עבור המטופלים של ד"ר ליאת אשכנזי ממרכז שניידר לרפואת ילדים, הקורונה לא הסתיימה עם ההחלמה. הם סובלים מכאבי חזה, קוצר נשימה, כאבי שרירים ועייפות, ועוד שורה של תסמינים נוספים שפוגעים בתפקוד היום יומי. ד"ר אשכנזי, שמנהלת את מרפאת המחלימים מקורונה במרכז הרפואי, סבורה שילדים רבים בישראל סובלים מ'לונג קוביד' (קורונה מתמשכת), בלי שהם, הוריהם או אפילו הרופאים המטפלים מזהים את שורש הבעיה.

אחד השיקולים המרכזיים בדיונים שיערוך הצוות לטיפול במגפות על מתן חיסוני קורונה לילדים בגיל 5 עד 11, הוא מידת הסיכון של ילדים שחלו מקורונה לסבול מ'לונג קוביד' – הופעת תסמינים גם חודשים לאחר ההחלמה. השיקול הזה חשוב, מאחר ששכיחות מקרי המחלה הקשה בקרב ילדים נמוכה מאשר מבוגרים. ד"ר אשכנזי תציג לחברי הצוות את הניסיון שצברה השנה מהטיפול ב-150 ילדים במרפאת המחלימים.

"חלק מהמטופלים לא מסוגלים לפתוח פקק של בקבוק"

רשימת התסמינים שאשכנזי נתקלה בהם אצל המטופלים ארוכה. "היו ילדים עם כאבים בחזה שיכולים להופיע גם במנוחה, קוצר נשימה עם אי סבילות למאמצים. ילדים שקודם למחלה היו אפילו בספורט תחרותי, והיום לא מסוגלים ללכת אפילו חמש דקות. יכולים להופיע גם כאבי ראש, כאבי בטן, ירידה במשקל, חזרה לא תקינה של חוש הטעם והריח, מה שגורם לעיתים רבות לבררנות באוכל ולחסרים תזונתיים, כאבי שרירים ומפרקים."

ויש גם תופעות פחות מוכרות שמשויכות ללונג קוביד: נמלול (זרמים בקצבות של הגפיים) ורעד. "המטופלים מגיעים בגלל קוצר נשימה וכאבי חזה", אומרת אשכנזי, "וכשאני שואלת אם יש להם נמלולים וזרמים בידיים, הם אומרים בקול מופתע, 'כן!'". התסמינים הללו, שהם חלק מהפגיעה הנוירולוגית שמאפיינת את התסמונת, גורמים לפגיעה בתפקוד היום יומי: "חלק מהצעירים לא מסוגלים אפילו לפתוח פקק של בקבוק, או במקרים קיצוניים יותר לא מסוגלים ללכת בגלל זרמים בכפות הרגליים. אתמול ראיתי ילדה בת 16 שלא מסוגלת לכתוב בגלל הזרמים ביד ימין. לפני כמה חודשים ראיתי ילדה אחרת שלא יכלה לכתוב בגלל רעידות ביד, שקיבלה פטור מבגרויות ועשתה את כל הבגרויות שלה בעל-פה".

"אחד הילדים אמר לי, אני מרגיש טוב שאני יודע שאני לא משוגע"

לפי ד"ר אשכנזי, יש חשיבות רבה בהכרה הרפואית בתסמינים. "כשאני אומרת לילדים שמה שהם חווים חוץ מקוצר נשימה וכאבי חזה, כמו נשירת שיער, ירידה במשקל וכאבי בטן – הוא חלק מהתסמונת בדיוק כמו קשיי הנשימה והכאבים בחזה, הם מרגישים הקלה. ילד אחד אמר לי, אני מרגיש טוב שאני יודע שאני לא משוגע, כי ההורים שואלים אותי, תגיד, זה פסיכולוגי? זה בראש, הוא מדמיין? היתה אמא שאמרה לי, נמאס לי לשמוע את המילה כואב. כל היום הילד אומר שכואב לו, כואב כואב כואב. כשאני אומרת להם שזאת אבחנה אמיתית של מחלה אמיתית, לא בראש ולא פסיכולוגי, ומסבירה להם את השורש של אותן התופעות שהם אפילו לא יודעים לקשר, רק ההכרה בזה היא כבר חמישים אחוז מהעבודה."

