בחדר הביקורים של ד"ר מוטי חיימי, רופא ילדים ומנהל מרפאה של קופת חולים כללית בחדרה, הכיסא הקטן שמיועד למטופלים ריק. במקום להחזיק סטטוסקופ, ד"ר חיימי מחזיק מסך. מבעד למסך הוא משוחח עם מטופל – נער שמספר לו שהוא מרגיש חלש לאחרונה, ומבקש לשמוע את תוצאות בדיקות הדם האחרונות שלו. ד"ר חיימי מעלה את תוצאת הבדיקה במחשב ומסביר לנער את התוצאות. לאחר מכן הוא שואל את הנער על התרופות שהוא לוקח, רושם לו הפניה לבדיקות נוספות ומסביר למה, ומבטיח לו שישלח אותו לרופא מומחה אם תוצאות הבדיקות יצאו שוב מדאיגות.

כשהם מסיימים לשוחח על הבדיקות, ד"ר חיימי מזכיר לנער את השיחה האחרונה שלהם, שהיתה בנושא אחר, ושואל אותו אם השתמש בהפניה לטיפול פסיכולוגי שרשם לו אז. כשהנער עונה שהוא לא הגיע לזה, ד"ר חיימי מעודד אותו בעדינות לקבוע תור. "תנסה שוב, חבל לגרור את זה," הוא אומר למסך.

הרפואה מרחוק כאן כדי להישאר, אין עדיין הנחיות

ד"ר חיימי הוא אחד מאלף רופאי ילדים ומשפחה בכללית שקובע תורים עם מטופליו דרך שיחות טלפון או וידאו. עם זאת, את מרבית המטופלים שלו הוא פוגש פנים אל פנים. האפשרות לקבוע תור מרחוק התחילה כפיילוט במרפאות מעטות לפני כמה חודשים, ביניהן המרפאה של ד"ר חיימי המשתייכת למחוז שרון-שומרון של הקופה. כשסגר הקורונה מנע ממטופלים להגיע למרפאות, אפשרות השירות המקוון הורחבה לפריסה ארצית, וכיום מתקיימים בכללית כ-7,500 תורים מרחוק בחודש.

האם התרחבות השימוש ברפואה מרחוק כאן כדי להישאר, גם אחרי הקורונה? זהר זינגר, אחראית שירותי הטכנולוגיה בכללית, אומרת שאחרי העלייה החדה בשימוש ברפואה המקוונת בזמן הסגר, היא ירדה במידה מועטה בלבד עם סיומו, והיקפי השימוש בה גבוהים בהרבה משהיו בינואר. גם השימוש בשירות "כללית אונליין", שמפעילה הקופה כבר עשר שנים ומאפשר לשוחח בטלפון עם רופא תורן דרך מוקד טלפוני, נמצא בעלייה גם לאחר שהסגר נגמר.

למרות היתרונות והתרחבות השימוש, כיום אין עדיין הנחיות של משרד הבריאות או של ההסתדרות הרפואית בנוגע לטלה-רפואה ואין תכנית הכשרה מסודרת ומוסכמת לרופאים בנוגע לטלה-רפואה

לרפואה מרחוק יש יתרונות רבים – אפשר לחסוך את זמן הנסיעה למרפאה, התורים לרופא האישי זמינים יותר מהתורים הפיזיים, ובשעות בהן המרפאה סגורה ניתן לחסוך נסיעה לחדר מיון. עבור אנשים שמתקשים בניידות, מדובר בהקלה משמעותית על הנגישות לטיפול ברפואי. בתקופת הקורונה נוספו גם צמצום הסיכון להידבק בנגיף.

למרות היתרונות והתרחבות השימוש בה, כיום אין עדיין הנחיות של משרד הבריאות או של ההסתדרות הרפואית בנוגע לטלה-רפואה ואין תכנית הכשרה מסודרת ומוסכמת לרופאים בנוגע לטלה-רפואה. הנחיות והכשרות אלו נחוצות על מנת להגדיר מה הם השימושים המיטיבים והלא-מיטיבים של השירות הזה.

