משה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות, לא מפסיק להריץ בראש את תסריטי האימה שהמערכת בראשותו תיאלץ להתמודד איתם. "אני לא חי בחרדה או בחשש, אבל אני חי בתודעה שהדברים יכולים להגיע לכדי משבר קולוסאלי בכל רגע נתון", אומר בר סימן טוב ל'דבר השבוע', "הסיכונים בבריאות בשל דברים שהם לא בשליטתך הם אדירים. מחר תהיה שפעת שיוצאת משליטה למשל, זה יכול לקרות וזה קרה באוסטרליה ובאנגליה. בנס לא קרה אסון גדול יותר בשריפה בכרמל. אתה מתעורר בלילה ושואל את עצמך – מה אנחנו לא עושים מספיק? וזה נכון, תמיד יהיו תחומים שלא נעשה בהם מספיק. למשל אנחנו לא עושים מספיק בתחום הנגישות, לא עושים מספיק לגבי מניעת מחלות ולא נערכים מספיק לרעידות אדמה".

הוא בן 42, מתגורר בירושלים, נשוי ואב לארבעה. בניגוד לקודמיו בתפקיד, הרקע של בר סימן טוב הוא כלכלי ולא רפואי – הוא בוגר תואר שני במנהל עסקים באוניברסיטה העברית, ושימש כציר כלכלי בשגרירות ישראל בוושינטון וסגן ראש אגף התקציבים במשרד האוצר. שם, באגף התקציבים, נפגש לראשונה עם מערכת הבריאות כרכז תחום רווחה ובריאות. בתפקידו הנוכחי במשרד הבריאות מצא את עצמו לא פעם במאבקים עם עמיתיו לשעבר מהאוצר.

מנכ"ל משרד הבריאות משה בר-סימן-טוב. (יונתן זינדל/פלאש90)

הניסוי הצליח?

כשמונה בר סימן טוב לתפקידו לפני כארבע שנים, הגישה ההסתדרות הרפואית עתירה כנגד מינויו. הסיבה: הוא הראשון בתפקיד שאינו רופא, ומגיע מרקע כלכלי ולא רפואי. הרכב בראשות השופט אליקים רובינשטיין דחה את העתירה. "יש לקוות כי הניסוי יצליח, וחרף הבעייתיות תצמח תועלת למערכת הבריאות ולציבור מיכולותיו של המנכ"ל החדש בתחומי כלכלת הבריאות והרגולציה", כתב השופט רובינשטיין. כעת מסיים בר סימן טוב קדנציה ראשונה, ומכוון גם להישאר באותה הלשכה גם לאחר הבחירות הקרובות באפריל.

אישור ההצטרפות מהווה הסכמה לתנאי השימוש באתר

באשר לסימן השאלה שהציב אז השופט רובינשטיין, ובכן – סביר להניח שהתשובה אליה תשתנה מגורם אחד לאחר במערכת. כזו היא מערכת הבריאות, קשה למצוא בה אמת אחת, אבסולוטית. מה שבטוח הוא שבר סימן טוב של סוף כהונת הממשלה הנוכחית אינו אותו בר סימן טוב של לפני שלוש או ארבע שנים. הוא הרבה יותר מהוקצע, מנוסה, מדבר יותר כמו פוליטיקאי מיומן ועדיין, נותר נאמן לכובעו כפקיד ממשלתי בכיר.

מערכת בזמן פציעות

אם לא מספיק שהממשלה הזו נמצאת כעת בזמן הפציעות שלה, העונה הנוכחית ממילא אינה קלה במיוחד עבור מערכת הבריאות; התפוסה החורגת בבתי החולים הציבוריים, ההכרעות על התוספת לסל התרופות והביקורות בעקבותיהן. וזה רק פרומו לקראת העתיד – העלייה בתחלואה, הזדקנות האוכלוסייה, הדמוגרפיה המשתנה, הטכנולוגיות המתקדמות – כל אלה עתידים לספק אתגרים אדירים למערכת.