היא מספרת שלא הגיעה עם הנחה מוקדמת שהתופעות שפגשה בקרב המטופלים נובעות בהכרח מהקורונה. "גם אני נהגתי בסקפטיות בהתחלה", היא אומרת, "כשהילד הראשון הגיע למרפאה שלי עם צליעה, לא הייתי בטוחה שזה קשור לקורונה. פניתי לניורולוג שיעשה בדיקות מעמיקות לבירור סיבת הבעיה. אבל במהלך החודשים פנו עוד ועוד ילדים עם אותם התלונות, וראינו שלאורך הזמן הילדים חוזרים ללכת, ואחרי שראיתי כבר הרבה מקרים כאלה, יכולתי כבר להסיק מסקנה שהתופעה הזאת קשורה לקורונה."

30% מהמטופלים שהגיעו הם בגיל 5 עד 11

כמו הקורונה, גם 'לונג קוביד' היא תופעה רפואית חדשה יחסית, ובמדעי הרפואה הועלו תיאוריות והשערות שונות לגבי הגורמים לה. חלק מהמומחים סבורים שישנן שאריות של נגיפים ברקמות, ואחרים אומרים שזה מצב דלקתי כרוני. ד"ר אשכנזי מאמינה שהתיאוריה שמצליחה להסביר את המגוון הרחב של התסמינים היא פגיעה במערכת העצבים האוטונומית, מרכז השליטה הגופנית של כל המערכות התת-מודעות: נשימה, לב, עיכול ועוד.  "זה ההסבר לפגיעה בכל כך הרבה מערכות שונות. תחושת הדופק המועט, הסחרחורות בשינוי תנוחה, קוצר הנשימה כי תבנית הנשימה משתנה, כאבי הראש, הרעד והנמלולים נובעים מאותה פגיעה עצבית."

גם ילדים צעירים מאוד יכולים לסבול מקורונה מתמשכת?
"אנחנו בהחלט רואים לונג קוביד בקרב ילדים צעירים מאוד. 30% מהמטופלים שמגיעים אלינו הם בטווח הגילאים 5-11. יש גם תלונות על כאבי חזה, קוצר נשימה ואי סבילות למאמצים. אתמול היה ילד חמוד בן 7 שאמר 'כואב לי בלב'. בגלל הניסיון שלנו עם מתבגרים, אנחנו יודעים יפה מאוד מה הוא מרגיש. אבל יש גם תופעות אחרות בקרב ילדים צעירים יותר, אפילו תינוקות מגיל מספר חודשים עד שנתיים-שלוש, שרואים בקרבם מחלה דמוית אסטמה, אירועים חוזרים של צפצופים בנשימה שמתחילים מיד אחרי התחלואה בקורונה."

"רואים גם ילדים שמתחילים להם צליעות לסירוגין לקראת סוף יום, ילדים שכבר הלכו וחזרו לזחול, או להתנייד רק בתמיכת חפצים. אני משערת זה ביטוי לאותם כאבי שרירים ועייפות, רק שהם קטנים מדי כדי להסביר מה עובר עליהם. גם בררנות באוכל, רואים ילדים שכבר היו אוכלים מאכלים מסוימים ועכשיו לא מסוגלים לחזור. לא מסוגלים לחזור לאכול ביצים או בשר, לא מסוגלים לשתות מים. כנראה שזה ביטוי של ההשפעה על חוש הטעם והריח. אז מגוון התלונות הוא רחב, וכולל גם את הגילים הצעירים."

"ילדים באים עם תסמיני קוצר נשימה ולא שואלים אם הם חלו בקורונה"

מרפאת המחלימים במרכז שניידר טיפלה ב-150 ילדים ונערים מאז הקמתה בנובמבר 2020, וכבר נקבעו בה תורים לעוד 80 ילדים לחודשים הקרובים. מתוך שיחות שהיא מנהלת עם עמיתיה במרכזים הרפואיים ברחבי הארץ, היא מעריכה שישנם לפחות 100 ילדים ונערים נוספים שטופלו במרפאות המחלימים האחרות.

