את מותם של 45 בני אדם בהילולה במירון, שנמחצו למוות במעבר צר בין אלפי אנשים, היה ניתן למנוע. לא מדובר באסון נדיר ולא צפוי, אלא ההיפך מכך: אירוע שכל הסימנים בשטח לאורך שנים העידו על התרחשותו, וכך גם דו"חות מבקר המדינה, עתירות לבג"ץ ומסמכים פנימיים של המשטרה.

עוד לפני שגורמי החקירה השונים יסיקו את המסקנות, ניתן לסמן שלושה מרכיבים מרכזיים וקריטיים בהתרחשות האסון האזרחי הגדול בתולדות המדינה: אי-כפיפות לנהלים המחייבים של ארגון אירועים המוניים, בנייה בלתי-חוקית ואי הסדרת השטח במתחם הרשב"י עצמו, והיעדר גורם מרכז אחד שאחראי על ההתכנסות הגדולה בישראל.

'מסדרון המוות' נבנה באופן לא חוקי, וכך גם המבנים שסביבו

בשעה 00:44 שבלילה בין חמישי לשישי התחיל המסדרון הצר ששימש ליציאה ממתחם ההדלקה של חסידות תולדות אהרון להיסתם מקהל רב שיצא מהמתחם, ללא כל הכוונה של סדרנים או שוטרים. דקה לאחר מכן החל האסון – הדחק מאחור גרם לקבוצת אנשים ליפול על הרצפה במדרגות שבתחתית המעבר. הנפילה מנעה את המשך היציאה, וכעבור דקה קבוצת אנשים נוספת נפלה בתוך המעבר עצמו.

מתחם הרשב"י במירון, יומיים לפני האסון. 1. רחבת ההדלקה של חסידות תולדות אהרון
2. מקום התרחשות האסון: גשר הרב דב, בנוי מנירוסטה בשיפוע
3. מתחם קבר הרשב"י
4. קברים שנמצאים במתחם המירון, שאינם נראים בצילום. ביום האסון האזור היה מוקף בפח גלי (איסכורית), שקולף בידי שוטרים לאחר האסון כדי לאפשר יציאה
5 מסדרון המוליך לכניסה הצפון מזרחית למתחם הקבר. ביום האסון המסדרון היה מקורה
6 כניסה צפון מזרחית למתחם הקבר
7 – כניסה דרום מערבית למתחם הקבר. צילום אוויר: יהודה רוזן, גרפיקה: אידאה

לאחר דקה נוספת הגיעו שלושת השוטרים הראשונים למקום והחלו לנסות לחלץ את הלכודים, אך בהצלחה מועטה בלבד. להמון המנסה לצאת מהמתחם בראש המעבר אין קשר עין עם הנרמסים, וכוחות החירום נאלצים לקרוע בכח משטחי איסכורית (פח גלי) כדי לפתוח את המעבר הסתום, גם זאת בהצלחה חלקית. הלכודים נדחקים במחנק ללא מוצא שנמשך דקות ארוכות.

מסדרון המוות והבניה הבלתי חוקית שחוסמת אותו. (צילום: אוריאל לוי)

המעבר הזה, המכונה גם "גשר רבי דב" על שם דב אייזנברג, הוא גשר עשוי מנירוסטה, שנבנה באופן לא חוקי לפני עשרים שנה ללא כל אישור בתכנית מתאר. ככל הנראה הוא נבנה כדי לאפשר מעבר לכהנים, מכיוון שמתחת לאדמה נמצאים קברים עתיקים, עליהם על פי ההלכה כהנים אינם מורשים לדרוך.

הגשר, שבנוי בשיפוע עקב הטופוגרפיה של הר המירון, אינו מאפשר הליכה נוחה. במהלך ביקור של צוות 'דבר' השבוע נצפו שני אנשים שהלכו עליו מועדים, מבלי שנעים בו במקביל אלפי אנשים. המעבר צר, ולא היו ממנו נקודות יציאה. תיעוד שהגיע לידי חדשות 12, מראה שהמעבר שימש במקביל לכניסה וליציאה מאתר ההדלקה של חסידות תולדות אהרן עם מעקה מפריד בין נכנסים ליוצאים. המעקה קרס בזמן האסון מהלחץ הכבד.