"נתניהו מבין שהעשור הקרוב יהיה עשור אחר בבריאות". ראש הממשלה ושר הבריאות בנימין נתניהו וסגן שר הבריאות ליצמן בטקס חנוכת מרכז רפואי חדש בקריית שמונה (צילום: חיים צח / לע"מ)

ועכשיו, כשהבחירות ברקע, נזכר באחרונה בנימין נתניהו, ראש הממשלה ושר הבריאות בפועל למי ששכח, להתייחס לנושא והורה לחפש חלופות לעדכון קבוע של סל התרופות, שכעת פשוט לא מספיק. זאת במקום השיטה הנוכחית שבה מתווסף תקציב שקלי בכל שנה. כך או אחרת, הוא צפוי וחייב לגדול לקראת סבב הדיונים הבא. במהלך הראיון חוזר ומבטיח בר סימן טוב שראש הממשלה מבין בבריאות, עוסק בנושא לא מעט ומעורה בפרטים. "נתניהו מבין שהעשור הקרוב יהיה עשור אחר בבריאות", הוא פוסק.

לא מצליחים לקלוע לסל

"כל שנה הוועדה הסתיימה בתחושה שהיה קשה אבל הצלחנו, לא נותר משהו מאוד חשוב ומבוסס שצריך להיות בפנים. הפעם זה לא קרה: הוועדה יצאה עם תחושה אחרת, וזה אחרי שהשגנו עוד 40 מיליון שקל ברגע האחרון", מספר בר סימן טוב על מה שקרה מאחורי הקלעים. "מה שאנחנו עושים כעת זה להסתכל קדימה על דפוסי תחלואה והתפתחויות טכנולוגיות, ולצד זה אנחנו זוכרים שהסל מרכז הרבה מאוד קשב ציבורי; שאלה 'החיים עצמם' עבור הציבור, אבל החיים עצמם זה עוד הרבה מאוד דברים ואם היו לי עוד כמה מיליארדים לבריאות לא הייתי שם הכל על סל התרופות, אלא גם על תחומים אחרים במערכת הבריאות".

סגן שר הבריאות ליצמן בכינוס ועדת סל התרופות אוקטובר 2018. מימינו פרופ' רוני גמזו, משמאלו מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב (צילום: משרד הבריאות)

מה בעיניך המודל הרצוי לסל הבריאות?

"יש לנו על זה ישיבות. שמנו לעצמנו כיעד תוך שבועיים להגיע כבר עם המלצות סגורות ונעשה את זה. זה יכלול מקדם קבוע".

אבל מה שיקרה זה שאתם תדרשו מקדם, ובסוף תקבלו סכום בסביבות ה-700 מיליון שקל תוספת לסל.

"יש את שאלת הסכום השנתי, ויש את שאלת מספר השנים. אנחנו רואים שאי אפשר להסתפק בשלוש שנים (שעליהן נפרסת לרוב תוספת קבועה לסל לכל שנה, ס"ק). הדברים נהיים רב-שנתיים, ואתה צריך לאשש אותם על סמך כך. יש משהו במודל הנוכחי שצריך להשתנות. למשל, כן צריך לבוא ולומר שמשהו שלא נכנס השנה ייכנס בשנה הבאה. כשנכנסתי לתפקיד רכז בריאות באוצר נאמר לי שהמקדם הזה (שכעת צפוי להיכנס) יציל אותי גם כאוצר. נכון שהוא בסופו של דבר מספר, אבל דווקא מכיוון שאנחנו על סף כאלה התפתחויות אדירות בטכנולוגיה בסדרי גודל מאוד גדולים, מבחינתי תג המחיר הזה ייתן עוגן נורמטיבי לבוא ולומר – 'אוקי, זה המספר שאנחנו רוצים'".

בר סימן טוב מציין כי עוגן שכזה, מקדם קבוע שלא יושפע ממו"מ בלתי נגמר בין משרדי האוצר והבריאות, יחזק את המגמה שהמשרד מוביל: "אנחנו כבר לא מגלגלים שום דבר לאוצר. הרי בעבר היינו אומרים 'אין כסף' ופונים אליהם. לאוצר יש כעת את הלוקסוס שאנחנו לוקחים אחריות על הכל. יו"ר הוועדה בשנתיים האחרונות פרופ' רוני גמזו, למשל, ביקש במהלך הדיונים לפנות לשר האוצר מתוך מחשבה שהוא מאוד חברתי וקשוב ורגיש. הוא היה ממש קרוב לעשות את זה, אבל אמרנו שלא – זה מפרק את המודל הקיים. אנחנו לוקחים את האחריות על המערכת. באשר לסכומים? זה לא יהיה שני אחוז בשנה מסך תקציב הבריאות (מעל למיליארד שקל), זה כנראה יהיה בסביבות ה-700 מיליון שקל".

