני הם מפתח לטיפול מוצלח: התפיסה שפסיכוזה היא בתוך הרצף של חוויות אנושיות ולא משהו איכותית אחר שלא ניתן להבין, הניסיון לתת לפסיכוזה משמעות ולא בהכרח למהר לייצב/להשתיק/להתעלם, העבודה בכאן ועכשיו ולא בעבר ובמיוחד העובדה שהכאן ועכשיו הזה הוא בתוך החיים האמתיים של המטופל (באשפוז גם עם נעשה בכפפות משי יש תמיד טראומה של הוצאה מהחיים הרגילים ואח״כ של החזרה אליהם) ויחד עם האנשים הקרובים אליו.

"בדיוק. יש כאן כמה אלמנטים שלובים. בעצם, זה אותו הדבר מכיוונים שונים. הטיפול הסטנדרטי עוסק יותר מדי בהפרדה, וזו לא הפרדה פשוטה אלא הפרדה רב-ממדית. ברמה הכי גלויה אנחנו מפרידים אדם שנמצא במשבר נפשי מהסביבה שלו – אנחנו מנתקים אותו מהמשפחה והחברים שלו, ומטפלים בו כאינדיבידואל חסר קהילה. ברמות עמוקות יותר, אנחנו מפרידים אותו גם מהעבר והעתיד שלו. זה מה שאפשר לקרוא לו "בידוד נרטיבי". כלומר, הסיפור של אדם בתוך בית החולים הוא לא סיפור שמתחבר מספיק לחיים הקודמים שלו, לחוויות שהוא עבר (גם טראומות). אבל לא רק לעבר, הסיפור מנותק גם מחיים שאחרי האשפוז. הרי האדם יוצא את שערי בית החולים עם מעט מאוד חיבור בריא בין חוויית האשפוז ובין שארית החיים שלו. אז כשאנחנו רוצים ליצור טיפול טוב ומרפא, אנחנו צריכים לשים נגד ענינו את זה: הרישות הסביבתי הוא גם רישות נרטיבי. כל זה בסופו של דבר מתחבר לכשל הבסיסי של תחום בריאות הנפש בימינו – הכשל של אי נתינת פשר לחוויות חיים קשות (כמו פסיכוזה ודיכאון). למעשה, פעמים רבות אנחנו עושים יותר מסתם "לא להבין את הפסיכוזה" – אנחנו מחילים אי-משמעות באופן אקטיבי וכפוי. אנחנו כופים מה שמכונה בדיאלוג פתוח "מונולוגיזם" על האדם. אנחנו מאלצים אנשים להאמין בסיפורים שבהם לרגשות שלהם אין שום משמעות, והם סתם בעיה מוחית אקראית. זה מתכון בטוח למה שאחר כך הופך ל"חוסר הבנה."

אחד הדברים שתמיד קשה לשמוע, ועולה לא פעם במפגשים סביב דיאלוג פתוח, היא את החלוקה הזאת שהצגת. כי אני לא חושב שלכל המטופלים שלי יש חוויה מונולוגית, אלא שכל אשפוז יכול להיות איפה שהוא על הרצף הזה. זה הזכיר לי דווקא ויכוח הפוך שהעו״ס של המחלקה שלנו הייתה איתי בסדנא של דיאלוג פתוח וכל הזמן טענה שהמחלקה שלנו היא כבר כזו, זה כמובן לא נכון המחלקה שלנו מצוינות ואנחנו עושים הרבה כדי ללכת עם רצונות של המטופלים שלנו (גם בתהליך השיקום, גם בטיפול התרופתי) אבל היא עדיין בעייני שונה משמעותית מדיאלוג פתוח, בסטניג שאנחנו יוצרים ובאיך אנחנו מדברים וחושבים על מטופלים. 

"אני חושב שאם כמה שהחלוקה הזו קיצונית, גם המציאות היא די קיצונית. כן, קיים רצף, אבל על הרצף הזה אנחנו נמצאים במקום די קיצוני. לא בכל המקרים, אבל מספיק כדי ליצור הכללה ואלידית. וזה לא אומר שיש כאן משהו שהוא פסול מיסודו, אלא שיש דרך ארוכה ללכת בה."

