ארבע קופות החולים סיימו את שנת 2019 בגרעון מצרפי של כ-452 מיליוני שקלים, לעומת גרעון של כ-195 מיליוני שקלים בשנת 2018 – כך עולה מהדו"ח המסכם על פעילות קופות החולים לשנת 2019 שמפרסם משרד הבריאות הבוקר (שלישי). מרבית הגרעון נובע מקופת חולים מאוחדת שסיימה בגרעון של 322 מיליון שקלים. קופת חולים כללית סיימה את 2019 באיזון תקציבי, מכבי עם גרעון של 122 מיליון שקלים ולאומית עם גרעון של 8 מיליון שקלים.

מלבד מכבי, קופות החולים 'פגשו' את נגיף הקורונה עם גרעונות מצטברים של מאות מיליוני שקלים: בכללית עמד הגירעון בנכסים נטו (שווי הנכסים פחות ההתחייבויות) על כ-501 מיליון שקלים (סכום נמוך יחסית לנפח הפעילות), בלאומית 1.157 מיליארד שקלים, ובמאוחדת כ-571 מליון שקלים. רק במכבי הנכסים נטו הם חיוביים ועומדים על 237 מיליון שקלים.

האוכלוסיה גדלה יותר מהתקציב

הדו"ח מצביע על שחיקה של 117 מיליון שקלים בתקצוב סל שירותי הבריאות ב-2019, עקב תחזית מצומצמת של גידול באוכלוסיה. השחיקה נובעת מהפער בין עלייה של 2.2% בהיקף הנפשות המתוקננות (נתון המשקלל את מספר המבוטחים בקופות החולים עם גיל, מגדר וריחוק גיאוגרפי), לבין עלייה של 1.95% בלבד בתקצוב הסל.

אישור ההצטרפות מהווה הסכמה לתנאי השימוש באתר

לפי הדו"ח, "שחיקה זו מצטברת מידי שנה ומגיעה לסכומים גדולים. בשנים הבאות, לאור הזדקנות האוכלוסיה הצפויה, היקף השחיקה השנתי יגדל ולפיכך נדרשת הממשלה לעדכון המרכיב הדמוגרפי של סל שירותי הבריאות הממלכתי".

שיעור תמיכות נמוך וחוסר ודאות

קושי נוסף של קופות החולים לפי הדו"ח הוא היקף תמיכות נמוך יחסית מהמדינה, ללא ודאות כלכלית. היקף התמיכות בקופות החולים ב-2019 הסתכם לסך של כ-3.2 מיליארדי שקלים, המהווים שיעור של כ-5.95% מעלות סל הבריאות. לפי הדו"ח, "היקף שיעור התמיכות מעלות הסל, בשילוב חוסר הוודאות על מועדי פרסום מבחני התמיכה השונים, פוגעים ביכולת הקופות לתכנן את תקציביהן באופן מיטבי ובהתנהלות השוטפת."

צמצום הכנסות ממבוטחים

שיעור ההכנסות ממבוטחים במסגרת הסל (השתתפויות עצמיות) עמד בשנת 2019 על 5.96% מעלות הסל, זאת לעומת שיעור נורמטיבי של 6.45% הקבוע בחוק. הדו"ח מצביע על צמצום בהכנסות הקופות ממבוטחים בעשור האחרון (ב-2009 עמדו ההכנסות על 7.7% מעלות הסל), עקב מספר שינויים בשנים האחרונות, ביניהם מתן פטורים מהשתתפות עצמית לאוכלוסיות נזקקות, כמו קשישים וניצולי שואה. מרכיב נוסף בצמצום ההשתתפות הוא העברת האחריות לטיפול בנפגעי תאונות עבודה לקופות החולים, שגם הם פטורים במרבית המקרים מהשתתפות עצמית.

עוד מצביע הדו"ח על תוספת של תרופות יקרות (בעיקר לחולים אונקולוגיים) לסל השירותים, שהשתתפות העצמית בגינן תחומה בתקרה, והרפורמה בבריאות הנפש, שכוללת גם שירותי אשפוז עם השתתפות עצמית נמוכה.

קפאון בהוצאות השכר

הדו"ח מצביע על קפאון בהוצאות השכר של הקופות, שנותרו ללא שינוי בשנת 2019. בהוצאות האשפוז נרשם גידול של 0.7% בלבד.

משלמים פחות על הביטוחים המשלימים

היבט חיובי בדו"חות הוא הפחתה בסך של כ-590 מיליון שקלים למבוטחים בעלויות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) – כללית מושלם, מכבי שלי ועוד, בהן מבוטחים כ-80% מהאוכלוסיה. ההפחתה היא תוצאה של התכנית להסטת פעילות ממימון פרטי לציבורי וקיצור תורים שיזם משרד הבריאות ב-2016. במסגרת התכנית הועברו כספי תמיכה לקופות החולים כתמריץ עבור הפניית מטופלים לשירותים במסגרת סל הבריאות הממלכתי, ולא לשירותים במסגרת השב"ן, שאליהם הופנו מטופלים רבים עקב עומס בתורים.

בעקבות התכנית הצטמצם השימוש בשירותי השב"ן וכתוצאה מכך גם ההוצאות עליהם – – מה שיצר עודף בקופות השב"ן. לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופות השב"ן הן קופות סגורות, וחל איסור להעביר את עודפיהן לשימושים אחרים של קופות החולים. לפיכך, העודפים הועברו למטופלים בדמות הוזלת דמי החבר.

את הדו"ח ערכו רו"ח ליאור ברק מהאגף לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות ורו"ח יהושע הזנפרץ ממשרד רו"ח שיף הזנפרץ ושות'.