משרד הבריאות מתנגד לבקשת מכבי לגרוע את הזכאות לתרופות למחלות נדירות מתכנית השב"ן שלה, "מכבי זהב". הביטול, אם ייצא לפועל, יותיר את מרבית החולים ללא אפשרות להשיג את התרופות. במכבי טוענים שמימון התרופות גורם לקופת השב"ן שלה לחוסר יציבות כלכלית, ועתרו לבג"ץ בדרישה שמשרד הבריאות יאשר את הביטול.

בישראל אין חקיקה שמגדירה מהי מחלה נדירה, ובמדינות אחרות מגדירות את המחלה כמחלה שתוקפת בין 1 ל-1,500 איש עד 1 ל-5,000 איש. מחלות נדירות מאופיינות במקרים רבים בתחלואה כרונית, קשה, מתפתחת ויוצרת מוגבלות ואף תוחלת חיים קצרה. מספר החולים הקטן גורם לחוסר עניין מצד חברות פארמה לפתח להן תרופות, ולמחירים גבוהים מאוד לתרופות שכבר קיימות למרות השוק הקטן.

סוגיית התשלום על התרופות, המכונות 'תרופות יתום', מכילה בתוכה שאלות מוסריות על אחריות המדינה לחיי אדם והשוויון בזכות לבריאות, לצד מחלוקת כלכלית על מאות מיליוני שקלים בשנה.

חברות התרופות גובות סכומי עתק על תרופות היתום, שיכולים להגיע למאות אלפי שקלים בחודש. מרבית התרופות אינן נכללות בסל הבריאות הממלכתי שלו זכאי כל אזרח, בגלל עלותן הגבוהה ומיעוט הנזקקים, וגם עקב הקושי להוכיח מחקרית את יעילותן (שגם הוא נובע ממספר החולים הקטן). אפשרות נוספת לקבל מימון לתרופות היא דרך ביטוחי בריאות פרטיים, אך רק חלק קטן מהאוכלוסייה מבוטח בהן, וחברות הביטוח מקשות על כניסה לביטוח של אנשים שכבר חולים במחלות נדירות, למשל דרך תקופות המתנה ואף סירוב לבטח. בחלק מחברות הביטוח הפוליסה מגבילה את סכום הכיסוי לתרופות יתום.

במכבי רוצים 'להיפטר' ממימון תרופות היתום

נכון לעכשיו, הדרך הזולה והנגישה ביותר עבור רוב הציבור לקבלת תרופות יתום היא הצטרפות לשב"ן מכבי זהב. מבוטחים במכבי זהב זכאים לקבל כל תרופה שהוכרה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) או הסוכנות האירופית לתרופות, ואושרה לשימוש בישראל על ידי משרד הבריאות, בעלות חודשית של בין 10 ל-82 שקלים בחודש בלבד. הזכאות לתרופות היא למבוטחים עם ותק של שנתיים ומעלה בלבד, אך רבים פטורים מכך: חיילים משוחררים, עולים חדשים ותושבים חוזרים, וגם כל מי שהיה מבוטח בשב"ן של קופה אחרת מעל שנתיים ועובר למכבי זהב. קופות החולים האחרות, כללית, מאוחדת ולאומית, אינן מציעות שירות כזה בתכניות השב"ן שלהן. עם זאת ניתן לפנות לוועדת החריגים של השב"ן שלהן לקבלת התרופות, אך מדובר בהליך ארוך ואין בו ודאות שהפנייה תתקבל.

במכבי רוצים לשנות את המצב הזה ו'להיפטר' ממימון תרופות היתום בשב"ן. הקופה פנתה מספר פעמים בשנים האחרונות למשרד הבריאות בבקשה לגרוע מפוליסות השב"ן שלה את תרופות היתום, שינוי שמחייב על פי החוק את אישורו של שר הבריאות, ונתקלה בסירוב. גם החלופה של גריעת הזכאות לתרופות רק ממי שיצטרף לשירות מרגע השינוי ולא מהמבוטחים הקיימים נתקלה בסירוב, באפריל השנה עתרה מכבי לבג"ץ, בדרישה שיורה לשר הבריאות לאשר את השינוי, או לחלופין שיורה לשאר הקופות להכליל גם הן את הזכאות לתרופות יתום בתכניות השב"ן שלהן. לטענת מכבי, סירוב המשרד לאשר את השינוי לוקה בחוסר סבירות קיצוני, ופוגע בשיקול הדעת הנתון לקופות בעיצוב תכנית השב"ן שלהן.

