החל מתחילת יולי ייכנסו לתוקפן תקנות חדשות בתחום הביטוח הסיעודי, שעתידות להקשות על חלק מהקשישים בקבלת זכאות לתגמולים. מטרת התקנות, שאושרו על ידי אגף שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד האוצר, היא ליצור סטנדרט אחיד בפוליסות הביטוח הסיעודי, שעד עכשיו הגדירו באופן שונה את הקריטריונים לזכאות – האחדה שתפעל לרעת חלק מהמבוטחים המתקשים בביצוע פעולות יומיומיות. בדיון שנערך היום (שני) בוועדת הכספים בכנסת, ביקרו חברי הכנסת איציק שמולי (המחנה הציוני) וקארין אלהרר (יש עתיד) את השינויים. ח"כ שמולי הגדיר את המהלך כ"שפל מסוג חדש בכל שקשור לפגיעה במבוטחים החלשים ביותר".

השינויים העיקריים שייכנסו לתוקף הם תנאי זכאות אחידים, כולל סכום הכיסוי המרבי ותקופת התגמול בין הביטוחים הסיעודיים של כל הקופות. תשלום הגמלה יימשך עד 60 חודשים (5 שנים) בכל הקופות, וקבוצות הגיל לפיהן מוגדר גיל ההצטרפות לביטוח (המשפיע על סכום גמלת הסיעוד) יהיו אחידות בכל הקופות.

אולם שינוי נוסף בתקנות החדשות הוא באופן בדיקת ה-ADL, בדיקת עצמאות בתפקודים יומיומיים (Activities of Daily Living) הקובעת את הזכאות לתגמולי הביטוח. הבדיקה מורכבת מבדיקת היכולת לבצע 6 פעולות יומיומיות באופן עצמאי: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד. כדי שאדם יקבל מעמד סיעודי הוא צריך לקבל בבדיקה לפחות 2.5 נקודות.

במצב הנהוג כיום, בדיקת השליטה בסוגרים חושבה כשתי נקודות. לפיכך, אדם שאינו מסוגל לאכול ולשתות באופן עצמאי ואין לו שליטה בסוגרים, יהיה זכאי לתגמולי ביטוח. החל מכניסת התקנות החדשות, הוא לא יהיה זכאי עוד לתגמולים, אלא אם יוכיח חוסר תפקוד בסעיף נוסף.

צילום אילוסטרציה: קובי גדעון / פלאש 90.

צילום אילוסטרציה: קובי גדעון / פלאש 90.

הרעה נוספת לרעת חלק מהמבוטחים היא בסעיף הניידות. בחלק מהביטוחים הקיימים כיום, נכה בכיסא גלגלים היה זכאי לתגמולים בכל מקרה. על פי התקנות החדשות, רק נכה שאינו מסוגל להזיז בעצמו את כיסא הגלגלים זכאי לנקודה במבחן ה-ADL.

שינוי נוסף הוא ביטול הביטוח לחיילי צה"ל. אנשים רבים מבטחים את ילדיהם בביטוח סיעודי עקב היתרונות בצבירת ותק בביטוח, וכן עקב הסכנה שאדם יהפוך לסיעודי בכל שלב בחייו. מעתה, כשנערים ונערות יתגייסו לצבא בגיל 18, תתבטל זכותם לביטוח הסיעודי, והם יאבדו את הוותק שצברו בביטוח ויצטרכו להתחיל אותו מהתחלה.

חבר הכנסת איציק שמולי אמר בדיון היום כי "אנחנו רגילים לראות התעללות שיטתית במבוטחים של חברות הביטוח בתחומי בריאות וסיעוד. החוזר שעומד להיכנס לתוקף בראשון ביולי מהווה שפל מסוג חדש בכל שקשור לפגיעה במבוטחים החלשים ביותר. מדובר בקשישים שלא שולטים בסוגרים שלהם, מקטינים להם את הניקוד כך שיקשה עליהם להיכנס להגדרת סיעודיים, וברור שהכסף יישאר אצל חברות הביטוח. על מי מגן הרגולטור? האם להגן רק על האינטרסים של חברות הביטוח או לשמור אולי קצת על המבוטחים?"

הביטוח הסיעודי האבוד

השינוי בתקנות הוא חלק מרפורמה בביטוחים הסיעודיים שהוביל משרד האוצר ונכנסה לתוקפה בינואר השנה. במסגרת הרפורמה בוטלו הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, מהם נהנו מאות אלפי מבוטחים שקיבלו פוליסות כחלק מהיותם עובדים במקומות עבודה, חברי קיבוצים ועוד. הממונה על הביטוח הורה להפסיק את מכירת הפוליסות בביטוחים אלה כבר ב-2011, והחל מתחילת 2016 הם בוטלו סופית ללא תכנית אלטרנטיבית למבוטחים. בעקבות המהלך נותרו מאות אלפי אנשים מחוסרי ביטוח סיעודי שהופנו לרכוש ביטוח מקופות החולים ומחברות הביטוח. המבוגרים שביניהם נאלצו לרכוש פוליסה במחיר גבוה עקב גילם, כיוון שהכסף ששילמו עבור הפוליסה לאורך כל חייהם לא נצבר על שמם באופן אישי אלא כחלק מביטוח קבוצתי. חלקה השני של הרפורמה קבע תקן אחיד לביטוחים סיעודיים בקופות החולים, תוך שיפור סכומי הכיסוי והבטחת היכולת לעבור קופה מבלי שהביטוח הסיעודי ייפגע.