יישום מתווה קיצור תורנויות הרופאים המתמחים צפוי להידחות, ולא לצאת לדרך ב-1 באפריל – כך אומרים מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' נחמן אש, ומנהלי מחלקות בבתי חולים שבהם אמור לצאת לפועל השלב הראשון שלו. מחלוקת בין משרדי הבריאות לאוצר על תקצוב המתווה ושורת סוגיות שלא נפתרו מונעות את ההיערכות ליישום המתווה שקבעו משרדי הבריאות והכלכלה באוקטובר, לקיצור התורנויות מ-26 ל-18 שעות בתוך חמש שנים.

בין הסוגיות שלא נפתרו: דרישת משרד הבריאות להגדיל את התקצוב למתווה ב-26 מיליון שקלים מעבר ל-66 מיליון שכבר סוכמו, סוגיית שכר המתמחים שמשמרותיהם יקוצרו שעדיין לא נפתחה למשא ומתן, חשש בהסתדרות הרפואית ובמשרד האוצר שבתי החולים בפריפריה יתקשו לאייש את התקנים החדשים, ומחלוקת בין משרדי הבריאות והכלכלה על הצעת משרד הבריאות להחריג את סופי השבוע מקיצור המשמרות.

מלבד סוגיית השכר, הסוגיות שבמחלוקת מעכבות את פרסום מסקנות צוות היישום למתווה, בראשות המשנה למנכ"ל המשרד ד"ר ספי מנדלוביץ, ובהשתתפות נציגי משרדי הבריאות, האוצר והכלכלה, מנהלי בתי החולים וההסתדרות הרפואית. הצוות היה אמור להגיש את מסקנותיו כבר בתחילת פברואר. התוצאה היא שכיום, שלושה וחצי שבועות לפני שהשלב הראשון במתווה צריך לצאת לפועל, אין מסמך מוסכם שמפרט כיצד הוא ייושם בפועל.

פרופ' אש פירט את הקושי ביישום המתווה בכנס איגוד הרפואה הפנימית, שהתקיים בסוף השבוע בתל אביב. "את עבודת המטה לקראת יישום ההחלטה אפשר לעשות רק אחרי שההחלטה מתקבלת", אמר, "אך ההחלטה עצמה מתקבלת לא אצלנו. זה שם אותנו בפינה, ולא תהיה ברירה אלא לדחות את לוחות הזמנים."

מספר מנהלי מחלקות בבתי חולים בפריפריה, שבהם אמור להיות מיושם השלב הראשון של המתווה, אומרים ל'דבר' שכבר קבעו את לוח התורנויות של חודש אפריל על בסיס המשך התורנויות של 26 שעות. מנהל בית חולים גדול בפריפריה אמר בכנס: "יפה ששרת הכלכלה אורנה ברביבאי אסרה על תורנויות 26 שעות. שתוציא גם היתר שאוסר על המלחמה ברוסיה. אי אפשר לשנות את משך התורנויות בלי לפתור את בעיית האיוש והשכר".

המחלוקות: שכר, סופי שבוע ואיוש התקנים

המחלוקת התקציבית סביב המתווה, שעלתה לכותרות בשבוע האחרון, היא רק קצה הקרחון. לצד העימות הקולני על התקצוב ניצבות שלל בעיות שרחוקות מפתרון:

שכר המתמחים – עם צמצום שעות עבודה החודשיות, שכר המתמחים ירד בהתאם, דבר שהרופאים המתמחים לא מוכנים לקבל. כדי למצוא פתרון מוסכם, ההסתדרות הרפואית שמייצגת את הרופאים תצטרך להיכנס למשא ומתן עם האוצר, אך מו"מ כזה לא יכול להתחיל עד שיתפרסם מתווה. ואין סימנים שהצדדים יהיו מוכנים להתפשר. האוצר עד כה לא הביע נכונות להעלות את שכר הרופאים המתמחים, ובהסתדרות הרפואית הודיעו שלא יהססו לצאת למאבק.

איוש התקנים החדשים – גם האוצר וגם ההסתדרות הרפואית מודאגים שלא יהיה ניתן לאייש את התקנים החדשים שיינתנו על מנת ליישם את המתווה, לנוכח הירידה הצפויה במספר הרופאים במדינה. זאת אכן בעיה, ולא רק של תכנית קיצור התורנויות, אלא של כל תכנית אסטרטגית שמשרד הבריאות ירצה לקדם בעתיד הנראה לעין. מדובר בנתון שקשה לדעת במדויק: ברור שיש רופאים שסיימו את לימודיהם בישראל וממתינים לתקן להתמחות, אך לא ברור למשל כמה מהם עובדים בחו"ל והאם יחזרו לארץ אם ייפתחו תקנים.

בעיית האיוש מחריפה יותר בבתי החולים בפריפריה, שבהם יחול השלב הראשון של המתווה ושם תידרש תוספת התקנים המשמעותית. אין כל ודאות שבוגר רפואה שמתגורר במרכז הארץ וממתין לתקן בהתמחות יבחר לאייש את התקן שיתפנה להתמחות בבית החולים יוספטל באילת, למשל.

רעיון אחד שיכול לסייע לפחות בשלב הראשון של קיצור התורנויות בפריפריה, הועלה לראשונה בכנס על ידי ד"ר יונה קיטאי, מנהלת מחלקה פנימית בית החולים מאיר בכפר סבא. היא הציעה לשלוח מתמחים מבתי חולים באזור המרכז לרוטציות של חודש בפריפריה.