תכניות השב"ן של קופות החולים מאפשרות כיסוי לתרופות ולשירותי בריאות שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי תמורת תשלום חודשי קבוע, וכל קופת חולים יכולה לבחור מה ייכלל בתכנית השב"ן שלה. ההצטרפות לתכניות פתוחה לכל מבוטח, ללא סינון רפואי כפי שלפי החוק, התכניות פועלות במתכונת של קופה סגורה, כלומר, לא ניתן להשתמש בהכנסות מהשב"ן לצרכים אחרים של הקופות, או להעביר כספים של הקופה למימון שירותי השב"ן. כלומר, במקרה שקופת השב"ן נכנסת לגירעון, הקופה יכולה לצמצם את השירותים או להעלות את דמי החבר, מהלכים שדורשים את אישור משרד הבריאות.

74 מיליון שקלים בשנה ל-437 מבוטחים

לפי הנתונים שהציגה מכבי, בשמונה השנים האחרונות עלו מאוד ההוצאות מקופת השב"ן על תרופות יתום – מ-6 מיליון שקלים ב-2013 ל-74 מיליון שקלים ב-2020. במהלך שנים אלו קיבלו 437 מבוטחים בקופה תרופות יתום במסגרת השב"ן, מתוך סדר גודל של 1.87 מיליון מבוטחים בסך הכל (נתוני 2018). בעתירה ציינה מכבי כי 58 מטופלים החלו לקבל תרופות יתום בטווח של שנה מהצטרפותם, כלומר הם הצטרפו למכבי זהב כדי לקבל את התרופות האלה, והם מהווים 13% מכלל המבוטחים שמקבלים את התרופות.

במכבי טוענים שהמצב בו השב"ן שלה בלבד מאפשר תרופות יתום יוצר עבורה חוסר ודאות כלכלית וקושי לתכנן קדימה בגלל ההוצאות הגדולות על התרופות, ופוגע באפשרות להעניק שירותים אחרים למבוטחים או להוריד את דמי החבר. עם זאת, דוחות משרד הבריאות מראים שקופת השב"ן של מכבי מאוזנת, ויש בה עתודות בסך חצי מיליארד שקלים. בתגובה אמרו במכבי כי הסיבה לקיום העתודות הגבוהות היא חוסר הוודאות שנגרם מכיסוי תרופות היתום, והכסף הזה היה יכול להגיע לציבור המבוטחים.

משרד הבריאות: "גריעת השירות תותיר את המטופלים בפני שוקת שבורה"

עמדת משרד הבריאות, שהוגשה בשבוע שעבר לבג"ץ, שוללת לחלוטין את טענות מכבי. לפי עמדת המשרד, החוק מקנה לשר הבריאות שיקול דעת נרחב באישור שינויים בתכניות השב"ן, וההחלטה שלא לאשר את גריעת תרופות היתום משב"ן מכבי נובעת מראיית האינטרס הציבורי וצרכי המטופלים, שיישארו ללא מימון לתרופות. "גריעת שירות מהשב"ן, מחייבת שקילת שיקולים רחבים מעבר לכדאיות הכלכלית של העותרת, וכפועל יוצא מכך מחייבת בין היתר לשקול את ההשפעה שיש בגריעת השירות האמור על המטופלים הרלוונטיים".

בתגובה לבג"ץ הגדיר המשרד את תרופות היתום כ"שירות מהותי אשר לו השפעה קרדינלית על החולים במחלות יתום, כזה אשר נמצא בליבת הצורך של אותם מטופלים, ואשר גריעתו מתוכנית השב"ן של העותרת תפגע בציבור המטופלים בתרופות אלו ובמובנים רבים תותיר אותם בפני שוקת שבורה".

במשרד הדגישו כי קופת השב"ן של מכבי מאוזנת כלכלית, וכי הטענה שכיסוי תרופות היתום מוביל לחוסר יציבות כלכלית סותרת את העובדה שבעשור האחרון מכבי סיימה את מרבית השנים בעודף. היא "עמומה" ואינה מגובה בנתונים כלשהם. בנוסף נטען שגם קופות חולים אחרות מציעות בשב"ן שלהן שירותים ייחודיים שאין בקופות אחרות, והעובדה שמטופלים בוחרים לעבור אליהן מסיבה זו משקפת את מטרות קיום תכניות השב"ן, שהן תחרות בין הקופות על הצעת שירותי בריאות, ייחודיים ושאינם ייחודיים.

משרד הבריאות מגלגל את מימון התרופות לשב"ן

עמדת המשרד כוללת גם התייחסות עקרונית לסוגיית מימון תרופות היתום, לפיה הוא צריך להישען בעיקר על שירותי השב"ן, ולא על סל הבריאות הממלכתי. לפי המשרד, תרופות היתום אינן מוגדרות כתרופות מאריכות או מצילות חיים אלא משפרות איכות חיים, ולכן הן יקבלו עדיפות נמוכה יותר בסל הבריאות. זאת למרות שבחלק מהמקרים, הסיבה לאי-הגדרת התרופה כמצילה או מאריכת חיים היא היעדר מידע ומחקרים קליניים על השפעת התרופות. בתגובה נכתב בפירוש ש"בשים לב לכך שמשאבי הסל מוגבלים מטבע הדברים, הרי ששירותי הבריאות הנוספים הם המקום להכללת תרופות היתום".