"בדרום צריך לקום בית חולים ממשלתי"

ב-2014 התקבלה החלטת ממשלה להקים בית חולים נוסף בדרום, ולאחר חמש שנים, המכרז אפילו לא פורסם. בר סימן טוב מנסה להרגיע: "אנחנו רגע לפני פרסום RFI (מסמך בקשת מידע, שלב טכני בהליך המעיד על יכולותיהם של ספקים לבצע את עבודתם, ס"ק) לבית חולים בבאר שבע. הוא כבר כתוב. צריך לומר שממשלת ישראל החליטה על בית חולים וזה דבר טוב, אבל תקציב לא הוקצה לזה ואני מקווה שזה ייפתר".

בכלל, באוצר רוצים שוב מודל דומה לזה של אסותא אשדוד, בקבלנות משנה (של רשת אסותא ושל מכבי שהרשת בבעלותה). אבל הנה, ראינו שהוא לא בהכרח מצליח.

"אני חושב שאנחנו צריכים שם בית חולים ממשלתי, עכשיו למה? אני מסתכל על קופות החולים כללית שלא יכולה לפתוח שם עוד בית חולים, זה מגוחך (לקופה כבר יש את סורוקה בבאר שבע, ס"ק). למכבי ייקח הרבה שנים לייצב את מה שיש להם (אסותא באשדוד), ומאוחדת ולאומית כרגע לא שחקנים. אז אנחנו נשארים עם שתיים-שלוש אופציות – אחת אומרת שנעשה מודל הדסה או שערי צדק ואנחנו רואים שגם להם יש קשיים גדולים. האופציה השלישית היא בית חולים ממשלתי".

המחלקה הפנימית בבית החולים אסותא אשדוד (צילום: ספי קרופסקי)

בר סימן טוב אף זורק כרעיון לאפשר לשיבא, המרכז הרפואי הגדול בארץ הנמצא בבעלות ממשלתית, להיות הגוף שמקים בית חולים נוסף. "יש פה מישהו שכבר יצר יכולות, שיש לו את הידע. זו אופציה. אני חושב שיעברו לפחות שבע שנים עד שיהיה בית חולים לפחות, בואו נהיה ריאליים".

ואתה חושב ששינוי במבנה הבעלות הוא מה שישפיע?

"דבר ראשון צריך לפרגן לאסותא. הם עשו משהו בלתי נתפס – הקימו בית חולים מאפס. מה שכן, היו להם כמה הנחות שהם קיוו שיתממשו, ובפועל לא התממשו. בסוף כל בתי החולים מסובסדים בצורה עמוקה מאוד, כל אחד בדרך המעוותת שלו. אם יש משימה שצריך לעשות זה לתקן את העיוותים האלה, להכניס את כולם לסקאלה אחת, תחת קריטריונים זהים.

"פעם נבהלו מהממשלתיים, היום זה לא ככה. תסתכל על פרופ' קרייס ופרופ' גמזו (מנהלי שיבא ואיכילוב, ס"ק) – הם מנהלים פנומנליים. אני לא חושב שמישהו יגיד לך משהו אחר על יכולות הניהול שלהם. הם לא מהסוג שמגישים צ'ק בסוף החודש או השנה. קרייס יודע שהמטרה שלו היא לא לראות אותי, כמו שהמטרה שלי היא לא לראות את אגף תקציבים, רק בסיכומי שנה".

"מנהל פנומנלי" פרופ' רוני גמזו, ארכיון (הדס פרוש / פלאש90)

"להגדיל את התקציב ב-3 מיליארד ש"ח ולעשות סדר בתקצוב"

וזה גם לא שבבתי החולים הממשלתיים הכל מתנהל על מי מנוחות: גירעונות, יחסים רעועים בין החטיבה המנהלת אותם שנמצאת במשרד. באחרונה פרסמנו שהחלה בחטיבה בדיקת מבקר.

