דבר העובדים בארץ ישראל
menu
יום חמישי י"ח באייר תשפ"ב 19.05.22
23°תל אביב
  • 26°ירושלים
  • 23°תל אביב
  • 24°חיפה
  • 26°אשדוד
  • 32°באר שבע
  • 36°אילת
  • 31°טבריה
  • 26°צפת
  • 28°לוד
  • IMS הנתונים באדיבות השירות המטאורולוגי הישראלי
histadrut
Created by rgb media Powered by Salamandra
© כל הזכויות שמורות לדבר העובדים בארץ ישראל
בריאות

מערכת הבריאות / קופ"ח מאוחדת מובילה בשיעור התלונות המוצדקות ל-2019

מדוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי עולה כי 33.6% מהתלונות שהוגשו נמצאו מוצדקות | שיעור התלונות המוצדקות הנמוך ביותר - בכללית | עלייה בשיעור התלונות המוצדקות בנושא תרופות

סניף קופת חולים מאוחדת בירושלים. ( צילום: קובי גדעון/פלאש90)
דפנה איזברוך

קופת חולים מאוחדת היא הקופה עם מספר הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר ביחס לאוכלוסיית המבוטחים שלה ב-2019, ובכללית המספר הנמוך ביותר – כך עולה מדוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שפורסם הבוקר (שלישי). לפי הדו"ח, במאוחדת היו 1.7 קבילות מוצדקות ל-10,000 נפשות מתוקננות (חישוב שמעניק ערך גבוה יותר לאוכלוסיות מבוטחים כגון קשישים, ילדים ותושבי פריפריה, שדורשים משאבים גבוהים יותר מהקופות), בלאומית 1.61, במכבי 1.48 ובכללית 1.28.

מהדו"ח שפרסמה הנציבה, עו"ד נילי חיון-דיקמן, עולה כי הנציבות טיפלה ב-2019 ב-3,979 קבילות, ושליש מתוכן נמצאו מוצדקות – שיעור של 33.6%, שנמצא במגמת עלייה מהשנים הקודמות (32.3% ב-2018 ו-27.6% ב-2017). בנוסף, חלה עליה משמעותית באחוז הקבילות המוצדקות בקבילות הנוגעות לתרופות, העומד השנה על 33% (לעומת 30% קבילות מוצדקות בשנת 2018, 26% בשנת 2017).

גם אחוז הקבילות שבהן אינטרס המבוטח מומש, מאחר שהן נמצאו מוצדקות או שהבעיה באה על פתרונה, נותר גבוה, כבשנה שעברה, ועומד על 48.9% מתוך כלל הקבילות (48.5% אחוז בשנת 2018, ו 45.1% בשנת 2017). בנציבות מציינים כי אחוז גבוה זה מצביע שוב ושוב על כך כי הפניה אל הנציבות מאפשרת מימוש הזכויות הרפואיות של המבוטחים, אשר נדחו בתחילה על ידי קופות החולים.

מבוטחי לאומית התלוננו על טיפול מנהלי, בכללית על בחירת נותני שירות

לפי הדו"ח, בשנת הפעילות של 2019 לקופת חולים לאומית מספרי קבילות גבוהים יותר בתחומי השיקום, בריאות השן, התפתחות הילד, וטיפולים פרא רפואיים ביחס ליתר הקופות. בנושאים סל השירותים וטיפול מנהלי, קופת חולים לאומית היא הקופה עם מספר הקבילות הרב ביותר מבין כל הקופות.

קופת חולים מאוחדת היא הקופה עם מספר הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר לנפשות מתוקננות (1.7). מבין כלל הקבילות שהוגשו על ידי מבוטחי הקופה, 75% עוסקות בסל השירותים (השיעור הגבוה ביותר מבין הקופות). מספרי הקבילות של חולי סרטן מסוגים שונים בקופת חולים מאוחדת גבוהים יותר מביתר הקופות, ולאחריה לאומית. עוד בולטת מאוחדת במספר קבילות גבוה בנושא מיילדות ופוריות.