נקודת התורפה הזו היתה מוכרת: בהילולה במירון בשנת 2015 תועד מקרה בו שוטרים לא מצליחים להגיע לחלץ פצוע בנקודה זו בשל הצפיפות הרבה. לאחר הילולת 2018 הזהיר העיתונאי החרדי אריה ארליך מהצפיפות ביציאה ממתחם תולדות אהרון: "צוואר בקבוק אנושי ודחיפות איומות, ברמה של סכנת הימחצות ממשית. וזו היציאה היחידה". בעקבות האסון כתב כי הוא "אוכל את הלב ומייסר את עצמי על שהסתפקתי בציוץ אחד (וכמה שורות בעיתון) ולא לקחתי את הנושא באובססיביות כפייתית."

הערה ראשונה לסדר: שביל היציאה הצר שמוביל מטקס ההדלקה של חסידות תולדות אהרן יוצר צוואר בקבוק אנושי ודחיפות איומות, ברמה של סכנת הימחצות ממשית. וזו היציאה היחידה(!). אם רוצים למנוע הישנות של מקרה הלווית הרב וואזנר זצ״ל – אסור לערוך את ההדלקה במקום לפני יצירת יציאה רחבה ומשולטת.

— אריה ארליך A. Erlich (@AryeErlich) May 3, 2018

במקום יציאת חירום נבנה בית באופן לא חוקי

הרב מרדכי הלפרין, שכיהן כיו"ר האגודה השיתופית של מושב מירון עד שנת 2018, אומר ל'דבר' כי מתחם הקבר רווי בבניה בלתי חוקית המסכנת את משתתפי ההילולה ומקשה על פעילות כוחות החירום בזמן אירוע. "המעבר בו נמחצו האנשים בנוי באופן לא חוקי, ללא כל אישור תכנוני. אם היו מקיימים את החוק, המעבר הזה לא היה קיים בכלל".

בכאן 11 נחשף השבוע תיעוד ממצלמות אבטחה מבית מגורים סמוך למסדרון המוות. המצלמה הזו הוצבה על בית פרטי עשוי פח, שנבנה אף הוא באופן לא חוקי באמצע מתחם קבר הרשב"י, וחסם את האפשרות לבנות למתחם יציאת חירום תקינה.

בית שנבנה באופן לא חוקי, סמוך ליציאה ממתחם תולדות אהרון בקבר הרשב"י (צילום: אוריאל לוי)

"לפי התכנון של המתחם בו נערכת ההדלקה של תולדות אהרון, אמורה להיות לו יציאת חירום", אומר הלפרין, "איפה היא? בדיוק איפה שאחת המשפחות ביישוב בנתה את הבית שלה באופן בלתי חוקי. במקום זה עשו יציאת חירום במעבר צר, על גשר רעוע, ודרך מדרגות גבוהות שלא עומדות בשום תקן. מעבר שלא מתאים לכמות האנשים, ונבנה באופן לא חוקי. שם נמחצו הקרבנות למוות."

מסדרון המוות והמבנים הבלתי חוקיים שסביבו. (צילום: אוריאל לוי)

"נוסף על כך, כשאתה יורד שם במעבר הבלתי חוקי הזה, שעשוי מכל מני פחים מגולוונים ואמצעים זולים שלא מתאימים בכלל, שים לב שבסוף המעבר יש זווית חדה של 90 מעלות לתוך המדרגות. בזמן האסון כוחות הביטחון תלשו שם את הפחים כדי לאפשר לאנשים לצאת. עכשיו יש שם המון נרות זיכרון. למה בנו את זה ככה? כדי לא לעלות על המבנים הבלתי חוקיים שיש שם."

הלפרין עתר בעבר לבג"ץ בדרישה לפעול נגד הבנייה הבלתי חוקית באתר, אולם עתירותיו נדחו. "הייתי חבר בועדת בניין ערים ודרשתי שיוציאו צו פינוי לכל המבנים האלה, עתרתי לבתי משפט. זה הגיע עד ליועמ"ש. התייחסו בביטול לבקשה שלי שכל כולה בקשה שיפרקו מבנים שלא נבנו כחוק ומסכנים את הציבור. לפני שנים התרעתי שיהיה פה אסון, אני יכול להראות לך את המכתבים ששלחתי – כתבתי להם שיהיה אסון ותהיה ועדת חקירה והם יצאו אשמים. לצערי האסון הזה יכול היה להימנע אם היו עובדים לפי החוק. זה הכול."

