משרד הבריאות נערך באופן לקוי להתפרצות מגפות, ומערכי בריאות הציבור שאמונים על מניעתן לא תוקצבו כראוי – כך קובע דו"ח מבקר המדינה שפורסם היום (שני). הדו"ח, שמתפרסם בעיצומה של התפרצות מגיפת הקורונה בישראל, מבוסס על ביקורת שבוצעה במהלך שנת 2019, רגע לפני התפשטות הנגיף בעולם. הממצאים בו חושפים שורת כשלים במוכנות של ישראל להתפרצות מחלות מידבקות, בהם מחסור בתרופות, בחיסונים ובמיטות אשפוז, תפקוד חלקי של שירותי הרפואה המונעת, והיעדר עבודת מטה ותכניות סדורות להתמודדות עם חלק מהמחלות.

הדו"ח בדק את ההיערכות של מערכת הבריאות וגורמים נוספים לטיפול בהתפרצות מחלות שמקורן בגורמים זיהומיים, כדוגמת שפעת פנדמית (שפעת בעלת שיעורי הדבקה גבוהים ומהירים), חצבת ואבולה וכן מחלות שמקורן בהידבקות מבעלי חיים כמו לישמניה, עכברת, וקדחת  Q. העבודה על הדו"ח הסתיימה בפברואר 2019, אז הוא הוגש לממשלה, בטרם היו חולי קורונה בישראל. מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, אמר היום (שני) כי הוא מקווה שהדו"ח סייע לממשלה בהתמודדות עם נגיף הקורונה.

מבקר המדינה מתניהו אנגלמן מציג את דוח המבקר, 23 במרץ 2020 (צילום: תדמית)

מחסור ב-150 אלף מיטות אשפוז במקרה של התפרצות שפעת

מהדו"ח עולה כי משרד הבריאות, קופות החולים ומערך האשפוז בישראל אינם ערוכים באופן מלא למקרה של התפרצות שפעת פנדמית, שבגינה עלולים לחלות כ-2.25 מיליון תושבים בישראל (כ-25% מהאוכלוסייה). חוסר ההיערכות מתבטא בהיעדר פתרונות אשפוז שיידרשו לכ-150 אלף מאושפזים נוספים, 25 אלף חולים שיזדקקו לאשפוז בטיפול נמרץ ו-12.5 אלף חולים שיזדקקו להנשמה. המבקר מציין כי בתכנית ההיערכות הלאומית אין התייחסות לכמות חדרי הבידוד שיידרשו. המבקר אנגלמן מציין כי מערכת האשפוז נמצאת בכל ימות השנה בעומס רב, מחלקות רבות בבתי החולים הכלליים פועלות בתפוסת יתר וקיים מחסור במיטות טיפול נמרץ.

אישור ההצטרפות מהווה הסכמה לתנאי השימוש באתר

גם מלאי התרופות לחירום נותן כיום מענה עבור 16% מהאוכלוסייה בלבד, על אף שתכנית ההיערכות קבעה יעד של 25% מהאוכלוסיה. בנוסף מתריע המבקר מהיעדר מלאי מספיק של חיסונים.

עוד עולה מהדו"ח כי משרד הבריאות לא קבע רשימת מחלות שלגביהן נדרשת קביעת 'תורת הפעלה', כלומר התוויית הוראות להיערכות להתפרצות המחלה, ופעולות שיש לנקוט בעת ההתפרצות עצמה. במקום זאת, המשרד קבע הוראות למספר מחלות ספציפיות  – שפעת פנדמית, אבולה, אנתרקס ואבעבועות שחורות.

לפי המבקר, משרד הבריאות לא קבע הנחיות בנושא מלאי החיסונים הנדרש בעת התפרצות מחלות שונות, כמו חצבת ושפעת פנדמית, ואופן ההצטיידות בהם.

אין מנגנון עדכון לתקצוב הרפואה המונעת

אנגלמן מתריע על היעדר מנגנון מוסכם לעדכון התקציב של שירותי הרפואה המונעת שמשרד הבריאות מספק לציבור. שירותים אלו, שנמצאים באחריות המשרד מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כוללים בדיקות שגרה, חיסונים, מעקב והדרכה של רופא ואחות ובדיקת מעבדה לאישה הרה, לתינוקות ולילדים בתחנות טיפות חלב. המבקר מציין כי בניגוד למנגנון הקיים לעדכון סל השירותים של קופות החולים, לתקציב השירותים של המשרד אין מנגנון עדכון מוסכם, ובפועל קביעת העדכון שלו נקבעת בהתדיינות שנתית בין משרדי הבריאות והאוצר. לדברי המבקר, הצורך במנגנון עדכון נובע מגידול האוכלוסייה, מעליות מחירים ומהתפתחות טכנולוגית, ונדרש כדי למנוע שחיקה של סל השירותים שהתושבים זכאים לו ויצירת ודאות תקציבית.