לקופת חולים כללית מספר קבילות הגבוה ביותר בנושאי בחירת נותני שירותים (24% מכלל הקבילות המוגשות נגד קופת חולים כללית עוסקות בסוגיה זו) וכן המספר הגבוה ביותר בקבילות הנוגעות לאביזרי שמיעה. עם זאת, ניתן לראות כי בנושאים סל השירותים וטיפול מנהלי, קופת חולים כללית היא הקופה עם מספר הקבילות הנמוך ביותר.

קופת חולים מכבי בולטת בפער מסוים בתחום הרפואה הדחופה (התחייבויות לטיפול בחדרי מיון, פינויים באמבולנס), וזאת ביחס לקופות אחרות. כן בולטת מכבי בקבילות בנושא בדיקות דימות (מכבי עם מספר הקבילות הגבוה ביותר לנפשות מתוקננות, ולאחריה קופת חולים מאוחדת).

בסך הכל טיפלה הנציבות ב-15,530 פניות בשנת 2019, מתוכן 3,979 הוגדרו כקבילות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. רובן המוחלט עסק בשירותים הניתנים על ידי קופות החולים ו-52 מהקבילות עסקו בשירותים הניתנים על ידי משרד הבריאות עצמו. 2,703 פניות לנציבות טופלו בהליך מנהלי מקדים שנועד לחסוך את הצורך בקבילה, 220 פניות הוגשו לוועדה הבין משרדית להחזרים כספיים על שירותים רפואיים (ועדה העוסקת בפניות של אנשים שאושרה זכאותם לביטוח בריאות ממלכתי, ודורשים החזר על שירותים שקיבלו בתקופה שלא היו זכאים). ו-8,628 פניות היו השגות על מעברי מבוטחים בין קופות החולים, כמו בקשות לעבור קופה שלא במועדים הקבועים בחוק.

"להבטיח ששינויי הקורונה לא פוגעים בזכויות המבוטחים"

הדו"ח עוסק בשנת 2019 בלבד, לפני משבר הקורונה שחולל שינויים דרמטיים בפעולת מערכת הבריאות. הנציבה חיון-דיקמן מתייחסת בפתיחת הדו"ח לפעילות הנציבות בתקופת הקורונה, ומציינת מספר מאפיינים לפניות המבוטחים בתקופה זו – הקושי בקבלת שירותים רפואיים, שנבע הן בשל צמצום חלק מן השירותים הרפואיים בשל ההתמודדות עם המגיפה, והן בשל חשש של מטופלים לפנות ולקבל שירותי בריאות. חיון-דיקמן מציינת כי גם דרך קבלת השירותים הרפואיים השתנתה בחלק מן המקרים (רפואה מרחוק, מעבר לקהילה, טיפולי בית) ו"עצם השינוי מאתגר חולים רבים".

מאפיין שני הוא חשש מפגיעה בזכויות רפואיות התלויות בזמן או בגיל המבוטח, אשר עלולות להיפגע בשל היעדר יכולת לממש זכויות אלו במועד, אם בשל סגר או מסיבות אחרות הנובעות מן המגיפה. מענה מסוים לכך ניתן בתקופת הסגר הראשון, שבו שינוי זמני של החוק אפשר הארכת מועדי זכאות לשירותים שונים. מאפיין שלישי של תקופה זו הוא נושא המעברים בין קופות החולים, כאשר האפשרות למעבר של מבוטחים בין קופות החולים הוקפאה בתקופת הגל הראשון, יחד עם מתן האפשרות לפנות לנציבות בבקשת מעבר חריגה בשל סיבות רפואיות משמעותיות או בשל מעבר דירה.

מאפיין אחרון שמצינת חיון-דיקמן הוא השינויים הרבים העוברים על המערכת הרפואית שאותם תקופת הקורונה ״האיצה״ והניעה קדימה. "המעבר למתן שירותים רפואיים בטכנולוגיות חדשות או בקהילה במקום בבתי החולים הוא מבורך, אך יש להבטיח שמעבר ושינוי זה לא גורם לפגיעה או צמצום זכויות של מבוטחים, ושהשינויים נעשים בזהירות הראויה ותוך בדיקה כי אוכלוסיית המבוטחים מקבלת המענה המלא לצרכים שלה".

דבר היום כל בוקר אצלך במייל
על ידי התחברות אני מאשר/ת את תנאי השימוש באתר

כל העדכונים בזמן אמת

הירשמו לקבלת פושים מאתר החדשות ״דבר״
נרשמת!