להקשיב לריאות מרחוק

חלק מהמטופלים של ד"ר חיימי קנו מכשיר טייטו, מכשיר אלקטרוני בגודל אגרוף שמתפקד כמצלמה איכותית, סטטוסקופ ומד חום. בעזרת המכשיר, הרופא יכול לראות ולשמוע מרחוק את הגרון, האוזניים והחזה של המטופל. גם נתוני המכירות של המכשיר מספרים את הסיפור: לפני הקורונה, בסביבות 50 מטופלים ביום היו רוכשים מכשירי טייטו דרך הקופה. מתחילת התפרצות הקורונה עלה הביקוש ל-500 ביום.

"כמובן שאי אפשר לעשות הכל מרחוק," אומר ד"ר חיימי. לדבריו, על אף היכולות להקשיב לריאות המטופל מרחוק באמצעות מכשיר הטייטו, ישנם עדיין אלמנטים בכאבי חזה או כאב בטן שהדרך הטובה ביותר לבחון אותם היא להניח יד על הבטן או על החזה של המטופל.

ד"ר חיימי מציין כי התורים המקוונים עובדים הכי טוב עם המטופלים הקבועים שלו. בעזרת ההיכרות, הקשר האישי והשיחה מתמשכת איתם ועם הוריהם, הוא כבר מבין איך נכון לדבר עם כל מטופל. למטופלים חדשים קשה יותר ליצור קשר בוידאו, ולו כרופא קשה יותר להבין את ההקשרים המשפחתיים והסביבתיים של כל מטופל.

התרחבות הרפואה מרחוק חושפת פער דיגיטלי

הפער הדיגיטלי בין המרכז לפריפריה בישראל מתבטא גם בביקוש לשירותי רפואה מקוונת. לפי זינגר, התעניינות במכשירי טייטו וברפואה מקוונת גבוהה יותר באזור המרכז מאשר בצפון ובדרום, וכן בקרב מבוטחים צעירים יותר מאשר מבוגרים. בכללית מעוניינים להגביר את הנגישות לשירותי רפואה מרחוק בקרב אוכלוסיות שעבורן היא יכולה לענות על קשיים בנגישות למרפאה, באזורי הפריפריה ובקרב אנשים מבוגרים יותר.

אם לא יציעו לכך פתרונות, הגברת שירותי הטלה-רפואה יכולה להגביר את הפערים הקיימים במערכת הבריאות"

לדברי ד"ר חיימי, פגישה און-ליין עם מטופל שאינו בקיא בטכנולוגיה דורשת זמן וסבלנות, והוא מוצא את עצמו בתפקיד של תמיכה טכנית בנוסף לתפקיד הרופא. "אם לא יציעו לכך פתרונות, הגברת שירותי הטלה-רפואה יכולה להגביר את הפערים הקיימים במערכת הבריאות", הוא אומר, ומציין את הצורך לגבש פורמטים שיהיו פשוטים לשימוש עבור קשישים, פורמטים נגישים לאנשים עם לקות ראייה, או מותאמים לקהילה החרדית.

למרות החשש מאבחנות שגויות, הרופאים מדייקים

לצד היתרונות, הטיפול מרחוק מזמן גם דילמות וקשיים לרופאים. מחקר איכותני של ד"ר חיימי שפורסם ב-2018 לגבי חוויית של רופאי ילדים בהפעלת שירות האון-ליין של כללית העלה כי הם חשים קושי לאבחן מטופלים מרחוק, וחוששים שהמרחק יגרום לטעויות באבחנה, שיחשפו אותם להליכים משפטיים. יש לציין כי אכן ישנם מקרים ברחבי העולם של ילדים שנפטרו לאחר שרופא בשירות מקוון המליץ להורה שלא לגשת למיון, אך הם ספורים. למרות החששות, רוב הרופאים שהשתתפו במחקר אמרו שפיתחו שיטות ודרכים לבחון את המטופלים מרחוק.

המחקר מצא גם כי רופאי ילדים שעובדים מהבית בטיפול טלפוני הרגישו לבד, ללא אפשרות להתייעץ כדי לקבל החלטות מורכבות, ושהאפשרות שהציעה להם הכללית להתייעץ בטלפון עם רופא בכיר הרגישה לא פרקטית.

