ד"ר רז דקל, יו"ר איגוד הרופאים התעסוקתיים בהסתדרות הרפואית, משווה את מה שעובר על המקצוע שלו בתקופת הקורונה למכונות ההנשמה: לפתע, אחרי הזנחה של שנים, נוצרים ביקושים עצומים שקשה לענות עליהם בזמן קצר. "הפידבק שאני מקבל מחברי האיגוד הוא שיש עומס מטורף על המרפאות. גם טלפוני וגם פיזי", הוא אומר בשיחה עם 'דבר'.

בישראל יש רק תשעים רופאים תעסוקתיים, והם הגורם הרפואי היחיד שמוסמך לאשר לעובדים בקבוצת סיכון לנגיף הקורונה שלא לחזור לעבודתם. התורים הארוכים, שקיימים גם בימי שגרה, אינם מאפשרים למאות אלפי עובדים לקבל ייעוץ והכוונה.

ד"ר רז דקל (צילום: אלבום פרטי)

"כמו שמדינת ישראל גילתה שאין מנשמים והלכו להמציא אותם מהגורן ומהיקב, היא מגלה שהחוסר ברופאים תעסוקתיים הוא קשה וגובה מחירים, ואין מאיפה להביא אותם עכשיו בשעת הצורך", אומר דקל, "התחום שלנו במשבר כרוני עמוק ומתדרדר, ויש לזה משמעויות כבדות משקל לא רק על הבריאות, אלא גם נזק כלכלי על המשק כולו".

להקים מנגנון סינון שיצמצם את העומס

לאור מצב החירום, סבור דקל שנדרש לפתח מנגנון אלגוריתמי, שמתעדכן בהתאם למידע המחקרי שנאסף על המחלה ברחבי העולם, שיוכל למיין את האוכלוסייה העובדת בישראל על-פי נתוניה הרפואיים הקיימים בקופות החולים לשלוש קבוצות: אוכלוסייה כללית, שחייבת כמובן בשמירה על הנחיות שמירת הבריאות הכלליות של משרד הבריאות; אוכלוסייה עם מחלות רקע חמורות שאינה יכולה להמשיך לעבוד בימים אלה ואוכלוסייה עם מחלות רקע שלגביהן נדרשת התייעצות פרטנית והוליסטית, 'מגע יד אדם', זאת במטרה למקד את הפניות למערך הרפואה התעסוקתית.

זווית הראיה שלנו כרופאים תעסוקתיים אומרת שעבודה היא טובה ונחוצה לבריאות, אחרת לא היינו שם

דקל מציין שמשרד הבריאות מסכים עם האיגוד על הצורך בהקמת מערכת כזו, אולם במשרד הבריאות לא השיבו ל'דבר' האם יש לוח זמנים ליישומה. בינתיים, הוא מודה, אין לו עצות טובות למי שתקוע בין לבין – לא קיבל אישורי מחלה מרופא המשפחה ונדרש להמתין תקופה ממושכת לתור לרופא תעסוקתי במהלכה עליו להמשיך וללכת לעבודה, ואולי לסכן את עצמו. "חשבנו לקנות זמן עם החזרה המדורגת לעבודה, אבל החזרה הייתה די גורפת וזה יצר הצפה".

״רופאי המשפחה לא רוצים לקחת אחריות על רפואה תעסוקתית, אני לגמרי יכול להבין את זה״

לדקל אין תשובה חד משמעית לשאלה האם רופאי המשפחה יכולים למלא את מקומו של הרופא התעסוקתי ולאשר לעובד בקבוצת סיכון שלא להגיע לעבודתו. עם החזרה לשגרה המליץ איגוד רופאי המשפחה לרופאיו שלא להעניק אישורי מחלה למטופלים על בסיס מחלות רקע בלבד, ואיגוד הרופאים התעסוקתיים הצטרף להמלצה הזו, אך לדבריו מדובר בהמלצה בלבד.

"רופאי המשפחה אומרים שרפואה תעסוקתית זה תחום דעת בפני עצמו, שהם לא מבינים בו ולא רוצים לקחת עליו אחריות. אני לגמרי יכול להבין את זה", הוא מסביר, "יש חשש גדול מהנגיעה בעניין הזה, אם יבואו אליי בטענות כי אדם חלילה פוטר מכיוון ששמע לעצה של רופא שזה לא התחום שלו? גם אני כרופא תעסוקתי זה לא רעיון טוב שאבצע ניתוח מוח, אבל אין שום חוק שאוסר עלי לעשות זאת".

לדברי דקל, הרופאים התעסוקתיים בתקופה זו משתדלים ככל יכולתם, כך לדבריו, לסייע ולייעץ לרופאי המשפחה בנושא. "אני יכול להגיד דבר אחד, שלבקשתנו, הקווים המנחים שכתבנו מופצים גם לרופאי המשפחה, ורבים מהם יודעים לתת הנחיות מצוינות", הוא אומר.