"בעיני החטיבה עושה עבודה מצוינת, ואסביר כיצד זה בא לידי ביטוי. החטיבה היא חלק מיישום של תכנית שלי ושל ליצמן מ-2015. מה עשינו עד אז? היינו מגיעים לאוצר, מקבלים סובסידיה ואז היה מתחיל מצעד הנעלבים והמסכנים. איכשהו השנה תמיד היתה נגמרת בחורף, ובתי החולים טענו 'אין לנו כסף ל-X, או אין לנו כסף ל-Y. באנו ואמרנו שאנחנו רוצים את הכסף, שבתי החולים יעשו תכניות עבודה ויעמדו בתקציב שלהם. זה ישפר איכות ושירות ואם לא יעמדו בזה, יהיו סנקציות. התחלנו בתהליך, עשינו שינוי תרבותי במערכת. אתם לא ראיתם באף אחת מהשנים מאז מסיבת עיתונאים של מנהלי בתי חולים שמתלוננים על חוסר. נכון, צריך עוד כסף לבתי החולים, אבל כל אחד מהם מגיע לפה עכשיו עם תכנית עבודה מאוד מפורטת".

הביקורת היא בעיקר על כך שיש עוד שכבת ניהול.

"נכון, ולכן היה חשוב לנו שהחטיבה תיתן ערך ולא תהיה רק שוטר. היא נותנת יותר משאבים למערכת, היא הצליחה לעשות מה שלא הצליחו עשרות שנים – יצרה תיק קליני לבתי החולים, יצרה סטנדרטיזציה. לא היתה מערכת ניהולית וכעת יש. זה ברור שאנחנו לא פה רק כדי להיות שוטרים.

התודעה גוברת ויותר מדברים על הצורך בהשקעה בבריאות. זה טוב, אך במקביל – מה אתה עונה לציבור שחש שהוא לא מקבל מספיק שירותי בריאות ציבוריים?

"המערכת צריכה עוד כ-3 מיליארד שקל, זה לא בשמים. צריך לעשות סדר בבתי החולים הציבוריים שכולם נמצאים בתכניות הבראה, צריך לעשות סדר בבסיס של תקציב קופות החולים, וצריך עוד קצת כסף לתכניות לאומיות ולתכניות מניעה. 3 מיליארד שקל זה סכום שמדינת ישראל יכולה להסתדר אתו. עכשיו תראו, תכנית קיצור התורים שלנו היא הצלחה פנומנלית. גם הסטנו פעילות מהפרטי לציבורי, גם קיצרנו את התורים, עשינו שינוי מאוד משמעותי. נרחיב את זה גם לרפואה היועצת ובעוד מספר תחומים. הדבר הגדול הבא באמת, בעיני, מעבר לזה, שלא ממש מדברים עליו, הוא השינויים הטכנולוגיים שהמערכת עוברת – החדירה של הבינה המלאכותית לתוך המערכת, זה כבר קורה".

"בלי כח פוליטי, המקצועיות שלך לא תעזור"

זה גם מחלחל למערכת הבחירות. דובר על מנהלי בתי חולים וגורמים מקצועיים שיתמודדו ברשימות השונות.

"לדעתי זה יהיה רע אם יהיה שר מקצועי. הדבר הראשון שצריך כאן זה כוח פוליטי. אם אין לך כוח פוליטי כל המקצועיות שלך לא תעזור. עצתי לכל השרים המקצועיים היא – תזהרו. זה נכון גם למשרדים אחרים, אם אתה לא יודע להפעיל משקל פוליטי – תתקשה. בסופו של דבר המטחנה הזו של הדיונים על התקציב והאילוצים מאוד קשה".

 

כולם היו רוצים לראות את המערכת יותר על סדר היום, אבל קשה להסביר את הפער – כי  למשל כשכחלון שם את כל המשקל שלו על דבר מסוים, לרוב זה קורה.