ההמלצה לקביעת מנגנון עדכון מוסכם הופיעה בדו"ח מבקר המדינה כבר לפני חמש שנים, בשנת 2015. אנגלמן מעיר למשרדי הבריאות והאוצר כי הם כלל לא דנו ביניהם בנושא, אך מתגובות המשרדים עולה כי מקור ההתנגדות למנגנון עדכון הוא משרד האוצר. עמדת משרד האוצר, כפי שהוגשה למבקר בדצמבר 2019, היא שלא נכון לכבול את שיקול דעתה של הממשלה ביחס לאופן התקצוב של שירותים שהיא נותנת מעבר לשנת התקציב הקרובה, וכי בשנים האחרונות ניתנו למשרד הבריאות תוספות תקציביות משמעותיות עבור שירותי בריאות, לצד תת ביצוע בחלק מהתקציבים. במשרד הבריאות השיבו כי ביקשו פעמים רבות בעבר ליצור מנגנון עדכון תקציב קבוע לשירותי הרפואה המונעת, וכי המשרד תומך בעדכון דמוגרפי של התוספת השלישית ועדכון על פי הפעולות שהתווספו במהלך השנים.

החצבת ב-2018 כמקרה מבחן: אחוז התחסנות גבוה לצד 'כיסי אי-התחסנות'

אחד ממקרי המבחן המרכזיים בדו"ח הוא טיפול מערכת הבריאות בהתפרצות מחלת החצבת בישראל בשנת 2018. הדו"ח חושף מצוקת כח אדם במשרד הבריאות במהלך המגיפה, שעיכבה את ביצוען של חקירות אפידמיולוגיות (התחקות אחר אנשים שחולה במחלה מידבקת בא במגע עמם). מבדיקת מדגם של תיקי חקירות אפידמיולוגיות שנבדקו בלשכת הבריאות בירושלים לגבי התפרצות החצבת בשנת 2018, עלה שרק ב-57% מהמקרים החלו בחקירות תוך 48 שעות מגילוי המחלה, כפי שמחייב לוח הזמנים שקבע ארגון הבריאות העולמי. העיכוב בחקירה מעכב גם את איתור הנחשפים למחלה, ועלול להפחית את יעילות החיסון שיקבלו ולגרום להם להדביק במחלה אנשים נוספים.

המבקר מצא כי החקירות לא בוצעו כנדרש נוכח עומס העבודה שנוצר בשיאה של ההתפרצות. כמו כן, בתחילת ההתפרצות משרד הבריאות לא הכין תוכנית פעולה להתמודדות איתה, לרבות תגבור כוח אדם וניוד אחים ואחיות בין לשכות. לשכות הבריאות, ובפרט הלשכה בירושלים, נדרשו לתפקד במשאביהן הקיימים. כך למשל היו לשכות שבהן הייתה אחות אפידמיולוגית אחת ובאחרות שלוש – זאת כיוון שאין תקן מוגדר למספר אחיות אפידמיולוגיות נדרש בלשכת בריאות. התוצאה היא פגיעה בעבודה.

מתגובת משרד הבריאות עולה כי אכן יש קושי ומצוקת כוח אדם במקצוע הסיעוד בשירותי בריאות הציבור ומצוקה זו קיימת בשגרה ובחירום, וכי אין למשרד הבריאות אפשרות לגייס "כוח מילואים" בעת חירום. עם זאת, המשרד פעל לתגבר את מוקדי ההתפרצות בכוח אדם חיצוני, כגון אחיות וסטודנטיות לסיעוד מבתי חולים, אחיות מספקים פרטיים של "שירותי הבריאות לתלמיד" וניוד של אחיות בין מחוזות.

במשרד הבריאות ציינו כי קיומם של 'כיסי אי התחסנות' הוא בלתי נמנע, והם נוצרים באזורים עם ריבוי טבעי גבוה, בקרב אוכלוסיות (לרוב ברוכות ילדים) עם אחוז גבוה של ילדים שחוסנו מעבר לגיל המומלץ, וכן בקרב אוכלוסייה שאינה מוגדרת כאזרחים או תושבים, אך שוהים בישראל לתקופות ארוכות יחסית. גורם נוסף להיווצרות כיסי אי התחסנות הוא הססנות וסרבנות לחיסון. לדברי המשרד, "לא ניתן למנוע היווצרות של כיסים, אלא לצמצם את היקפם".

