משרד הרווחה פרסום היום (ראשון) את מסקנות הוועדה לבדיקת אירוע הפגיעה המינית במלונית הקורונה לצעירים ובני נוער בסיכון. הדו"ח מפרט שורה של החלטות ניהוליות שגויות, החל משלב התכנון של המסגרת, דרך בחירת המתקן ועד איוש הצוות במקום.

מהדו"ח עולה שאלין אלול, מנהלת אגף "תקון" במשרד הרווחה, שפוטרה בשבוע שעבר, קיבלה החלטות ללא דיון מקצועי, המלונית הופעלה על ידי זכיין (חברת אן טי ג'אפה רויאלטי), ללא מעורבות של גורמי מקצוע, והפעלת המלונית נעשה על ידי גורמים שאינם קשורים לטיפול בצעירים בסיכון. 

המקרה אירע בפברואר האחרון, במלונית רווחה של נערים וצעירים בסיכון, חולי קורונה. ירין שרף (21),  נחשד באונס קטינה בת 13 במלונית שבה שהו שניהם. לאחר חקירת המשטרה הוחלט להגיש נגדו כתב אישום על בעילה אסורה. אך לאחר מחאה ציבורית, שונה סעיף האישום לאונס. 

הפגנה נגד האונס במלונית קורונה (צילום: תומר ניוברג/פלאש 90)

השגיאה הבסיסית: מלונית ללא הפרדה מגדרית

דו"ח הוועדה קובע כי ההחלטה הראשונית של הקמת מסגרת אחת לבני נוער ולצעירים, בנים ובנות מכלל מסגרות מנהל "תקון", ללא הפרדה, הייתה החלטה שגויה. היעדר הפרדה מגדרית וגילאית בקרב אוכלוסיית היעד, בשונה מההפרדה הקיימת ברוב המסגרות החוץ ביתיות של מנהל "תקון", תרמה באופן ישיר להיעדר המוגנות, למקרה הקשה שאירע, ולמקרים נוספים שהסתבר בדיעבד שהתרחשו במסגרת.

ללא תכנון והתייעצות עם גורמי המקצוע

הוועדה מצאה כי ראש מנהל "תקון" קיבלה את ההחלטה ללא דיון מקצועי מספק בתוך המנהל. מהממצאים עולה כי לא התקיימה עבודת תכנון מספקת עם גורמי המקצוע הרלוונטיים בתוך מנהל "תקון". ניכר כי לא הובאו בחשבון באופן מספק מאפייני האוכלוסייה ומורכבותה, ביחס למוגנות הנדרשת עבורם. לא נעשתה חשיבה מספקת של הגדרת ואפיון הצרכים הטיפוליים ודרכי המימוש שלהם, בכפוף למגבלות הקורונה כשימוש באמצעים דיגיטליים, הגדרת תדירות ואופן הקשר עם מסגרת האם, קיום מפגש קבוצתי בזום, ועוד.  

מפעיל ללא ניסיון, צוות הדרכה ללא הכשרה

הוועדה מצאה שלמפעיל לא היה ניסיון בהפעלת מסגרות כלשהן, ודאי שלא מסגרות המיועדות לאוכלוסיות קצה. צוות ההדרכה במסגרת היה ללא הכשרה או ניסיון בתחום ואי מתן הכשרה ייעודית מספקת למפעיל ולצוותו תרמו לכשל. כמו כן, המפעיל לא הקפיד על מילוי משימותיו כמתחייב מהסכם ההתקשרות ומההנחיות שקיבל על ידי המפקחת. 

חלוקת תחומי האחריות וניהול המסגרת לא היו ברורים דיים לכל הגורמים המעורבים. הוועדה מצאה כי הגורמים המקצועיים היו צריכים לנהל שיח עם מפעילי מלוניות הקורונה של פיקוד העורף על מנת לבחון אפשרות לקליטת צעירים שאינם קטינים ממינה לתקון במלוניות אלו, כך שבמלוניות "תקון" יהיו קטינים בלבד. 