סופי השבוע – ד"ר מנדלוביץ אמר ל'דבר' שבצוות שוקלים להמליץ שבשלב הראשון קיצור התורנויות יחול רק במהלך השבוע ולא בסופי השבוע. אם התורנויות יקוצרו בסופי השבוע, מספר המתמחים שנדרשים למשמרת סוף שבוע יגדל, ובמחלקות רבות המתמחים ייאלצו לאייש משמרת בין שלושה לארבעה סופי שבוע בחודש. הצעת ועדת היישום להחריג את סופי השבוע מקיצור התורנויות סוכלה על ידי משרד הכלכלה בינתיים, אך במשרד הבריאות עדיין שואפים להגיע להסכמות בנושא.

המחלוקת התקציבית: תוספת של 25 מיליון שקלים

בשבוע האחרון הקצין העימות בין משרדי הבריאות והאוצר על הסכום הנדרש לתקצוב המתווה. עם הצגת המתווה באוקטובר סוכם בין המשרדים על תקצובו ב-66 מיליון שקלים, ולאחר עבודת מטה בצוות היישום של המתווה, התברר שלצורך יישומו נדרשים 25 מיליון שקלים נוספים בשנה הנוכחית. לפי שר הבריאות ניצן הורוביץ, במשרד הבריאות החליטו לצאת לדרך עם התקציב שכבר אושר ולטפל בהמשך בתוספת התקציבית הנדרשת, אך באגף התקציבים במשרד האוצר מסרבים 'לשחרר' גם את 66 מיליון השקלים שכבר אושרו.

הסכומים הנוספים נדרשים בעיקר לפתיחת תקנים נוספים לרופאים, לצד הצטיידות ושינויי כוח אדם שיסייעו ליישום המתווה, למשל, העסקת עוזרי רופא שיבצעו חלק מהמטלות הבירוקרטיות. לפי פרסום בדה מרקר, המחלוקת בין המשרדים נעה בין 90 תקנים חדשים ל-200 תקנים חדשים.

ראש אגף התקציבים, יוגב גורדוס, נימק במכתב פומבי לשר הבריאות את סירובו לתקצב את המתווה של משרד הבריאות בטענה שהוא אינו ישים, ושאין בישראל מספיק רופאים לאיוש התקנים החדשים שייפתחו מבלי לפגוע בשירותי הבריאות. בנוסף גורדוס הזהיר שהמתווה הנוכחי יגזור הוצאות גבוהות בהרבה בעתיד. הוא הדגיש שהוא מחויב לסיכום הראשון, שכולל 66 מיליון שקלים, למרות שצוות היישום שבו חברים גם נציגי האוצר הוקם כדי להוציא לפועל את אותו הסיכום.

הורוביץ הגיב בחריפות למכתבו של גורדוס והודיע שאגף התקציבים אינו אחראי על ניהול מערכת הבריאות. לדבריו, ההחלטה על קיצור התורנויות כבר התקבלה, ואגף התקציבים מנסה למנוע את יישומה בחוסר סמכות.

דחיית היישום דורשת היתר חדש משרת הכלכלה

המתווה שקבעו שרת הכלכלה אורנה ברביבאי ושר הבריאות ניצן הורוביץ באוקטובר קובע מתווה לקיצור תורנויות הרופאים המתמחים. השלב הראשון בו כולל קיצור המשמרות ב-10 בתי חולים בפריפריה, בכל המקצועות מלבד כירורגיה, הרדמה וטיפול נמרץ. באפריל 2023 נקבע קיצור של המשמרות גם בהרדמה וטיפול נמרץ בבתי החולים בפריפריה. יתר השלבים ייקבעו בצוות משותף של משרדי הכלכלה, הבריאות והאוצר, במטרה לקצר את התורנויות של "היקף נרחב" של הרופאים עד סוף 2026.

המתווה סוכם לאחר מאבק שהוביל ארגון מרשם, שמייצג מאות מתוך אלפי הרופאים המתמחים, בדרישה לקצר את התורנויות. בארגון לא קיבלו אותו והמשיכו בהפגנות ובאיום בהתפטרות המונית. בעקבות המשך המאבק הודיע הורוביץ על שיפורים במתווה, ביניהם החלתו בשני בתי חולים במרכז הארץ בנובמבר 2022, החלתו בכל חדרי המיון והמחלקות הפנימיות באפריל 2023, והכללת מקצוע הכירורגיה במתווה כך שכל התורנויות יקוצרו עד סוף 2025. צוות יישום למתווה הוקם והיה אמור להגיש את מסקנותיו בתחילת פברואר.

למתווה שסוכם באוקטובר (ללא ההתחייבויות של הורוביץ לאחריו) יש מעמד של חוק. הוא נקבע כחלק מההיתר המיוחד להעסקת רופאים מעבר לשעות העבודה החוקיות, שנמצא בסמכותה של שרת הכלכלה אורנה ברביבאי. המשמעות היא שכדי לדחות את יישומו מה-1 באפריל, משרד הבריאות יידרש לשכנע את שרת הכלכלה לפרסם מתווה חדש. אחרת, בתי החולים ומשרד הבריאות עצמו יעברו על החוק.