קשיים בממשק בין משרדים ורשויות שונות

הדו"ח מתריע על כך ששיתוף הפעולה בין משרדי ממשלה לרשויות אחרות, כמו רשות הטבע והגנים בטיפול במחלות המועברות מבעלי חיים "אינו ממוסד", ואין גורם אחראי אחד שמרכז את הטיפול במחלות אלו. כך למשל, ניטור יתושים בעלי פוטנציאל לנשאות של נגיפים על ידי המשרד להגנת הסביבה מבוצע באופן חלקי בלבד. בנוסף נמצא כי פרטי התפרצות תחלואה בלישמניה (שושנת יריחו) אינם מועברים באופן מלא בין הרשויות הרלבנטיות: משרד הבריאות אינו מדווח למשרד להגנת הסביבה פרטים אודות מיקומה המדויק של התפרצות המחלה, וצה”ל אינו מדווח למשרד הבריאות על רוב מקרי ההידבקות של חיילים במחלה זו.

ההמלצות: שיפור ההיערכות והממשקים בין גורמים שונים

המבקר ממליץ כי משרד הביטחון יפעל להשלמת תרחיש הייחוס למקרה של שפעת פנדמית ולעדכון 'תכנית הלחימה' הכוללת להתפרצותה, ולהפצתם לכלל משרדי הממשלה והגופים הנוגעים בדבר להטמעה מצידם. גם משרד הבריאות וקופות החולים יכינו תוכנית אופרטיבית להתמודדות עם התפרצות של שפעת פנדמית ויתרגלו אותה, ועל משרדי הבריאות והביטחון לקדם את עבודת המטה להצטיידות בחיסונים.

בנוסף, ממליץ המבקר למשרד הבריאות למפות את המחלות שנדרש להיערך אליהן באופן ייחודי, ולקבוע אם יש להכין עבורן תורת הפעלה. המבקר מציע למשרד לשקול להכין הוראות להיערכות ולפעולות הנדרשות בעת התפרצות של מחלת החצבת.

המבקר ממליץ למשרדים השונים לשפר את הממשקים ביניהם כדי לסייע בטיפול במגיפות. למשרד הבריאות הומלץ לפעול למיסוד עבודת הצוות הבין-משרדי לטיפול במחלות המועברות מבעלי חיים, ולקבוע גורם מרכזי אחראי ולהגביר את שיתוף הפעולה בין הגופים המעורבים. לדבריו, ראוי שהמשרד ישקול למחשב תהליכים, כגון דיווח על מחלות מחייבות הודעה ועל חקירות אפידמיולוגיות, ויפתח ממשקי דיווח בין-משרדיים תוך הקפדה על שמירת הפרטיות. בנוסף, ממליץ המבקר למשרד הבריאות ולמשרד להגנת הסביבה לגבש תכנית המבוססת על מודל ייעודי לפריסת תחנות הניטור לגילוי יתושים נושאי נגיפים. לצה”ל מוצע לבחון את האפשרות לדווח למשרד הבריאות גם על מקרי תחלואת חיילים בלישמניה, שלא אושרו מעבדתית, ואת האופן שבו הדבר יבוצע.

משרד הבריאות: "מיישמים חלק ממסקנות הדו"ח במשבר הנוכחי"

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה לדוח כי "דו"ח מבקר המדינה בעניין טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות נלמד על ידינו, ואנו מיישמים חלק מהמסקנות במשבר הנוכחי. אנו תקווה כי בדו"ח המתפרסם תוך כדי התמודדות עם אתגר הקורונה יעשה שימוש ללמידה וביקורת עניינית ולא לשם ניגוח. לגבי התפרצות נגיף הקורונה החדש הינה יוצאת דופן, ייחודית בעוצמתה ויוצרת אתגר לכלל מערכות הבריאות בעולם. מערכת הבריאות הישראלית נערכה בנושא עוד מאמצע חודש ינואר כאשר ממועד זה החל רכש של ציוד מיגון, הנשמה וערכות בדיקה לקורונה, בתי החולים נערכו לפתיחת מחלקות ייעודיות וכך גם קופות החולים. ישראל הייתה אחת המדינות הראשונות שהבינו את חומרת המגיפה ובהובלת המל"ל ומשרד הבריאות ננקטו צעדים דרסטיים של סגירת גבולות הארץ, צעדים אשר התבצעו לאחר מכן כמעט בכל מדינות העולם."

תגובת המשרד לתוכן הדו"ח התייחסה לטיפול בהתפרצות החצבת בלבד. "ישראל היא ככל הנראה אחת המדינות אשר התמודדו באופן הטוב ביותר עם ההתפרצות הגלובלית של החצבת. ישראל הצליחה להגיע למספרים בודדים בחודש של הידבקות, כאשר מראשית שנת 2020 דווח על 5 חולי חצבת: 4 בינואר ו-1 בפברואר. בחודש מרץ לא דווח על חולים חדשים. תוצאה זו מיוחסת לאיכות השירות הניתן על ידי שירותי בריאות הציבור במשרד ולהתגייסות האחיות במערך טיפות החלב."