המתווה לקיצור תורנויות הרופאים המתמחים שמוביל שר הבריאות ניצן הורוביץ, אם ייושם נכון, ישנה את פניה של מערכת הבריאות הציבורית. האתגר, כמו מהלכים משמעותיים אחרים שהובילה הממשלה בשנים האחרונות, תלוי בתקצוב.

הורוביץ, יחד עם שרת הכלכלה אורנה ברביבאי וההסתדרות הרפואית, חתום על מהלך שאף שר בריאות לא עשה לפניו: עיגון בחקיקה של קיצור תורנויות ב-12 בתי חולים בתוך שנתיים (מלבד מקצוע הכירורגיה שיוסדר בהמשך), והתחייבות לקצר את התורנויות של כלל המתמחים בתוך חמש שנים. בנוסף לקיצור של שעות התורנות מ-26 ל-18, המתווה מבטיח גם הגבלה של מספר התורנויות לשש בחודש (בדומה למצב כיום), והגבלת שעות העבודה השבועיות ל-63. המשמעות היא שהגבלת שעות התורנות בכל משמרת לא תגדיל את מספר המשמרות, אלא תתבסס על הגדלת מספר המתמחים בכל בית חולים, ותוביל לשיפור אמיתי ומהותי בתנאי העבודה של המתמחים.

אך בדרך ליישום מיטבי של המתווה עומדים עדיין אתגרים משמעותיים, שקשורים ביכולת לעגן את השינויים וההסכמות בהגדלה תקציבית ארוכת טווח של מערכת הבריאות. בהכרזה על המתווה אמר הורוביץ שהוקצו 40 מיליון שקלים כבר בתקציב 2022 לטובת יישומו, אך לא ברור האם הסכום הזה יספיק, ובכל מקרה הוא יצטרך לגדול בהרבה כשהמתווה יחול גם בבתי החולים במרכז הארץ.

להעלאת השכר ולאורך ההתמחות יש השלכות תקציביות

מלבד הגדלת תקני כוח האדם שתידרש בכל בית חולים בו ייושם המתווה, נותרו שני היבטים של תנאי עבודת המתמחים שיושפעו מהשינוי יתבררו רק בהמשך, ושניהם תלויי תקציב. הראשון הוא וידוא ששכר המתמחה לא ירד יחד עם הירידה בשעות העבודה השבועיות. התורנויות, שכיום כוללות גם שעות נוספות רבות, הן מרכיב שכר משמעותי של מתמחה. קיצור התורנויות במתווה הנוכחי עלול להוריד את שכר המתמחה בכשלושים אחוז. בהסתדרות הרפואית כבר הודיעו למשרד הבריאות שלא יסכימו לירידה בשכר המתמחים, אך לשם כך נדרשת הגדלת שכר הבסיס. הסוגיה עומדת לפתחו של הממונה על השכר באוצר, שיידרש לנהל עליה משא ומתן עם ההסתדרות הרפואית. כרגע אין כל התחייבות רשמית בנושא.

ההיבט השני שעדיין אינו ברור הוא אורך ההתמחות. חלק מהאיגודים הרפואיים הודיעו שאם משכי התורנויות יקוצרו, הם יאריכו את משך ההתמחות, כדי לשמור על היקף שעות ההתנסות המעשית של המתמחים. פורום המתמחים בהסתדרות הרפואית מתנגד לכך בתוקף. הפתרון לסוגיה הזאת גם הוא תלוי בתקציב: אחד הפתרונות שהציעו האיגודים הרפואיים לקיצור השעות הוא תוספת של עוזרי רופא ומזכירים רפואיים למחלקות, שיוכלו לבצע חלק מהמטלות הבירוקרטיות שנאלצים הרופאים המתמחים לבצע, ויאפשרו להם שעות רבות יותר עם המטופלים עצמם. שר הבריאות הורוביץ אומר שהוא רואה תוספות של תקנים אלה כחלק מתוכנית קיצור ההתמחות. אבל גם היישום שלהן יהיה תלוי בתקציב.