אשכנזי משוכנעת שהיקף הילדים הסובלים מהתופעה רחב בהרבה, עקב תת אבחון. "כל מטופל מגיע אלינו מגיע עם סיפור ארוך, בדרך כלל של כמה חודשים, אחרי שפנה לרופאי הקהילה ואפילו לפעמים למיונים, ואנשים לא מספיק הכירו את המחלה ולכו לא נתנו להם מענה. המחלה הזאת לא מספיק מדוברת בקרב אנשי בריאות, בקרב הורים שלא מספיק מודעים למה עוברים הילדים, ובקרב הילדים עצמם."

"יש ילדים שההורים והרופאים לא מקשרים את התסמינים שלהם לקורונה", היא אומרת, "הם באים עם תסמיני קוצר נשימה למרפאת ריאות, ואף אחד לא שואל אותם אם הם חלו בקורונה. דיברתי עם מומחה ריאות ילדים בבית חולים גדול, שאמר שהוא ראה 40 ילדים השנה עם קוצר נשימה לא מוסבר. בנוסף, ודאי שיש עוד ילדים שמסתובבים בקהילה עם לונג קוביד ולא פונים לטיפול. כדאי לאתר את הילדים האלה, כי יש טיפולים שיכולים לעזור להם."

מה הממצאים המחקריים על השכיחות של קורונה מתמשכת בקרב ילדים?
"אין הרבה מחקרים על השכיחות של קורונה מתמשכת בקרב ילדים. היו בערך חמישה מחקרים, וכל מחקר בדק אוכלוסייה אחרת – בין ילדים שאושפזו מקורונה, לבין ילדים שאובחנו בקורונה בבדיקה PCR, לבין בדיקות סרולוגיות בדיעבד. מחקר בקרב ילדים שהיו מאושפזים באיטליה דיבר על 30% – בעיניי זה גבוה מאוד, ולא משקף את השכיחות בקרב ילדים שלא חלו קשה בקורונה. היה מחקר באנגליה שנערך באמצאות שאלון אינטרנטי, ומצא שכיחות של 0.2-0.9%. סקר שערך משרד הבריאות בישראל דיבר על 4% מהילדים המחלימים שחוו תסמין כלשהו במהלך שישה חודשים שחלפו מאז ההחלמה.

איך ניתן לקשר את התסמינים דווקא לקורונה?
"למחקרים הכי אמינים לאמידת השכיחות יש קבוצת ביקורת, וזאת הדרך הטובה ביותר לדעת אם התסמינים שהילדים חווים הם באמת תוצאה של קורונה, או שהם נובעים מסיבה אחרת. מחקר גרמני על 11 אלף ילדים עם קבוצת ביקורת 'זיווג' את הילדים בקבוצת הביקורת לילדים עם מאפיינים דומים בקבוצת המחקר – מין, גיל וכדומה. המחקר בדק תחלואה גופנית ונפשית ושילוב ביניהן." (לקישור למחקר – הקישו כאן)

"במחקר הזה מדדו 92 תסמינים וראו שהילדים שחלו בקורונה חוו פי 2 מכל מדד: פי 2 עייפות, כאבי שרירים, כאבי צוואר. זה הראה שיש תסמונת לונג קוביד שמשפיעה על הילדים מעבר להשפעה הכללית של החיים תחת מגפה. לי ברור שהתסמונת הזאת קיימת, כי אני רואה אותה כל יום בקרב המטופלים, אבל לסקפטיים שיושבים בבית, חשוב שידעו שהיא גם מבוססת במחקר של יותר מעשרת אלפים ילדים."

הטיפולים: מפיזיותרפיה ועד שינויי תזונה

מלבד ההכרה בתופעות שיוצר ה'לונג קוביד', חשוב לד"ר אשכנזי שההורים והילדים יידעו שניתן לטפל בהן כבר היום. "ככל שנבין את המחלה יכול להיות שנבין עוד יותר גם איך לטפל בה, אבל כבר כרגע יש מה להציע לילדים שמגיעים אלינו", היא אומרת, "הטיפולים כוללים פיזיותרפיה, תכנית הדרגתית של חזרה לפעילות, או לימוד נשימה סרעפתית, תבנית נשימה חדשה שתעזור לילדים להתמודד עם כאבי החזה וקוצר הנשימה. אנחנו מלמידים מתיחות שיעזרו עם כאבי שרירים. ראינו שלשליש מהילדים עם קוצר נשימה יש פגיעה בריאות, ואותו שליש מגיבים למרחיבי סימפונות. ילדים בלי רקע אסתמתי. אנחנו בודקים, רואים מי מגיב ומי לא, ולמי שכן אנחנו מציעים טיפול."