נתיב החירום היה חסום

ליקוי נוסף עליו מצביע הלפרין הוא מעבר של קהל בנתיב החירום לרכבי ההצלה, בניגוד להיערכות המחייבת לאירוע. "אחרי שכבר העמיסו את הפצועים לאמבולנסים, ובשעה שנעשו בהם החייאות, האמבולנסים התקשו לצאת מהמתחם. הם לא יכלו לרדת בתוואי שאותו תכננו לפני כמה שנים כתוואי חירום והדרך המהירה ביותר להגיע לבית החולים זיו בצפת. למה? כי היציאה מהמתחם בתוואי החירום הייתה דרך שער ט'. שער ט' היה אמור להיות סגור עם שומר שהותר לו לפתוח את השער רק במקרה של חירום. כך היה עד לפני שנתיים. מה קרה לפני שנתיים? מסיבות פוליטיות פנימיות פתחו את השער הזה למעבר הולכי רגל, ולכן האמבולנסים לא יכלו לצאת ממנו. האמבולנסים התעכבו חצי שעה כדי לצאת מהמתחם – זמן יקר כשמדובר בהצלת חיים". במד"א לא השיבו לפניית 'דבר' בנושא.

הלפרין מצר על כך שגם כיום לא נעשית כל אכיפה מטעם המדינה כנגד הבנייה הבלתי חוקית במתחם. "אפילו צווי פינוי לא הוציאו להם", הוא אומר.

תכנית המתאר למתחם הרשב"י לא אושרה

ציר נוסף בו פעלה המדינה היא הכנת תכנית מתאר. לשכת התכנון במשרד הפנים שכרה את משרד האדריכלות ערן מבל. חלק ממטרות התכנית הן "מתן מענה לקליטת כמויות שיא של מבקרים בפרקי זמן קצרים". מבל עצמו לא מוכן להתראיין ללא היתר ממשרד הפנים, והדף המתייחס לתכנית הוסר מאתר האינטרנט שלו למעט עותק ארכיון גוגל. הכנתה החלה בשנת 2013, ולפיה באתר יש מעל 2 מליון מבקרים בשנה, אשר שיאם הוא מאות אלפי מבקרים בל"ג בעומר, אך נפרסים גם על כ-89 ימי ביקור מיוחדים בשנה.

בכנס במכון ואן ליר ב-2015, אמר מבל: "אין תיעוד מסודר לכמות המגיעים לשם. יש הערכות כאלה ואחרות, כל מספר זוכה. בתכנון זה בסיסי". מבל ערך סקירה לפיה רבע מימות השנה הם ימי שיא של מעל 10,000 מבקרים, בחלקם עד 30,000 איש ביום. בינואר 2019 אישרה המועצה הארצית לתכנון ובניה את התכנית, אך זו לא קיבלה תוקף עד היום, וממילא לא יושמה.

התקן לניהול אירוע המוני לא נאכף

בעקבות האסון בפסטיבל ערד בשנת 1995, שבו נמחצו למוות שלושה בני נוער בכניסה להופעה, קבעה הממשלה תקן מפורט לבטיחות באירועים המוניים, תקן 5688. הוא חל על הופעות ואירועים מאורגנים, אך אינו נאכף באירועים דתיים גדולים, דוגמת ההילולה במירון. יישום הנוהל היה יכול למנוע את האסון.

יוני בן דור, מנהל המפעלים, הביטחון והבטיחות בתנועת הנוער העובד והלומד, ניהל את העצרת המרכזית לציון עשרים שנים לרצח רבין, בהשתתפות נשיא ארה"ב קלינטון, נשיא המדינה ריבלין ומכובדים נוספים. בשיחה עם 'דבר' הוא מסביר שחלק מכללי ניהול האירועים ההמוניים במדינת ישראל ככל הנראה לא נשמרו בעת האסון במירון.

"אני יושב עם החוברת של התקן, ובה מפרט טכני די משעמם שמגדירה איך עושים אירוע המוני. הכול כתוב שם. למשל, על כל אדם שמגיע דרוש מטר רבוע של שטח. על כל 1,000 צופים יותקן שער שרוחבו לא יפחת מ-1.1 מטר. כשאני מארגן אירוע המוני, לדוגמה את העצרת בכיכר רבין, אז בכל כניסה יש סדרן עם מונה כניסות, ולידו שוטר שמפקח עליו. כשמגיעים למספר המותר, החפ"ק המשותף שלנו עם המשטרה עוצר את כניסת הקהל, והשאר נשארים בחוץ.