תוכל לנסות להסביר מה לדעתך יהיה ההבדל עבור מטופל אם הוא הגיע היום למיון פסיכיאטרי ובין אם הוא הגיע לחדר מיון שעובד בדיאלוג פתוח, תרצה לעשות את זה עם דוגמא קלינית?
"כן, בבקשה."

אז בוא נדבר על יעקב (שם בדוי, סיפור בדוי) בן 25.  בילדות היה יחסית בודד, הוא מתאר מקרים בהם היה קורבן להצקות אך אלא לא מאוד רציניות לדבריו, מאז ומעולם הוא היה מוכשר במחשבים. בצבא אכן עבד במחשוב והיה מאוד מוערך מקצועית אבל לא "אחד מהחבר'ה".  מאז שהשתחרר עבד בכל מיני פרויקטים לחברות הי טק שעשה מהבית שהספיקו עבורו ואת מרבית הזמן שלו השקיע בקשרים וירטואליים ומשחקי תפקידים. לפני שנה פגש בפייסבוק את רות, ולפני כחצי שנה עבר לגור אתה. היא דחפה אותו להתקדם בעבודה ואחיה סדר לו לראשונה עבודה מסודרת בחברת ההייטק שהוא עבד בה. בעבודה החדשה הוא הרגיש לא שייך וחשב שאחרים שמים לב לזה שהוא חריג, והוא החל להרגיש לא רצוי. הוא חשב שמסתכלים על העבודה שלו ומחפשים תרוץ להעיף אות ולכן התחיל לעבוד שעות ארוכות יותר. בשיחה עם הבוס הרגיש שזה יודע על העבודה שלו דברים שהוא לא סיפר ועברה לו המחשבה שבוודאי יש מצלמות על מתחם העבודה שלהם. ומכוון שידע שמחפשים לראות אותו מפשל וכעת חשב שהמקום מצולם, הפסיק להגיע  לעבודה אך עבד שעות ארוכות יותר מהבית. כעבור שבוע שלא הגיע למשרד הוא פוטר. אך הוא היה בטוח שהסיבה לפיטורין קשורה לאיכות העבודה שלו והיות ועבד מהבית הניח שרות הסתכלה על העבודה שלו ודיווחה לאחיה. הוא עזב אותה וחזר להורים ומשם מצבו המשיך להידרדר: הוא הסתגר בחדר, אטם חלונות, הרס את הפלאפון וכמעט הפסיק להתקלח. בהדרגה  הוא גם צמצם את האכילה ומוכן לאכול רק אוכל באריזות סגורות.  בשלב הזה פונים למיון/צוות דיאלוג פתוח. כיצד אתה מדמיין את התהליכים השונים מהנקודה הזו?
"אותו גבר שמסתגר מהעולם בעצם ישים את המשפחה שלו בסיטואציה קשה – מחד, הם ידאגו לו נורא, יפחדו שהוא יפגע בעצמו או באחרים, ומאידך, הוא ככל הנראה יסרב להגיע לאשפוז. במצב כזה, במציאות היום, קורה אחד מהבאים. תרחיש ראשון: בן משפחה פועל בצורה שמכעיסה או מפחידה את האדם במשבר, הוא נבהל ומגיב בתוקפנות. אז מומצא נגדו צו אשפוז כפוי או צו לבדיקה פסיכיאטרית כפויה, שמתגלגל לאשפוז כפוי. תרחיש שני: אותו גבר ממשיך להסתגר, הוא מנתק את קשריו עם המשפחה, הולך ומתכנס יותר ויותר בתוך עולמו הפרטי. המשפחה הולכת ודואגת יותר ויותר, עד נקודת שבירה. לפעמים, נקודת השבירה היא הנקודה שבה האדם נמצא בסכנת חיים. נאמר, אם הוא הרעיב את עצמו. או אם הבית נהיה מוזנח מדי בכדי לחיות. גם הנתיב הזה מוביל פעמים רבות אל אשפוז כפוי.