חברת הקואליציה למחלות נדירות: "התרופות מייצרות יציבות"

טלי קפלן, מנכ"לית עמותת 'צעדים קטנים', הנמנית על הקואליציה למחלות נדירות, מסבירה שגם תרופות יתום שמעכבות את התפתחות המחלה חיוניות לחולים. "המטרה היא לקנות זמן", היא אומרת בשיחה עם 'דבר', "עוד כמה שנים זה התקדמות משמעותית עבור הילדים האלה. מדובר במחלות פרוגרסיביות, ותרופה מעכבת את התפתחות המחלה ומשפרת את איכות החיים. ככל שנוכל להאריך את התפקוד, לשמר יכולות, זה מאוד משמעותי עבור הילדים והמשפחות. בדיוני סל התרופות רוצים לראות שיפור, אבל התרופה הזאת מייצרת יציבות, וזה מציל חיים עבור החולים במחלות נדירות".

פתרון השב"ן לא נגיש לכלל הציבור

עמדת המשרד מעלה שאלות על אחריות המדינה למטופלים הזקוקים לתרופות היתום. אם מדובר בשירות חיוני עבור המטופלים, מדוע המימון אליו אינו ציבורי? אמנם השב"ן הוא פתרון נגיש יחסית, אבל לא לכל הציבור. אדם מבוגר או ילד שאינו חבר בשב"ן של קופת חולים כלשהי וזקוק לתרופת יתום ייאלץ להמתין שנתיים עד לזכאות. בדרך כלל, האוכלוסיות שאינן חברות בשב"ן הן המוחלשות ביותר.

היבט בעייתי נוסף הוא כלכלי. עמדת המשרד מדגישה שקופת השב"ן של מכבי מאוזנת כלכלית, ולכן אין הצדקה לגריעת כיסוי תרופות היתום. אך מה יקרה אם התרחיש שממנו מזהירה מכבי יתממש, וכיסוי תרופות היתום ייצור בה חוסר איזון כלכלי? מתגובת משרד הבריאות משתמע שבמקרה כזה ייתכן שהמשרד ישקול לאשר את גריעתן מהתכנית, על אף שישנן חלופות נוספות כמו העלאת דמי החבר או גריעת שירותים אחרים.

"מכבי אומרים לחולים 'תיכנסו לכוננות ספיגה, אתם לא כלכליים"

בקואליציה למחלות נדירות דורשים להצטרף כצד לעתירת מכבי, כדי שקולם של החולים יישמע, ודורשים לכל הפחות להשאיר את המצב הקיים ולמנוע את גריעת התרופות ממכבי זהב. "אם יש ספק, אז אין ספק שעתירתה של מכבי מציבה בפנינו את פניה האמיתיים של קופת החולים הרוצה להפוך לקופת בריאים, ולהפקיר אלפי מבוטחים אשר עברו אליה, על מנת שבעת צרה תוכל לספק להם מענה רפואי הולם בעת התמודדות עם מחלה קשה מסכנת חיים", אומרת אזריאל, "קבלת הבקשה של מכבי תותיר את החולים ללא כל תוכנית כיסוי חלופית, והאפשרות היחידה שתעמוד בפניהם היא הידרדרות ומוות."

"העתירה של מכבי היא איום כלפי כל מבוטחי הקופה, מי יהיו הבאים שקופ"ח מכבי תבקש לזנוח? חולים במחלות קשות, בעלי מחלות כרוניות, משמעותה של העתירה הזאת עבורם היא אחת: תיכנסו לכוננות ספיגה – אתם לא כלכליים".

מכבי: "המצב הרצוי הוא הכנסת התרופות לסל הבריאות"

במכבי אמרו ל'דבר' כי המצב הרצוי מבחינתם היא הכללת תרופות היתום בסל הבריאות הממלכתי. עם זאת, אין ודאות שקבלת העתירה תוביל לכך. חלופה נוספת שהעלו במכבי היא להורות לקופות החולים האחרות לכלול את תרופות היתום בשירותי השב"ן שלהן. במשרד הבריאות הבהירו כי הם פועלים לעידוד הקופות האחרות להכנסת תרופות היתום גם לתכניות השב"ן שלהן, אך אין בסמכות המשרד לכפות עליהן לעשות זאת.