"את התכנית של תפוסת הקהל מבצע בעל מקצוע מומחה בתחום הבטיחות, שמקובל על משטרת ישראל ועל ההפקה. התכנית עוברת סדרה של בדיקות ואישורים. המתחם בו אירע האסון נבדק השנה ע"י מהנדס בטיחות, שקבע מגבלת נוכחים בהדלקה של תולדות אהרן, ל-3159 איש, מגבלה שאיש לא אכף".

בן דור מסביר את הסכנה החמורה ב'מסדרון המוות' בו התרחש האסון, וכיצד היה ניתן למנוע אותה: "זה בערך 30 מטר, כשבין האדם הראשון והאדם האחרון זה אותו קו. מדרון חלק, דחיפה אחת עזה, מפילה את כולם. במחשבה בטיחותית, אפשר ליצור מעבר ספיראלי, כך מורידים גובה, מאריכים את הדרך ומקטינים את המדרון. אני אומר את זה בהסתמך על סרטי הוידאו שצולמו שם. שלא לדבר על המובן מאליו, לפתוח עוד שערים שיגבירו את יכולת יציאת הקהל ללא עומס."

"אתה עומד בצומת גולני, וכל אוטובוס שעובר, אתה עוצר אותו ואומר זהו, ההר מלא"

מרכיבים נוספים שנדרשים לשמירת חיי אדם באירוע הם מערכת כריזה משמעותית לניהול הקהל, שילוט תקני להכוונת הקהל, הגדרת יציאות חירום, תאורה טובה, הפרדה בין יציאות לכניסות, והצבת מצלמות במעגל סגור בחפ"ק.

לפי בן דור, העומס והדחק במסדרון המוות בהדלקה של תולדות אהרן קשורה ככל הנראה בקשר ישיר לאי השמירה על הכללים בכל מתחם ההר. "אם המהנדס אמר שמותר 3,000 ונכנסו 20 אלף, זה הכשל בניהול האירוע. אם לא היו על זה לחצים פוליטיים, אז אתה עומד בצומת גולני, וכל אוטובוס שעובר, אתה עוצר אותו. מסובב אותו ואומר זהו, ההר מלא. אי אפשר להגיע יותר. נגמר. או שאתה מנהל רישום מוקדם, ומאשר כניסה רק לאוטובוסים מורשים."

בן דור מדגיש כי לדעתו הייתה חובה להגביל את כניסת הקהל בכמה מעגלים. "אם תסגור את מתחם תולדות אהרן כשבחוץ יש עשרות אלפים, לא פתרת כלום, הדחק יהיה בשטח שלפני. צריך לקבוע גבולות בצורה גורפת, שמתחילים מכמות האוטובוסים שמותר להביא למקום. אחרי שמסכמים על למשל מגבלה של 50,000 איש, צריך לדרג אותם בשעות, ולקבוע לכל דבוקה כזו את סדר המסלול שלה. יש דברים שאי אפשר לנהל. אם הכנת מקום ל-30 אלף ובאים 200 אלף, זה אבוד".

אירוע המוני ללא מפיק

דו"ח מבקר המדינה על ההילולה במירון משנת 2008 התריע כי לאירוע ההילולה במירון אין גורם אחד אחראי המרכז אותו. המשטרה, המנהלת את האירוע, נכנסה לתוך ואקום. "מדי שנה בל"ג בעומר מקצה המשטרה אלפי שוטרים להבטחת שלומם של המבקרים ולפיקוח על הסדרי התנועה. לטענת המשטרה, היא מבצעת פעולות אלו רק מכיוון שאין גורם אחר הדואג לביצוען. לדבריה, באירועים גדולים אחרים (מופעים, ירידים, פסטיבלים ועוד) קיים אמרגן הדואג לכל הסידורים הדרושים לקיום האירוע, והוא הכתובת לכל פנייה של גורם ממלכתי".

הילולת ל"ג בעומר במירון (צילום: דוברות המשטרה)

המשטרה פעלה לשמירה על נהלי בטיחות באירוע, אך לא בלמה אותו כשהן לא יושמו. בדיון בכנסת ב-2018 אמר רפ"ק מיכה טובול, ראש ענף רישוי ואבטחה במחוז צפון: "כל שנה ההילולה גדלה. אנחנו, כמשטרה, אמורים לתת פתרון שהוא יש מאין…. אם לא היינו עושים ניהול סיכונים אז אני לא יודע אם האירוע הזה יכול היה להתקיים".