"אני חייב להיות אופטימי. כשאני  מסתכל על ה-11 שנים שאני מלווה את המערכת, המצב כעת הוא הטוב ביותר שהיה אי פעם. אני כן רואה מעורבות הרבה יותר גבוהה של ראש הממשלה ושל שר האוצר. תחום הבריאות יצא מהאזורים המאוד נישתיים שבהם היה בעבר."

אז אין מקום גם לאיזו תכנית "נטו בריאות"?

"אין ספק שיש לנו עוד דרך ארוכה מאוד ללכת בנושא הזה, אבל אם יהיה מטה בריאות במשרד האוצר זה יהיה כישלון של משרד הבריאות, וככל שזה תלוי בנו זה לא יקרה. אנחנו לא משרד השיכון או מערכת הדיור. היתרון בתחום הבריאות בישראל הוא שכשאתה מנהל את המערכת אתה מסוגל להכניס לחדר עשרה או עשרים איש ולקבל החלטות מערכתיות – מנהלי קופות, מנהלי בתי חולים גדולים וסיימת את העסק. אני בטוח ששלוש שנים מהיום נראה שינוי גדול".

"אני וליצמן רצינו להעביר מסר לאוצר – בבריאות לא נוגעים"

לא מזמן שוב נרשמה דרמה תקציבית בין משרדי הממשלה, לאחר שהוחלט על קיצוץ רוחבי בשל מימון שכר השוטרים. באותם ימים שלח בר סימן טוב מכתב קודר למנהלים במערכת הבריאות שמודיע להם על קיצוצים בפעילויות ובתקצוב לאור זאת. אלא שכעת מנכ"ל משרד הבריאות חש שלפחות החלק הארי של האיום הזה מאחוריו, ושהקיצוץ ברובו לא באמת יוצא לפועל. "האמירה שלי ושל ליצמן נועדה להעביר מסר שבבריאות לא נוגעים", הוא מציין, אך מודה שיש עוד מה לעשות על מנת להכניס עוד קצת למערכת. "צריך לומר שהתקציב עלה, גם בסיעוד שזו בשורה יפה וגם עם תכנית טיפולי השיניים שהרחבנו. הרחבנו את הבסיס של מהי רפואה ציבורית בישראל".

סגן שר הבריאות יעקב ליצמן בוועדת הבריאות, 2 ביולי 2018 (הדס פרוש פלאש90)

האם צריך עוד להעלות את מס הבריאות בישראל?

"כן. מס הבריאות כאן הוא מהנמוכים בעולם. להציב את הבריאות בליל התקציב עם האילוצים האחרים של משרדי הממשלה זה לא נכון. בסופו של דבר יש בלילה הזה שיקולים פוליטיים ואתה חייב לחזק את היסודות העצמאיים של המערכת. הצד החיובי של מס בריאות הוא שאתה יכול לייצר חבילה שבה ניתן לומר לציבור – זה מה שאתה מקבל".

"למרות הקושי, צריך להפוך את המטופלים לשותפים בקבלת ההחלטות לגביהם"

צפית בתכנית 'המקור' עם גיורא איילנד, בה הוא מספר על התמודדותו עם מחלת הסרטן וליקויים אליהם נחשף במערכת הבריאות?

"אנחנו בהחלט צריכים לתחקר את הנושא הזה בפני עצמו. עולות שאלות מאוד משמעותיות, ואני לא רוצה להסתפק ולומר שהמערכת הציבורית כעת יותר טובה, שזה נכון – יש בה מנגנונים של הבטחת איכות, אבל יש גם מעבר. למשל, ליידע את המטופל ולהציג אלטרנטיבות. את זה אני אומר בלי לדעת מה קרה, כי עד כה שמעתי רק את גרסת איילנד. אומר לכם משהו אחר: אנחנו מגלים לא פעם שמסרנו את כל המידע למטופל, שבאמת מישהו היה והסביר לו – אבל המטופלים נמצאים במצב לא קל. לא משנה כמה הם חכמים, קשה להם לקלוט את המידע, וצריך לסייע להם להפנים את המסרים שלנו. אנחנו צריכים להפוך אותם לשותפים בקבלת ההחלטות. למרות שהמטופל נמצא בסיטואציה קשה ויש פערי אינפורמציה מאוד גדולים, אם לא נעשה את זה, אז בטוח שלא ניתן את הטיפול המיטבי".

