מבקר המדינה בדק בדו"ח שהוגש אתמול ליו"ר הכנסת את ההתנהלות במשבר שפקד את המרכז הרפואי הדסה בחודשים פברואר-אוקטובר 2015 והאופן בו השפיע המשבר על תפקוד המרכז. הליקויים המרכזיים עליהם מצביע הדו"ח הם: עיכוב במינוי מנכ"ל על פי הסכם ההבראה, גירעון המרכז הרפואי, פיקוח משרדי הבריאות והאוצר על מצבם של בתי חולים ציבוריים, הסכמי העבודה בהדסה, השיהוי במעבר מבניין האשפוז הישן למגדל החדש והשר"פ (שירות רפואי פרטי, ט.כ.(

המרכז הרפואי הדסה, כמו שאר המרכזים הרפואיים הציבוריים, כפוף לרגולציה של המדינה בהיבט הרפואי אולם הניהול התקציבי והכספי שלו הוא באחריותו הבלעדית, נכנס למצב של הקפאת הליכים בתחילת שנת 2014, בעקבות משבר כלכלי-תקציבי עמוק שאליו נקלע, עם גירעון של כ-1.3 מיליארד ש"ח. בתחילת יולי 2014 אישרה ועדת הכספים של הכנסת, בהתאם להסכם ההבראה שאושר בידי בית המשפט, סיוע בגובה 1.4 מיליארד ש"ח, שייפרס על פני שבע שנים עד לשנת סוף שנת 2020. מטרת הסכם ההבראה הייתה להביא את המרכז הרפואי לאיזון תקציבי קבוע ויציב לאורך זמן.

למערכת הבריאות בישראל שני מקורות תקציביים עיקריים: ציבורי – תקציב המדינה וביטוח לאומי; ופרטי – תשלום לשב"ן (שירותי בריאות נוספים, ט.כ.) של קופות החולים, תשלום עבור שירותים שלא כלולים בחוק וביטוחים פרטיים. בשנים 2014-2012 המימון הפרטי של מערכת הבריאות הגיע ל-39% מההוצאה הלאומית על בריאות.

בשנים האחרונות חל גידול משמעותי בצריכת שירותי בריאות במערכת הפרטית במימון השב"ן  ובעקבות כך חל גידול בפעילות הפרטית בבתי החולים הציבוריים, זאת כיוון שהשימוש בשר"פ מאפשר קיצור משמעותי של זמן ההמתנה ובחירת רופא. וכיום ניתן לבחור רופא רק בבתי חולים ציבוריים במסגרת השר"פ או בבתי חולים פרטיים.

"חלק ניכר מהשר"פ מבוצע בשעות הבוקר, על חשבון פעילות ציבורית" מציין המבקר "כאמור, לאופן ניהול השר"פ היה משקל רב בבעיות הניהול של הדסה, שכן נוצר עיוות מבני אשר פוגע במוטיבציות הניהוליות. בהפעלת השר"פ בכלל, ובשעות הבוקר בפרט, נעשה שימוש במשאבי כוח אדם, ציוד ותשתיות של הרפואה הציבורית עבור רפואה פרטית בתשלום."

מתוך סך ההכנסות של הדסה בשנים 2013 – 2012 שעמדו על כ-1.75 מיליארד ש"ח בשנה – 14%, שהם 245 מיליון ש"ח, הגיעו משר"פ. ההכנסות אלו חולקו בין הרופא המנתח, הרופא המרדים, הפתולוג והיועץ המיקרוביולוגי, חלקו של בית החולים מכל ניתוח היה יחסית קטן, פחות מ-20%

הסכם ההבראה קבע כי "ככלל, הניתוחים, הפרוצדורות הרפואיות, חוות הדעת והייעוץ הרפואי (להלן: השירותים הרפואיים) במסגרת השר"פ יבוצעו רק החל מהשעה שבה מתחילה המשמרת השנייה, ולא לפני השעה 15:00. אולם, משיקולים רפואיים בלבד, ניתן יהיה לבצע את השירותים הרפואיים, למעט חוות הדעת והייעוץ הרפואי, לפני השעה האמורה, בהתאם לכללים אשר יקבע מנכ"ל משרד הבריאות, לאחר דיון או דיונים שיתקיימו עם המנהל הרפואי של בית החולים ועם הר"י [ההסתדרות הרפואית בישראל, ט.כ]".

