32.3% מהקבילות על קופות החולים ב-2018 נמצאו מוצדקות, עלייה של כ-5 נקודות האחוז משנת 2017, אז עמד שיעור זה על 27.6%. מהנתונים, שפורסמו הבוקר (שלישי) בדו"ח נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, עולה גם כי כ-16.2% מהקבילות לנציבות הסתיימו בפתרון הבעיה לשביעות רצון המבוטח מבלי שהתקבלה החלטה בעניין – כלומר בכמחצית מהקבילות (48.5%) האינטרס של המבוטח מומש. הנציבה העירה לקופות על מדיניות נוקשה מדי באישור זכאות לתרופות לסרטן ולמערכת החיסונית, וכן באישור בדיקות סריקה כגון MRI ו-PET.

(נתונים: נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. גרפיקה: אידאה)

השיעור הגבוה ביותר של קבילות שנמצאו מוצדקות ביחס למספר המבוטחים בקופה היה בקופת חולים מכבי – 1.68 קבילות מוצדקות ל-10,00 נפשות מתוקננות (חישוב שמעניק ערך גבוה יותר לאוכלוסיות מבוטחים כגון קשישים, ילדים ותושבי פריפריה, שדורשים משאבים גבוהים יותר מהקופות). אחרי מכבי עומדת קופת חולים מאוחדת (1.43) ולאומית (1.38). שיעור זה היה הנמוך ביותר בקופת חולים כללית – 1.34. לעומת זאת, קופת חולים לאומית מובילה בכלל הקבילות שהוגשו נגדה – 5.24 קבילות ל-10,000 נפשות מתוקננות, אחריה מאוחדת (4.74), מכבי (4.61), וכללית (4.21).

(נתונים: נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. גרפיקה: אידאה)

בשנת 2018 סיימה הנציבות את בירורן של 12,266 פניות מהציבור. מכלל הפניות, 6,804 קבילות ופניות שהתייחסו לקבלת שירותי בריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, רובן המוחלט כנגד קופות החולים. 2,656 פניות לא הוגדרו כ'קבילה' והפונה קיבל סיוע מהנציבות. הנציבות טיפלה גם ב-5,334 השגות על בקשות מעבר בין קופות החולים. בנוסף טופלו 128 פניות מאנשים שביקשו החזר כספי על שירותים בריאותיים שהם קיבלו לפני שמשרד הפנים הכיר רטרואקטיבית בתושבות שלהם בארץ.

אישור ההצטרפות מהווה הסכמה לתנאי השימוש באתר

מתוך 4,054 הקבילות כנגד קופות החולים, מרביתן (59.9%) עסקו בזכאות לקבלת שירותי בריאות שכלולים בסל הבריאות, כמו בדיקות, תרופות, טיפולים, אשפוז, ציוד רפואי ועוד. כ-15% מהקבילות עסקו בבחירת נותני שירות כגון רופא או מטפל, 14.3% ברפואת חירום, 5.3% בטיפול מנהלי (כגון בעיות עם המזכירות, אתר קופת החולים או קו השירות) ו-4.8% בשירותי השב"ן (כגון כללית מושלם, מכבי מגן ועוד) שאינם כלולים בסל הבריאות.

(נתונים: נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. גרפיקה: אידאה)

הדו"ח כולל מספר ביקורות והמלצות של הנציבה נילי חיון-דיקמן לקופות ולמשרד הבריאות, המתייחסות לבעיות חוזרות שעלו מהקבילות. לאור עלייה בקבילות על תרופות לסרטן ולמחלות מערכת החיסון, ביקרה הנציבה את מדיניות הקופות באישור תרופות אלו וטענה כי היא "דווקנית ופורמלית מדי". הנציבה המליצה לקופות החולים להתגמש ביחס לתנאי קבלת תרופות לסרטן, ולמחלות מערכת החיסון, ולמערכת העצבים, בהתאם למחקרים חדשים. לפי הדו"ח, מחצית מהקבילות בתחום התרופות נגעו בתרופות למחלות אלה. לדברי הנציבה, חלק מסיבת ריבוי התלונות על תרופות אלו היא יחס קפדני של קופות החולים לתנאים בהם חולה זכאי לקבל כל תרופה, גם בניגוד להמלצת הרופא המטפל, למרות שהמחקרים בתחום משתנים במהירות ומתגלים שימושים חדשים לתרופות למחלות אלו. לאור זאת הציעה הנציבה שקופות החולים יפתחו דרכים חדשות וגמישות יותר לבחון בקשות לתרופות, כדי לאפשר למבוטחים להרוויח מהתקדמויות במחקר.

המלצה נוספת היא לחדד את השימושים של בדיקות MRI וסריקת PET, וליצור מנגנון תקשורת בין הרופא לבין קופת החולים בו הם יחליטו יחד על הבדיקה הכי מתאימה למטופל.

הנציבות קיבלה גם קבילות ביחס לשירותי בריאות השן שכלול בסל הבריאות לילדים עד גיל 18 ולקשישים, ומצביעה על קשיים של קופות החולים לספק שירותי בריאות שיניים. הנציבה מדגישה שהקופות צריכות להעביר למטופלים התחייבות לתשלום (טופס 17) לפני הטיפול, ולא לצפות מהמטופל לשלם מכספו ולקבל החזר אחר כך.

הנציבות הדגישה שאם מבוטח זקוק לתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות, ניתן להגיש בקשה בנושא לוועדת החריגים של קופת החולים.