עובדי רכבת ישראל בתדריך בתחנת רכבת יצחק נבון בירושלים (צילום: אוליבר פיטוסי / פלאש 90).

לעבוד זה טוב

"זווית הראיה שלנו כרופאים תעסוקתיים אומרת שעבודה היא טובה ונחוצה לבריאות, אחרת לא היינו שם. אנחנו מנסים לנפות מתוך הספרות והמחקרים, שמתעדכנים חדשות לבקרים, מה הם מאפייני הפרט שיכולים להיות קשורים לתחלואה קשה ב-COVID19 וחלילה לתמותה. מודלים פשטניים עלולים לגרום לזה שהרבה אנשים ימצאו את עצמם מחוץ לשוק העבודה".

הרפואה התעסוקתית תמיד הייתה מקצוע קטן – והוא הולך וקטן עוד. בישראל ישנם כ-90 רופאים תעסוקתיים שעובדים כקלינאים בכל המדינה, ורובם מבוגרים לקראת פרישה

במסמך המדיניות של האיגוד לרפואה תעסוקתית מציינים שורה של מחלות רקע שעלולות לגרום לתחלואה משמעותית בעקבות הידבקות בנגיף הקורונה, כגון מחלות או טיפולים תרופתיים הגורמים לדיכוי או לחולשה של המערכת החיסונית, מחלות לב וכלי דם ומחלות שונות בדרכי הנשימה. עם זאת, מרבית המצבים הרפואיים נמצאים על ספקטרום של מסוכנוּת, בהתאם להיסטוריית המחלה, עוצמתה והטיפולים בה, ונדרשת התייעצות רפואית לקביעת מידת הרגישות האישית והשלכותיה – בהתחשב בתפקיד הספציפי ושגרת העבודה הספציפית של העובד.

לדבריו, מודל ניהול הסיכונים שמוביל את הרופאים התעסוקתיים היום בנוי משלושה צירים: מאפייני הבריאות של כל עובד, אופי העבודה ומידת החשיפה בה, ואמצעי המיגון שנעשה בהם שימוש. המטרה היא להתאים בין מצבו הבריאותי הספציפי של העובד למידת החשיפה שלו והעבודות אותן הוא יכול לבצע, או שעדיף שאותן לא יבצע – ולצד זאת, התאמה של אמצעי המיגון המתאימים לכל חשיפה וחשיפה. המטרה בסופו של דבר, היא לאפשר למי שיכול להמשיך ולעבוד – לעשות זאת.

עובדת בסופר עם מסיכת "שקף" וכפפות חד-פעמיות. אפריל 2020 (צילום: יונתן זינדל/פלאש90)

"אנחנו מנסים לאפיין את התהליכים התעסוקתיים שיכולים להיות קשורים לחשיפה משמעותית לנגיף. הגרוע ביותר זה חשיפה לאירוסול (רסיסי נוזלי הפרשות הגוף – נ.כ וד.א) מטיפול בחולים – למשל טיפול שיניים או הנשמה לחולה קורונה הן מהפעולות שעלולות להתבטא בחשיפה המשמעותית ביותר. במדרג הבא זה עבודה עם אנשים חולים – אבל בלא חשיפה לאירוסול. אחרי כן, יש אנשים שעובדים בקרבה מיידית לאנשים: מורה, מסאז'יסט, סייעת למשל. ויש אנשים שפשוט חשופים לקהל רחב ולא ממויין כמו מאבטחים ועובדי שירות".

מודל ניהול הסיכונים בנוי משלושה צירים: מאפייני הבריאות של העובד, אופי העבודה ומידת החשיפה בה, ואמצעי המיגון שנעשה בהם שימוש

ציר נוסף הוא כאמור השימוש באמצעי המיגון – וגם כאן יש לשים לב לשימוש נכון ומותאם לרמת הסיכון. "למשל אנשים שמשתמשים במסכה כירורגית ומעליה מגן פנים שקוף – זה עלול לגרום להתעלפויות כי האוויר לא תמיד מתחלף מספיק. שימוש בכפפות חד-פעמיות עלול ליצור אשליה של הגנה אבל לגרום לכך שתשטוף ידיים פחות מהנחוץ".

מעט רופאים, רובם מבוגרים

העומסים על המרפאות התעסוקתיות לדבריו כבדים גם בשגרה והתורים ארוכים ויכולים להגיע לחודשיים. בפריפריה כמובן, המצב עוד פחות טוב. "הרפואה התעסוקתית תמיד הייתה מקצוע קטן – והוא הולך וקטן עוד. בישראל ישנם כ-90 רופאים תעסוקתיים שעובדים כקלינאים בכל המדינה, ורובם מבוגרים לקראת פרישה. היה דור מצויין של רופאים תעסוקתיים שהגיעו מברית המועצות לשעבר, שהייתה מדינה מוכוונת תעסוקה והכשירה הרבה רופאים תעסוקתיים, אבל הדור הזה יוצא לאט לאט לפנסיה והשורות לא מתמלאות".