"התרחיש האפשרי במצב שבו בית החולים מפעיל צוותי דיאלוג פתוח הוא כדלקמן: צוות מגיע אל הבית, ראשית הוא מתחיל מעגל שיח עם המשפחה, בהנחה שהם אלו שפנו לשירות ומעוניינים בפגישות. אותו גבר, שנמצא במרכז העניינים, מוזמן למעגל. ייתכן כי בתחילה הוא הוא מסרב, אך בעבור שבוע הוא מצטרף למעגל. אפשר אולי שזוגתו לשעבר תיקח חלק. אולי אחד מחבריו. אולי אפילו המנהל שלו בחברה בה הוא עבד. מהנקודה הזו מתחילים מסע מורכב שבו מנסים להבין זה את זה – הוא אותם, הם אותו, וכולם את עצמם."

אני חשבתי על זה שהשינוי הראשון יהיה פשוט במה שואלים במפגש במיון עם היום השאלות הן האם יש אינדיקציה לאשפוז כפוי, האם יסכים לאשפוז אם כן לאיזה מחלקה מתאים (מה מהכלים שלנו מתאים לו) וכמובן איזה טיפול תרופתי נכון כרגע ואילו אם הוא מגיע למיון ונפגש עם צוות דיאלוג פתוח השאלות יהיו יותר של איך אנחנו יכולים לעזור לך (וגם למשפחה)? מי יכול לעזור ולהגיע לפגישה, איפה יהיה נוח להיפגש.

מטפלים מהעולם אומרים שמי שעובד בסטינג של דיאלוג פתוח לא רוצה אח״כ לעבוד באף צורה אחרת  (אני עדיין בספק אם זה עתיד לקרות לי). אתה יכול להתייחס קצת למה זה כדאי למטפל?
"אני חושב שהרבה פעמים אנחנו כמטפלים נמצאים בעמדה די מתגוננת בסך הכול. אנחנו נדרשים ליצור איזה מין מצג שווא שאנחנו לא מרגישים וחושבים כל מיני דברים, שאנחנו כלי עבור המטופל ותו לא. לעניות דעתי יש הרבה בתרבות הטיפולית שהוא קשה ואפילו פוגעני כלפי המטפל. אני חושב שטיפול שבו ניתנת למטפל חירות להביע את עצמו כאדם שלם, כמו בגישת הדיאלוג הפתוח, הוא טיפול שמאפשר סביבת עבודה בריאה יותר גם עבורו. בדיאלוג פתוח המטפלים משוחחים ביניהם בצורה מכבדת מול המטופל ומשפחתו. זה עלול להישמע משונה ואפילו מנכר, אבל זה בא כמעין חלופה לצורה שבה בדרך כלל מטפלים מדברים על מטופלים שלהם – בנפרד, בלי שהאדם יוכל לשמוע את מה שנאמר עליו. אני סבור שלישירות הזו, למרות שהיא מיומנות שצריך לפתח ולשייף לאורך זמן, מכילה גם סגולה לבריאותו של המטפל."

והייתי מוסיף את העובדה (שאותי גם מפחידה וגם מסקרנת)  שהמטפל לא לבד, תמיד בזוג ומחוץ לחדר (אפשר אפילו לטפל בטבע), וזה נורא שונה מהשעות על הכורסא לבד בחדר הטיפול.

הגענו  לסוף  ותיכף אבקש שתגיד משהו על ההאדסטארט, אבל לפני בהנחה שאני לא צרכן/מטופל/מתמודד למה שזה יעניין אותי או במילים נעימות יותר האם אתה חושב שלדיאלוג פתוח יכולת ליצור שינוי חברתי? ואיך?
אני חושב שדיאלוג פתוח זו גישה שיכולה, בדיוק במידה שבה היא תטמע במערכת בריאות הנפש הישראלית, לעשות מהפכה. אנחנו מגייסים כסף מהציבור מתוך מטרה להתניע את הקורס הראשון להכשרת מטפלים בגישת הדיאלוג הפתוח. אנחנו לא מתכוונים לעצור שם – כבר פנינו למשרד החינוך, הרווחה והבריאות כדי לברר את האפשרות של מימון ארוך-טווח. באמצעות ההדסטרט נוריד את שכר הלימוד בשנה הבאה לדרגה כזו, שתהפוך אותו מפינוק יקר למשהו שיכול להשתבץ בקלות רבה יותר בתוך תקציבי בתי החולים, הקליניקות הציבוריות ושירותי השיקום. משם הדרך תהיה קלה יותר להפיץ את הגישה בתוך המערכת."