מחלקה פנימית בבית החולים 'מאיר' בכפר סבא (ללא קרדיט)

מה דעתך על הפיילוט בתל השומר שבמסגרתו תינתן אפשרות בחירת מנתח במערכת הציבורית? האם זה לא עלול לפגוע ברופאים צעירים?

"אנחנו מעודדים את בתי החולים לצאת ביוזמות כאלו. בקומה הראשונה צריך להבטיח שיטפל במטופל רופא ברמה הולמת, וכמעט תמיד מעורב רופא מומחה בכיר בניתוח – גם אם הוא לא עושה את הניתוח בעצמו. זה הבסיס. הקומה השנייה היא ליידע את המטופל מי הולך לטפל בו ומתי. הקומה השלישית היא לאפשר בחירה למשל בין שני רופאים אופציונליים לפי תאריכים שונים, ותהיה למטופל ההעדפה את מי לבחור. מה שאני לא רוצה שיקרה זה שאנשים יגידו שהם רוצים רק את הרופא הספציפי הזה, ואז ייקח להם הרבה מאוד זמן להשיג תור. זה נמצא כעת בשיח בין חטיבת בתי החולים למנהלי בתי החולים, ואני חושב שזה יקרה ויתכנס לחוזר מצד אחד, ותמריצים כלכליים מצד שני. ניתן לבתי החולים תמריצים על מנת שיפעילו מערכות שיאפשרו ליידע, ובמידת האפשר לתת גם בחירה מוגבלת ומנוהלת למטופל".

"הוספנו 600 תקנים למערכת, אך זה רחוק מלהספיק"

באיגודי הרופאים אומרים שאחת הצרות הגדולות היא המחסור בתקנים.

"אנחנו הוספנו 600 תקנים למערכת, זה רחוק מלהספיק. שנת 2011 היתה השנה קשה ביותר במספר הרופאים ביחס למתמחים, שהיה בנקודת שפל. מאז מיצבנו את המערכת והמצב השתפר פלאים. אנחנו מייצרים יותר רופאים מהתקנים שמתפנים, וזה מייצר אחריות עבורנו להוסיף תקנים. הכפלנו את מספר הרופאים בצפון, וזה אולי הדבר הכי חשוב שעשינו כדי לצמצם פערים".

אתה מסכים לטענה כי האקדמיה 'סנובית' מדי ביחס לסטנדרטים להכשרת הרופאים?

"היא צריכה להוריד את הרף, כי הפערים פה לעומת חו"ל הם כל כך גדולים. גם אם אוסיף פה אלף תקני סטודנטים בשנה, ימשיכו להגיע אלי 500 שלמדו בחו"ל בכל שנה, לא משנה כמה אני אוריד את הרף. הסיפור של תלמידי רפואה בחו"ל הוא שאנחנו לא יכולים להבטיח את הרמה שלהם. זה סיכון אסטרטגי למערכת. אם האקדמיה קצת תרד, עדיין הרמה תהיה לאין שיעור טובה מאשר במקומות אחרים".

אתה לא הרגולטור של האקדמיה.

"יש לנו שיח עם המל"ג (המועצה להשכלה גבוהה) והם מבינים. מינינו צוות עכשיו שנועד להעלות את את כמות הסטודנטים מ-750 ל-950 בשנה, אבל אנחנו רוצים להעלות בעוד 300 לסביבות ה-1,200."

האם אתה רואה את עצמך נשאר פה?

"מבחינתי כן. בסך הכל כשאני מסתכל על הדברים שאני עוד רוצה לעשות פה אז הרשימה הולכת ומתארכת. יש הרבה דברים שאנחנו גאים בהם, אבל גם עוד המון דברים שאנחנו רוצים לעשות. האתגר פה הוא אדיר. דיברתי על הסיכונים ועל האחריות, אבל זו בעיקר מערכת ענקית. התכולה שלה והנגיעה שלה היא ברבדים שאנשים לא מעלים על דעתם".