נצ"מ אילן מור, שעמד בראש הזרוע המבצעית של אגף התנועה במשטרה קרא ב-2016 לפיקוד הבכיר של המשטרה לנהל את האירוע על פי כל כללי הבטיחות. במסמך פנימי שחיבר ופורסם לראשונה בכלכליסט תחת הכותרת 'מירון – מוחקים את הכתובת מהקיר', הוא כתב: "שטח ההר אינו תואם את האירוע", כתב מור, "הציבור מגיע להר משולהב וכולל את כל הגילאים. בעת אסון יהיה קושי לשלוט, וזאת אנו למדים מאירועי 'כמעט אסון' שבהם נוכחנו כי הקהל אינו ממושמע ולמעשה לא ניתן לשליטה בעת חירום".

פינת זיכרון במקום האסון עם שמות ההרוגים (צילום: אוריאל לוי)

קריאתו של מור ושל בכירים אחרים במשטרה לא נענתה. לאירוע לא מונה מנהל אזרחי ומספר המשתתפים בו לא הוגבל. שרים בממשלה אף עודדו את הציבור להגיע בהמוניו לאירוע – החל משרת התחבורה מירי רגב, ועד שרת הדתות יעקב אביטן ושר הפנים אריה דרעי. גם נסיון להגביל את מספר המשתתפים עקב הקורונה נבלם על ידי דרעי.

גם בג"ץ לא התערב

האגודה השיתופית במירון, בראשות הלפרין, עתרה לבג"ץ בשנת 2015 בדרישה למנות מנהל להילולה במירון. בעתירה שהוגשה על ידי עו"ד עמית בן צבי נטען כי הוראות חוק הבטיחות במקומות ציבוריים מחייבות מינוי מנהל להילולה משום שהיא עונה להגדרה "אסיפה" ו/או "עצרת עם".  בעתירה נכתב כי "שיקולים תקציביים, שיקולי נוחות מנהלית, שיקול של "חשש מנטילת אחריות" – כול אלו, אינם מצדיקים את אוזלת ידם של המשיבים מול ערכי ההגנה על הזכות לסדר ציבורי, ביטחון אישי, בריאות, חופש הקניין וכדומה". (לקריאת העתירה הקישו כאן)

בפסק הדין כתבה השופטת דפנה ברק ארז: "דין העתירה להידחות על הסף בשל השיהוי הכבד שנפל בהגשתה. העתירה הוגשה כעשרה ימים לפני המועד הצפוי של ההילולה, וזאת למרות שמועד זה ידוע לכולי עלמא ואף טענות העותרת היו ידועות לה זמן רב מראש". השופטים כלל לא דנו בטענות לגופן. הגם שהעתירה ממוקדת בנזקים שנגרמים לתושבי המושב, היא פורסת מסכת של קשיים וכשלים מתמשכים בניהול האירוע, אשר משטרת ישראל נהפכה לאחראית עליו, בהיעדר גורם אזרחי שמוכן לשאת באחריות.

עתירה נוספת שהגיש בן צבי לבג"ץ בשם תושב מירון, אהרן יקטר, ציינה במפורש את הסכנה: "נוכח היקפה הצר והמוגבל של החצר האחורית של ציון הרשב"י, הרי שבשביל להכיל את אלפי המאמינים, יש צורך לנצל את כל פיסת שטח בחצר. ויודגש, הצורך בניצול מקסימאלי של היקף החצר, אינו למען נוחות המתקהלים בלבד, כי אם בכדי למנוע דוחק רב וצפיפות המהווים פוטנציאל ממשי לחנק ודריסה". (לקריאת העתירה הקישו כאן)

יקטר לא דרש לבטל את האירוע, אלא לחייב את המשטרה למנוע הקמת מאהלים אליהם גולשים המוני החוגגים ויוצרים סיכוני בטיחות. בפסק הדין נכתב: "לא ראינו מקום להתערבות בשיקול הדעת של הרשויות, שאינו מגלה אי סבירות, לא כל שכן אי סבירות קיצונית. חזקה על הרשויות הנושאות באחריות, שיתנו דעתן לצרכים משתנים ככל הנחוץ. בנסיבות אלה הצענו לעותר למשוך את עתירתו והוא נענה".

גם אם ברמה המשפטית, נמצאו מעקפים דרכם נמנע בית המשפט לחייב את גורמי המדינה לשנות את התנהלותם, הרי שהעתירות מחדדות את ההיכרות של כלל גורמי המדינה המעורבים עם הסיכון המתמשך לשלום הציבור שקיים בהילולה במירון.