הסעיף הראשון שבחן מבקר המדינה הוא ניסיון ההסדרה בידי מערכת הבריאות. בדצמבר 2014 הוציא המשרד טיוטת נוהל למתן שר"פ בבתי החולים הציבוריים. הנוהל מגדיר את שעות הפעילות של השר"פ, היקף השעות שרופא רשאי לעסוק בשר"פ, סוגי האשפוז ומאפייני החולה. על פי המשרד הנוהל היה אמור להיכנס לתוקף בינואר 2015, אך המבקר מצא נכון לחודש אוקטובר 2015,טרם נקבע או הוחל כל נוהל בתחום. מש עות הדבר היא שכל בית חולים מפעיל שר"פ על בסיס שיקול דעתו.

"במרץ 2015 כתבה החשבת הכללית במשרד האוצר, גב' מיכל עבאדי-בויאנג'ו, למנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' ארנון אפק, שבשל העובדה שפעילות השר"פ המותרת על פי טיוטת הנוהל עומדת על שיעור כזה מסך פעילות השר"פ, היא מתנגדת לטיוטת הנוהל במתכונתה הנוכחית ודורשת לבצע התאמות אשר יביאו למזעור פעילות שר"פ ניתוחית בשעות הבוקר ולהפחתה של היקף פעילות השר"פ." נכתב בדו"ח. עוד הוסיף המבקר כי "הואיל והפעלת שר"פ בשעות הבוקר פוגעת בעיקרון השוויון ואף פותחת פתח להעדפה של רופאים להתמקד בשר"פ על חשבון הרפואה הציבורית, הרי שראוי לצמצם תופעה זו למינימום ההכרחי".

הסעיף השני שנבחן בדו"ח הוא הסדרה בידי הנהלת הדסה. במצב העניינים הנוכחי, בו אין נוהל מסודר של משרד הבריאות, הוציאה ממלאת מקום מנכ"ל בית החולים, פרופ' תמר פרץ הנחיות לפעילות שר"פ בבית חולים.

על הנחיות אלו כותב המבקר "הנחיות השר"פ בהדסה מרחיבות את האפשרות להפעלת השר"פ בבוקר לעומת ההנחיות שנקבעו בטיוטת הנוהל של משרד הבריאות. כך למשל, טיוטת הנוהל מאפשרת ביצוע ניתוחי שר"פ בשעות הבוקר לקשישים בני יותר מ-75 ולילדים שגילם עד שש, ואילו הנחיות הדסה מאפשרות זאת כבר מגיל 70, ולילדים שגילם עד עשר; טיוטת הנוהל קובעת שפעילות שר"פ לא תעלה על 25% מכלל הפעילות של מחלקה, ואילו בהנחיות השר"פ בהדסה לא נקבעה כל מגבלה הנוגעת להיקף ניתוחי השר"פ".

נושא נוסף אותו בדק המבקר הוא שיעורים חריגים של פעילות מומחים בכירים בשר"פ בהדסה, "בביקורת עלה שבחודשים ינואר עד יוני 2015, מקרב כ-169 הרופאים שביצעו שר"פ 47 רופאים (כ-28%) ניתחו במסגרת השר"פ 50% ויותר מכלל הניתוחים שביצעו. 10 מהם ניתחו במסגרת השר"פ יותר מ-75% מהניתוחים שביצעו. כאמור, לפי טיוטת נוהל המשרד יוגבל עיסוק הרופא בשר"פ ל-25% מכלל פעילותו".

עוד הצביע דו"ח המבקר על ביצוע ניתוחי שר"פ למטופלים המתקבלים למחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון). על פי חוק זכויות החולה, כל מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, ומכאן שכל מטופל זכאי לקבל את הטיפול המתאים לו על ידי בעל המומחיות המתאימה. מטופל שמגיע לטיפול במיון, סביר שנמצא תחת לחץ וחוסר וודאות ובמצב נפשי רגיש מאוד. מצב זה עלול להוביל אותו להעדיף ניתוח במסגרת שר"פ, אם יניח שכך יקבל טיפול טוב יותר. הסכם ההבראה של הדסה קובע כי "חל איסור לתת שירותים רפואיים במסלול שר"פ לחולה העובר מהמיון לקבלת השירותים הרפואיים", וכך קובעות גם טיוטת הנוהל של משרד הבריאות והנחיות השר"פ בהדסה.