"חלק מהמטופלים באים עם חוסרים תזונתיים שמחריפים את התסמינים, ואותם אפשר לתקן. החוסרים יכולים להיות קשורים לבררנות באוכל כתוצאה מפגיעה בחוש הטעם, אבל זה לאו דווקא קשור, כי לצערי יש שכיחות גבוהה של חוסרים תזונתיים גם באוכלוסיית הילדים הכללית. התיקון התזונתי לא ירפא את הלונג קוביד, אבל זה יכול להקל. למשל, במקרים של סחרחורות קשות משינויי תנוחה, יש המלצות תזונתיות של מלח ושתייה.

"במקרים של הפרעת תפקוד, כמו ילדים שלא יכולים ללכת או לכתוב בגלל נמלול או רעד, אנחנו עובדים בשיתוף פעולה עם מרפאת כאב, ויש אפשרות לתת תרופות שמתקנות נזק עצבי וכאב נוירופתי. הטיפול הזה עוזר לילדים בצורה משמעותית מאוד. יש מקום לתת תרופות רק כשמדובר בהפרעת תפקוד."

להגביר מודעות, להקים מרפאות ייעודיות

ד"ר אשכנזי מדגישה שחוסר המודעות ל'לונג קוביד' ואתגרי הטיפול מחייבים את מערכת הבריאות להיערכות ולמענה ייעודי. "המלצנו לצוות לטיפול במגפות של משרד הבריאות להקים מרפאות רב תחומיות, ולהגביר את המודעות בקרב ציבור ההורים והרופאים. דרושה פעולת הסברה בקרב כל המגזרים, כי רואים גם בארץ וגם ברחבי העולם שפונים למרפאות פוסט קורונה בעיקר ילדים מרקע כלכלי-חברתי גבוה. רק 5% מהמטופלים שלנו הם מהמגזר הערבי, בעוד חלקם היחסי של הערבים באוכלוסייה ש'שניידר' משרת גדול בהרבה. צריך להגביר את המאמץ ליידע את הציבור על התסמונת."

"כדאי למנוע את שלושת הסכנות מקורונה, ולהסתכן בתופעות הלוואי"

מההתנסות של ד"ר אשכנזי, היא תמליץ לצוות הטיפול במגפות לאשר את החיסון לילדים בגיל 5 עד 11, תוך מעקב אחר תופעות הלוואי שהוא עלול לגרום. "כאשר שוקלים חיסון ילדים צעירים, שלושה דברים עומדים מול עינינו: מה הסיכון של תחלואה חריפה ואשפוז מהקורונה, מה הסיכוי לתסמונת הדלקתית המסכנת חיים PIMS, ומה הסיכוי ללונג קוביד. שלושת הדברים האלה מונחים על כף המאזניים, מול הסיכון לתופעות לוואי מהחיסון.

"לפי הנתונים בארץ, בין חצי מיליון ילדים שנדבקו, היו 400 אשפוזים במצב בינוני קשה או קריטי, כך שהסיכון לאשפוז הוא בערך אחד לאלף. הסיכון ל-PIMS הוא בערך אחד ל-3,000, כאשר מעל 60% מהמקרים מגיעים לאשפוז בטיפול נמרץ, חלק מגיעים לטיפול אקמו ו-2% נפטרים. בארץ היו לפחות 150 מקרי PIMS.

"בנוגע ללונג קוביד, השכיחות בקרב ילדים הוא בערך 1%. אני חושבת שאם לוקחים את שלושת התופעות יחד ושוקלים אותם מול הסיכון מתופעות לוואי, יוצא שכדאי למנוע את שלושת הסכנות מההידבקות בקורונה ולהסתכן בתופעות הלוואי. כמובן שאני חושבת שצריך לבחון בקפדנות את הנתונים ולעקוב אחרי הילדים שחוסנו, כדי שנבין טוב יותר לא רק את היעילות של החיסון, אלא גם את הבטיחות שלו."