רשות שוק ההון לא פעלה מספיק כדי למנוע מצבים של כפל ביטוח בביטוחי בריאות פרטיים – כך קובע מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, בדו"ח שפורסם היום (שני). הדו"ח בחן את פעולת הרשות, המפקחת על פוליסות ביטוח הבריאות הפרטיות, מאז רפורמה שהנהיגה בתחום בשנת 2016 ונועדה להעצים את כוחו של המבוטח באמצעות הפיכתם של מוצרי הביטוח לפשוטים, ברורים ובני השוואה. המבקר העיר לרשות על כך שאינה עושה די בתפקידה כרגולטור של התחום ובהנגשת מידע חיוני לציבור המבוטחים, ומצא בעיות בתהליך הטיפול בתלונות על חברות הביטוח.

ביטוחי בריאות פרטיים הנמכרים על ידי חברות הביטוח כוללים כיסוי או פיצוי למבוטחים הנזקקים למגוון של טיפולים ושירותים רפואיים. בישראל הם מתקיימים לצד שתי צורות נוספות של ביטוח בריאות הראשונה היא ביטוח הבריאות הממלכתי, שלו זכאי כל אזרח מכוח חוק וממומן מתשלום מס בריאות על ידי הציבור ומתקציב המדינה. היקף השירותים הרפואיים, התרופות והטיפולים בביטוח זה נקבעים מדי שנה על ידי ועדת סל הבריאות שממנה משרד הבריאות.

צורת הביטוח השנייה היא שירותי בריאות נוספים (שב"ן) שמציעות קופות החולים בפיקוח משרד הבריאות, וכוללות שירותי בריאות וטיפולים שאינם מצילי חיים, תמורת תשלום של כמה עשרות שקלים בחודש. עם זאת, השב"ן שונה מביטוח בכך שאין בו צבירת זכויות, ולקופות החולים מותר לשנות את עלות הפוליסה ואת השירותים הנכללים בה ללא הסכמת הלקוח. מנתוני הרשות עולה כי מעל מ-90% מהמבוטחים בפוליסות ביטוח החברות מבוטחים גם בתכניות השב"ן.

אישור ההצטרפות מהווה הסכמה לתנאי השימוש באתר

ההוצאות הציבוריות על ביטוחי בריאות פרטיים ועל שב"ן זינקו בעשור האחרון. בסך הכל שילמו אזרחי ישראל 11 מיליארד שקלים על שב"ן וביטוחי בריאות פרטיים בשנת 2018, לעומת 6 מיליארד שקלים בשנת 2009.

לפי המבקר, רשות שוק ההון אינה מחזיקה מידע מלא על היקף תופעת כפל הביטוחים. הרשות נקטה מספר מהלכים כדי לצמצם את התופעה, כגון איסור על חברות וסוכני ביטוח למכור כפל ביטוחים, או אפשרות בדיקה לזיהוי כפל ביטוח באתר 'הר הביטוח' של הרשות עבור מבוטחים חדשים. עם זאת, לא ניתן לבצע בדיקה כזו עבור מבוטחים קיימים. בנוסף, היעדר נתונים בידי הרשות אינו מאפשר לדעת האם התופעה אכן צומצמה. "ריבוי המידע, השוני במרכיבי הפוליסות של חברות הביטוח והיעדר האחידות בפוליסות מקשים על בחינת הציבור לבחון את מידת החפיפה בין הביטוחים השונים", כותב המבקר.

מורכבות נוספת שמציין המבקר היא שלעיתים המבוטח בוחר במודע בכפל ביטוח, למשל מכיוון פוליסת השב"ן אינה מעניקה ודאות לגבי השירותים שייכללו בה בעתיד. ביחס לכך מעיר המבקר כי הרשות לא גיבשה אמות מידה לבחינה מתי מצב של כפל ביטוח הוא אכן לטובת המבוטח שבחר בכך במודע. "קיים קושי להבחין בין כיסוי ביטוחי נוסף שיכול להיטיב עם המבוטח, לבין כיסוי ביטוחי כפול שהוא מיותר ומשית על המבוטח עלויות מיותרות".

המבקר ממליץ לרשות "ליידע את ציבור המבוטחים בנושא, לפרט מהו כפל ביטוח שיש להימנע ממנו וכן למדוד את היקף התופעה באופן תדיר. בהתאם לממצאים על הרשות לבחון כלים נוספים ככל שיידרשו לצמצום התופעה".

זמן הטיפול הממוצע בתלונה: 290 יום

המבקר מתריע על 'סחבת' בטיפול בתלונות הציבור על חברות הביטוח. אנגלמן מציין עלייה במספר התלונות שהוגשו לרשות על ביטוחי בריאות פרטיים – 2,710 תלונות בשנת 2018, עלייה של 82% לעומת 2017. לפי הדו"ח, תהליך הטיפול בתלונות בתחום ביטוחי הבריאות בשנת 2018 שהרשות הכריעה כי הן מוצדקות נמשך כ-290 ימים. "משך טיפול בפרק זמן זה עלול לפגוע במידת האמון שהציבור רוחש לרשות", כתב המבקר.

עוד העיר אנגלמן כי מרבית התלונות מטופלות על ידי הצוות המינהלי ברשות, וכי רק מיעוטן (כ-7.8%) נקבעו כמוצדקות או בלתי מוצדקות על ידי הגורמים המקצועיים ברשות. מצב זה אינו מאפשר ראייה מערכתית והפקת לקחים מכלל התלונות. לדבריו, הנהלים שנקבעו בשנת 2014 בעניין הטיפול של רשות שוק ההון בפניות הציבור הם "חלקיים ואינם מתייחסים לתהליך עבודה שלם בנושא זה".

ניגודי עניינים של סוכני הביטוח לא הוסדרו

היבט נוסף עליו מתריע המבקר הוא שהרשות טרם השלימה את הסדרת מעמדם של סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות, כפי שנעשה בתחום הביטוח הפנסיוני. זאת על אף שכמה ועדות ציבוריות וכן הרשות עצמה העלו כשלים מובנים שונים בפעילותם של הסוכנים, כגון הטבות הניתנות להם בגין עמידה ביעדי מכירות, והיבטים בפעילותם המעלים חשש לניגוד עניינים מובנה בין טובת הסוכן לבין טובת הלקוח.

הפער בהחזר למבוטח בין פוליסה פרטית לקבוצתית: כ-500 ש"ח בשנה

הדו"ח מצביע על כך שפוליסות ביטוח קבוצתיות, הנערכות לקבוצות של מעל 50 איש במשותף כגון עובדים במקום עבודה, חברי ארגונים וכדומה, מחזירות כספים רבים יותר למבוטחיהן לעומת מבוטחים בפוליסות פרטיות. לפי הדו"ח, שיעור ההחזר למבוטח בפוליסות הקבוצתיות הוא יותר מכפול מזה שבפוליסות הפרט – 87% לעומת 39% בממוצע לשנים 2009 – 2018. על אף שישנם מרכיבים של חסכון בפוליסה קבוצתית שמוזילים את עלויותיה, למשל סוכן ביטוח אחד למספר גדול של מבוטחים. לפי המבקר, הרשות אמנם זיהתה את הפער, איך אין בידה נתונים על הגורמים לפער ועל הסכומים שהצטברו בחברות הביטוח. המבקר ממליץ לרשות לנתח את הפערים ולאתר את הכשלים שמורידים את שיעור ההחזר בפוליסות הפרט.