תחושה של היעדר גבולות ומוגנות

במלונית הקורונה של מינהל "תקון" לא היה סדר יום מספק ומותאם, מה שתרם לתחושה של היעדר גבולות מצד השוהים בה. סדר היום לא לקח בחשבון את הצרכים של הקטינים בתחומים כגון קשר עם גורם מקצוע, העסקה והעשרה. כתוצאה מכך מרבית היום התאפיין בזמן חופשי בו התאפשר להם לשהות ללא הגבלה גילאית או מגדרית במתחם המשותף לכל השוהים במלונית. הדבר היווה קרקע פורייה לאינטראקציות לא רצויות ולהיעדר מוגנות מספקת. 

האילוצים התקציביים יצרו מחסור בכח אדם

חרף אילוצים תקציביים עליהם הוחלט על ידי אגף תקציבים, שחייבו צמצום בכוח אדם טיפולי כפי שהוגדר מלכתחילה על ידי רשות חסות הנוער, מנהל "תקון" לא ביצע התאמה של אופן הפעלת המסגרת. אי ביצוע התאמה כאמור, תרמה באופן ישיר להעדר מוגנות מספקת של השוהים במסגרת. 

המיקוד המקצועי סביב הקמת והפעלת המלונית היה רפואי, באופן כזה ששיקולים מקצועיים  מתחומי הטיפול והשיקום נדחקו או נסוגו בפני השיקולים הרפואיים. 

המבנה שנבחר לשמש כמתקן החלמה לא אפשר הפרדה מגדרית וגילאית מספקת: על פי החלוקה בתוך המלון, הקומה הראשונה יועדה לנערים, הקומה השנייה לצעירים ולצעירות ללא הפרדה מגדרית, ואילו הקומה השלישית יועדה לנערות. עם זאת, נמצא כי המעבר בין הקומות היה חופשי ללא הפרדה פיסית של דלת או שער למרות שנאסר על השוהים במלונית לעבור בין הקומות. מצלמות האבטחה שהותקנו במלונית צפו באופן חלקי על מרחבי המסגרת ובפועל לא כל המסדרונות נצפו באופן מלא.  

כח אדם חסר

הוועדה סבורה שהמפעיל לא עמד במחויבויותיו על פי ההסכם, לא העמיד את כוח האדם הדרוש בהתאם למספר השוהים ולא אכף את הנהלים אשר הוגדרו מראש. על פי הנהלים שנקבעו בהסכם ההתקשרות עם המפעיל היה עליו לספק מדריך כנגד כל 8 מושמים במסגרת. ביום שבו התרחש האירוע המדובר שהו במלונית 10 דיירים אך רק מדריך אחד נכח במקום.  

במשרד מדגישים שהמסגרת הוקמה בשיא ההתפרצות של הגל השני ותחת מציאות חירום מורכבת, מתמשכת, לחוצה, ובחוסר ודאות. בשל כך, הדגש שניתן במלונות אלו היה על הפן הבריאותי יותר מאשר הטיפול הסוציאלי ומכאן החלו הכשלים שהובילו לאירוע. 

המלצות הוועדה: מינוי גורם מתכלל, דיון מקצועי, ואמצעים משפטיים נגד המפעיל

הוועדה המליצה לנקוט אמצעים משפטיים נגד מפעיל המסגרת עקב הכשלים שהתגלו בתפקודו והפרת הסכם ההתקשרות עם המשרד, קיום דיונים מקצועיים המגדירים הנחיות מחייבות, קווים אדומים וכו', על מנת להיערך מראש למקרים ותגובות במצבים חריגים. 