עם זאת, מציין הדו"ח כי "מניתוח שערך החשב המלווה עולה כי בניגוד לאיסור שנקבע בהסכם ההבראה ובהנחיות השר"פ בהדסה, כ-4% מהניתוחים שבוצעו בשר"פ, בתקופה שמינואר ועד אוקטובר 2015, הוגדרו ניתוחים 'דחופים'"

הגדלת הרווח של בית החולים מהשר"פ נבחנה גם היא, שהיה אמור לעלות, לפי הסכם ההבראה, לשיעור של 30% מכלל ההכנסות. "לפי נתוני הדסה תקבולי בית החולים מהכנסות השר"פ בשנת 2014 הסתכמו בכ-178 מיליון ש"ח, ירידה של כ-65 מיליון ש"ח ביחס לשנת 2013, אז הן עמדו על כ-243 מיליון ש"ח. מכאן שהדסה לא עמדה ביעד שנקבע לה בהסכם ההבראה – גידול שלא יפחת מ-16.8 מיליון ש"ח. אשר לשנת 2015 – במחצית הראשונה של השנה הסתכמו תקבולי בית החולים מהכנסות השר"פ בכ-93 מיליון ש"ח, כך שתקבוליו השנתיים יעמדו לפי הערכה גסה על כ-185 מיליון ש"ח, מכאן שגם בשנה זו הדסה אינה צפויה לעמוד ביעד שנקבע לה בהסכם ההבראה -גידול שלא יפחת מ-25 מיליון ש"ח".

לסיכום, כתב המבקר כי "על משרד הבריאות לפעול בהקדם להשלמת גיבושו של נוהל לפעילות שר"פ בבתי החולים הציבוריים מתוך ראייה מערכתית של הרפואה הפרטית בארץ ושל יחסי הגומלין שלה עם הרפואה הציבורית. על משרדי האוצר והבריאות לבחון שינויים נדרשים באסדרה בנוגע ליחסי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים, ובמיוחד הציבוריים. כמו כן, עליהם ליצור כלים שיאפשרו לקבל מידע כספי, תקציבי ותפעולי מבתי החולים הציבוריים כדי לעקוב אחר מצבם ולפעול לשמירת יציבותם הכלכלית, ולצד זאת לבחון את כלל הסיבות הגורמות לחוסר האיזון התקציבי בבתי חולים אלה ולטפל בהן."

 מהמרכז הרפואי הדסה נמסר ביחס לסוגיית הנוהל הפנימי שנקבע להפעלת שר"פ כי "בהיעדר נוהל ונוכח החשיבות שראתה בהסדרת פעילות השר"פ גם לתקופת ביניים, אימצה הדסה את מרבית טיוטת הנוהל לאחר משא ומתן ארוך עם הרופאים במטרה לגבש נוהל ישים ומאוזן, כי מדובר בתהליך הדרגתי להטמעת הנחיות השר"פ וכי העיכוב במינוי מנכ"ל קבוע לבית החולים השפיע על יכולת בית החולים להנהיג שינויים ניכרים בתחום השר"פ, שהוא נושא רגיש ומורכב המחייב התמודדות עם רופאים בכירים בבית החולים".

בעניין השיעור החריג בפעילות מומחים בשר"פ נמסר בתגובה כי "אף על פי שהיקף פעילות השר"פ לא הוגבל בהסכם ההבראה או בהנחיות הפנימיות של הדסה, החל ממרץ 2015 בית החולים מנטר באופן קבוע את פעילות הרופאים העוסקים בשר"פ ובוחן בשיתוף הלשכה המשפטית אמצעי אכיפה אפשריים בהקשר זה". 

על שיעור הניתוחים הדחופים אמרו בהדסה כי "שנוכח הרגישות המיוחדת שבה מצוי מטופל שמגיע למיון בבית החולים וזקוק לניתוח דחוף, הנהלת בית החולים רואה בחומרה כל חריגה בנושא זה, ופועלת נמרצות למנוע חריגות."

עוד הגיבו בהדסה על שיעור הרווח שנוא השר"פ למרכז הרפואי, "תקופה זו אינה מייצגת, בין היתר בשל כך שתהליך ההתאוששות של הדסה מהמשבר הוא מטבע הדברים הדרגתי."