אני רוצה לנסות לרדת ממש לפרטים של איך אני מדמיין דיאלוג פתוח משפיע על החברה.  אני אנסה לתאר את זה בשתי צורות הראשונה היא של מדד הdup (משך הזמן של פסיכוזה לא מטופלת), בארץ אני לא מכיר מספרים אבל סביר לחשוב שאנחנו דומים לאמריקאים שם זה שנתיים בפינלנד אחרי 30 שנות דיאלוג פתוח הממוצע הוא שלושה שבועות. המשמעות של זה היא כפולה 1. שבניגוד לחשיבה במערב שיש פחות סטיגמה (כי אין בהכרח אשפוז, ואין בהכרח תרופות ומצליחים להימנע מאבחנה ולא בהכרח נתמכים במדינה) ואין כפיה-  אנשים לא מסתירים, לא מעצמם ולא מאחרים סבל אלא פונים לעזרה. 2. שיש בנינו כל הזמן הרבה אנשים שמאוד סובלים, לא מטפלים בעצמם והמצוקה מתפשטת למשפחות, לחברים לעבודה, לכל מי שאתם או אם בני המשפחה בקשר וזה המון סבל שיכול להימנע.

מזווית קצת אחרת: בסדנא שאתה ארגנת ואני השתתפתי עם מיה קורטי היא דיברה על המקרים ששוטרים או מורים השתתפו בפגישות הדיאלוג הפתוח, בסדנא אחרת סיפרתי על כך לפסיכיאטר שהיה מאוד סקפטי ״איזה שוטר יכנס לפגישה השוטרים זורקים אותם במיון ו…״ אני זוכר שאמרתי לו אתה תזמין, 3,5,10 שוטרים יסרבו ויום אחד יגיע אחד שיחשוב לעצמו אני מתקשה מול אנשים בפסיכוזה ואני נאלץ לעשות את זה הרבה בוא נראה מה הרופא עושה. יש לי רצון לארגן בכפר שאול מפגש עם שוטרים, לספר להם חוויות של מתמודדים שמובאים על ידם אבל גם לשמוע את החוויות שלהם. יש אנשים עם זה מורים או שוטרים או בני משפחה שנמצאים ליד סבל נפשי ברמות מאוד גבוהות ואף אחד לא מדבר אתם על החוויה שלהם אז הם מתמודדים כמו שהם יודעים בכלים שלהם בכוח כמו עם פושעים או בענישה כמו שיכול לקרות לתלמיד בעייתי ואלא דברים שבחזון שלי לאורך זמן דיאלוג פתוח יכול לשנות.

אז מקווה שהצלחנו לשכנע מישהו מהקוראים, כמה זה חשוב, אם כן איפה תורמים?
זה הלינק להדסטארט.

תודה לכולם,
תודה איתי, ואם קראתם עד כאן אז אתם מוזמנים לעקוב אחרי איתי ואחרי דיאלוג פתוח ישראל גם בפייסבוק.

**

[i] אם אתם רוצים לדעת יותר על דיאלוג פתוח מוזמנים לקרוא את מה שכתבתי כאן על השיטה ועל סדנת ההכרות שאיתי ארגן – כאן
או לצפות בסרט הדוקמנטרי המצוין של דניאל מקלר:

דבר היום כל בוקר אצלך במייל
על ידי התחברות אני מאשר/ת את תנאי השימוש באתר

כל העדכונים בזמן אמת

הירשמו לקבלת פושים מאתר החדשות ״דבר״
נרשמת!