"מקובל לחשוב שרפואת המשפחה היא המקצוע הכי רחב ורב-תחומי בעולם הרפואה, אני תמיד אומר שהרפואה התעסוקתית אפילו יותר מזה. התחום שלנו הוא ממשקי, אנחנו עוסקים בחיבור של כל מקצועות הרפואה, למעט אולי רפואת ילדים, וצריכים לתכלל אותם – לצד עבודה מול גורמי משפט, בטיחות וגיהות, ביטוח ומעסיקים. אנחנו נדרשים להסתכל לא רק על מצבו הרפואי הכולל של הפרט – אלא גם על מצבו הסוציו-כלכלי, על תפקידו ועוד".

עובד מבוגר מחלק עיתונים של ישראל היום, עם מיגון נגד מגפת הקורונה. 14 באפריל (צילום: מרים אלטשר/פלאש90)

בישראל ישנם כיום רק שלושה גופים שמכשירים רופאים למקצוע בהיקף משמעותי: קופת חולים כללית שמעסיקה כמחצית מהקלינאים בתחום, קופת חולים מכבי, וצה"ל. הגופים הללו מכשירים רופאים רק בהתאם לצרכיהם הפנימיים. ביתר קופות החולים השירות עוד יותר מצומצם. "יש בעיני כשל שוק מובנה, כי הגוף שאמור הכי להזדקק לרופאים תעסוקתיים זה הרגולטור, הריבון: בביטוח הלאומי, משרד העבודה והרווחה, משרד הבריאות, שירות התעסוקה, שב"ס, משטרה. לצורך עיצוב מדיניות. אבל המדינה מעסיקה היום רק שני רופאים תעסוקתיים. את יתר הדברים עושים רופאים שאינם בעלי ההכשרה הזו, או שהם פשוט לא נעשים. זו בעיניי פגיעה קשה בבריאות העובדים כי אין מי שייקח בחשבון את השיקולים המקצועיים, שאנחנו יודעים לראות. זה תחום מיוחד ושונה ברפואה".

במסגרת סל הבריאות, מבצעים רופאים תעסוקתיים בשגרה בדיקות כשירות לכניסה לעבודות שונות. לעיתים נבדקים עובדים לקראת תחילת עבודה במקצועות החשופים לגורמי סיכון, על מנת להגן על עצמם – כך שניתן יהיה לוודא כי אינם סובלים מבעיות שעלולות להחמיר עקב עבודתם ובמידה ויחלו בעתיד, חלילה, יוכלו להוכיח ביתר קלות את הקשר הסיבתי לעבודה. כ-80% מנפח העבודה שלהם בשגרה זה הערכת כושר עבודה לעובדים שמצבם הבריאותי השתנה, בדרך כלל לרעה. "השאלה היא מה מצבו של העובד ביחס למקום עבודתו – האם הוא כשיר? לא כשיר? כשיר תחת מגבלות מסוימות? הסטטוס הזה יכול להיות מוגדר גם באופן זמני".

עובדים עם מסיכות כירורגיות מסדרים כיסאות וסככות בים בתל אביב. מאי 2020. (צילום: אבשלום ששוני/פלאש90)

הרופאים גם מבצעים בדיקות פיקוח תקופתיות, על-פי תקנות הפיקוח על העבודה, לעובדים המצויים בעבודתם בחשיפה קבועה לגורמים מזיקים שונים, בעיקר לחומרים כימיים או להשפעות פיזיקליות כמו קרינה או רעש. "אנחנו עושים בדיקות כדי למנוע התפתחות של מחלות מקצוע עוד בשלב החשיפה לגורם הסיכון. היבט נוסף של המקצוע, הוא ההיבט המשפטי. רופאים תעסוקתיים מזומנים לא פעם כעדים מומחים בבתי המשפט, לקביעת קשר סיבתי בתביעות בנוגע למחלות תעסוקתיות.

רופאים תעסוקתיים מתחשבים, בייעוץ שהם נותנים, בגורמים שהם חריגים בעולם הרפואי. "למשל, ניתן משקל בהמלצה להבדל בין עובד עם פנסיה תקציבית וכל הביטוחים האפשריים מול מישהו שאין לו שום דבר חוץ מדמי אבטלה וקצבת זקנה. רפואית זה לכאורה לא רלוונטי, אבל העובד צריך לקבל החלטות ואתה צריך לשקף לו את המשמעויות שלהן. לפעמים בין ברירות שאף אחת מהן לא מאוד טובה". הם מייעצים גם למעסיקים לשיפור ולשמירה על בריאות העובדים ותנאי עבודתם ברמה הארגונית.