בנוסף, הוועדה ממליצה על מינוי גורם מתכלל, לפני הקמת המסגרת לא התקיים דיון אינטגרטיבי בו השתתפו כלל השותפים להקמת המסגרת; ראש מנהל "תקון" ונציגיה, ראש מערך שירותי הבריאות, ראש אגף ביטחון וחירום, סמנכ"ל בכיר לוגיסטיקה ורכש וראש אגף תקציבים, כדי להציג את הצרכים, המאפיינים, האילוצים והמשמעויות הנגזרות מכך.

הוועדה קבעה כי "בתהליך קבלת החלטות בו מעורבים גורמים רבים בעלי אינטרסים שונים, יש חשיבות רבה במינוי גורם מתכלל אשר יקבע סדרי עדיפויות באופן שיאזנו בין השיקולים השונים. להבא, באירועים בהם נדרשת הסתכלות רחבה ואינטגרטיבית, באחריות ראש המנהל, סמנכ"ל, מנהל מחוז הרלוונטי לקיים דיונים מקדימים ולהביא העניין לאישור מנכ"ל או משנה למנכ"ל במידת הצורך".

את הוועדה מינה מנכ"ל המשרד, אביגדור קפלן וחבריה הם: אבי מוטולה – יו"ר הוועדה, המשנה למנכ"ל משרד העבודה והרווחה, עו"ס חוה לוי – העו"סית הראשית לחוק הנוער, מנהל שירותים חברתיים, עו"ס שלמה כהן – סגן מנהלת מחוז חיפה והצפון, עו"ס רחלי אהרוני – הממונה על מסגרות חוץ ביתיות, מנהל "תקון" ועו"ד רותי בכר – היועצת המשפטית של מחוז חיפה והצפון.

מנכ"ל המשרד: "הוריתי להתחיל באופן מידי ביישום המסקנות"

מנכ"ל המשרד, ד"ר אביגדור קפלן אמר: "אני מודה לחברי הוועדה על העבודה המקצועית הטובה שעשו. מדובר באירוע קשה ותפקידנו כמשרד ממשלתי שאחראי לטיפול באוכלוסיות רווחה לבדוק את עצמנו ולעשות כל שביכולתנו על מנת למנוע הישנות אירועים מסוג זה. הוריתי לצוותים המקצועיים במשרד להתחיל באופן מידי ביישום אופרטיבי של מסקנות הוועדה. כמו כן, הוריתי ללשכה המשפטית לבחון נקיטת צעדים כנגד המפעיל, שלא עמד בהתחייבויותיו בהסכם ההתקשרות עם המשרד". 

יו"ר הוועדה, אביגדור קפלן. (צילום ארכיון: יונתן זינדל \ פלאש 90)

המועצה לשלום הילד: "המסקנות צריכות להתייחס ליכולת לפקח על מפעילים חיצוניים"

מהמועצה לשלום הילד נמסר: "מסקנות דו"ח הוועדה לבדיקת נסיבות הפגיעה המינית במלונית הקורונה לצעירים ולבני נוער בסיכון חושפות בשקיפות מציאות קשה וחמורה של רשלנות, העדר מקצועיות, העדר עבודת מטה והעדר פיקוח שהובילו לאירוע חמור כל כך וככל הנראה גם לאירועים חמורים נוספים שהתגלו בדיעבד. אבל דו"ח חמור כל כך לא יכול להסתכם בנקיטת צעדים משפטיים נגד המפעיל של המלונית, והוא חייב להתייחס גם ליכולת ולחובה של משרד הרווחה לפקח על אותם מפעילים, בעתות שגרה כמו גם בעתות חירום, ולהבטיח מוגנות לילדים ונוער שתחת אחריותו.

מעבר לאחריות הכוללת, ההמלצות חייבות לכלול התייחסות מפורטת לגבי מנגנון פיקוח משמעותי, סוגיית תנאי הסף של הפעלת מסגרות המיועדות לנוער בסיכון מבחינת כישורים, מומחיות ייחודית, כח אדם וניסיון ויצירת נוהל מסודר להתנהלות באירועים דומים של הקמת מסגרת זמנית למשל, ככל שידרשו לכך בעתיד".