עם זאת, התחושות לא בהכרח השפיעו על התוצאה: מחקר אחר של ד"ר חיימי, המבוסס על האזנה חוזרת לשיחות רפואה מרחוק על ידי קבוצה אחרת של רופאים, גילה כי ב-98% מהשיחות האבחנות שניתנו היו מדויקות, וב-92% מהמקרים ההמלצות הטיפוליות היו סבירות.

המחקר מצא גם כי חלק מהרופאים הרגישו לא בנוח לבחון מטופלים שלא הכירו, מבלי לראות אותם ולהכיר את הדינמיקה המשפחתית. הרופאים סיפרו שהסתמכו על רישומים מהשיחה כדי לקבל החלטות: למשאל, אם הרופא התרשם משיחת הטלפון שהורי הילד יצליחו לזהות הידרדרות במצבו של הילד, הוא נטה יותר להמליץ להם לחכות ולא ישר לגשת למיון.

בעייה נוספת שהעלו הרופאים שהשתתפו במחקר היא שלעתים קיימת סתירה בין רצון המטופל לבין מה שמאפשר טיפול מרחוק. "לפעמים מתקשרים ורוצים מרשם, או רוצים חוות דעת שנייה על משהו שרופא מומחה אמר להם. אלו דברים שרופא און-ליין לא יכול לעשות", אומר ד"ר חיימי, "לפעמים רוצים הפנייה למיון כשאין צורך, וחושבים שזה התפקיד של מוקד האון-ליין. חשוב שהציבור יבין מה המטרה של כל שירות".

הלחץ  גובר כשיש עומס במוקד הטלפוני

הרופאים שהשתתפו במחקר תיארו גם תחושות לחץ וקושי בשיחות עם המטופלים כאשר יש עומס במוקד הטלפוני, מצב בו הם נדרשים להזדרז ולהגיע לאבחנה תוך דקות ספורות. זינגר מדגישה כי "חשובה לנו איכות הרפואה והשירותיות", אך מציינת כי יש גם הגיון ואינטרס של המטופל בכך שהרופאים יבצעו כמה שיותר שיחות, על מנת לקצר את זמן ההמתנה לשיחות. לדבריה, התגובות ממטופלי האון ליין הן חיוביות.

"צריך לפתח הכשרות שיאפשרו לרופאים להשתמש בכלי הזה בצורה נכונה"

לפני ארבע שנים הקים ד"ר חיימי קורס ראשון מסוגו בארץ לטלה-רפואה בטכניון, הכולל סוגיות רפואיות, אתיות ומשפטיות. "הסטודנטים מרגישים שהקורס נחוץ להם, הם יודעים שאלו הסוגיות שהם יצטרכו להתמודד איתם", הוא אומר. לאחר שקיבל פניות מאחיות בבית החולים רמב"ם, הוא גיבש גם הדרכות חד-פעמיות לצוותים רפואיים אותן הוא מציע למוסדות שונים.

לדבריו, על אף החשיבות בהכשרה לרפואה מקוונת, הכשרת הרופאים של הכללית לרפואה מרחוק כוללת אך ורק הוראות טכניות לשימוש באפליקציה. "זה שדה כמעט לא מפותח בישראל. משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית לא הוציאו לזה התייחסויות משום סוג עד כה". בהודו למשל, יש איגוד לטלה-רפואה, בעוד בישראל התחום "רחוק מאוד" מהמקום הזה.

בכללית יש כבר תכניות ופיילוטים להרחבת השירותים המקוונים לעוד תחומים רפואיים, אוכלוסיות ושיטות. "אין גבול לשימושים שאפשר לפתח. זה תחום שרק ילך ויגדל," אומר ד"ר חיימי. "עם זאת, צריך להיות מודעים למגבלות של השיטה, ולפתח הכשרות לרופאים שיאפשרו להם להשתמש בכלי הזה בצורה נכונה. צריך גם להתאמץ שההתפתחות הזאת תצמצם פערים ולא תגדיל אותם"