היבט נוסף, רחב יותר, הוא הגדלת מספר הסטודנטים לרפואה. בלי עוד אנשים שיוכשרו בבתי הספר לרפואה, לא יהיו מספיק רופאים מתמחים שימלאו את התקנים. גם המהלך הזה דורש תקצוב נוסף לאקדמיה.

בישראל קשה לתקצב רפורמות ארוכות טווח

ארגון מרשם, שהוביל מחאות והפגנות ואיומים בהתפטרות, דורשים בצדק שהמתווה יתוקצב מראש. אך הדרישה הזו חושפת פתח לבעיית עומק רחבה בהרבה מסוגיית תורנויות המתמחים: המדיניות של ממשלת ישראל בעשורים האחרונים כפופה לחוקים וכללים שעוצבו במשרד האוצר, ומעניקים לו שליטה כמעט מוחלטת בתחומים שבסמכות משרדי הממשלה.

התוצאה היא שבישראל קשה עד בלתי אפשרי להוביל רפורמות גדולות וארוכות טווח בעלות השלכות תקציביות. החוקים שקבע האוצר מגבילים בצורה מחמירה את הגידול בתקציב המדינה משנה לשנה, ויוצרים חסמים רבים להתחייבויות כלכליות עתידיות, כדי שחס וחלילה לא תיפרץ מסגרת ההוצאה. כדי להעביר החלטה עם השלכות כלכליות בתחום אחד, נדרש קיצוץ בתחום אחר, גם אם מדובר בהשקעה ציבורית שתחסוך הוצאות רבות אחרות בעתיד.

הדוגמאות לא חסרות: הממשלה החליטה כבר ב-2017 להעלות את קצבאות הנכים בכ-1,500 שקלים בתוך ארבע שנים, בעלות של כשני מיליארד שקלים בשנה. אך בגלל ההגבלות התקציביות, רק השלב הראשון של התכנית עוגן בחקיקה. כשהגיעה העת לשלב השני, הכנסת התפזרה, וישראל נכנסה לוואקום שלטוני שכלל ארבע מערכות בחירות ללא תקציב מדינה מאושר. הנכים נאלצו לחזור לרחובות ולחסום כבישים, כדי לקבל את מה שהובטח להם לפני ארבע שנים.

דוגמה נוספת היא העלאת הממתינים לעלייה במחנות המעבר באתיופיה. אם פעם ההתנגדות להעלאתם היתה הלכתית, היום מדובר בהתנגדות אוצרית, מכיוון שהקליטה עולה כסף. למרות שהממשלה קיבלה החלטה עקרונית להעלות את כלל אלפי הממתינים, בפועל נאלצת שרת הקליטה פנינה תמנו-שטה לנקוט 'שיטת סלמי' ולהשיג בכל פעם תקציבים למספר מוגבל של עולים.

הלקחים ארוכי הטווח של הקורונה

באופן אירוני, הקורונה שברה באופן זמני חלק מכללי הברזל האלה, ו'חשפה' שאפשר להוציא כסף מעבר למסגרות התקציב המהודקות ללא כל נזק ממשי לכלכלת ישראל. אך אלו היו הוצאות חד פעמיות, וכעת מערכת הבריאות זקוקה לבנייה והשקעה ארוכות טווח, שמתחילים בכוח האדם – מהרופא המתמחה, דרך הטכנולוג הרפואי ועד עובד המשק. אחרי משבר הקורונה, קשה לפקפק בחשיבות של מערכת בריאות איתנה ובצורך בהשקעה בה.

אין ספק שגם במשרד האוצר מבינים את זה. הורוביץ וברביבאי לא היו מוציאים לדרך רפורמה כזו בלי הסכמתם העקרונית. המבחן יהיה במציאת דרכים לעיגון התקציבים בפועל, לשנים קדימה, באופן שיהיה חסין מוואקום שלטוני או קיצוצים עתידיים.