למרות רפורמת נפש אחת שמוביל משרד הביטחון ביחס לנכי צה"ל, ליקויים רבים שהיו ידועים עוד לפני תחילתה עדיין לא תוקנו  – כך עולה מדו"ח מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, שמתפרסם היום (רביעי). לפי הדו"ח, נכים שפנו לוועדות הרפואיות דיווחו על יחס מזלזל בוועדות הרפואיות, תקני רופאים חסרים ולא מאוישים, ומשרד הביטחון לא עורך בקרה על זמני המתנה לרופאים מומחים ועל החלטות שגויות של הוועדות.

הדו"ח מתייחס לשורה ארוכה של ליקויים שנמצאו בביקורות קודמות שערך מבקר המדינה – ביקורת על פעולת הוועדות הרפואיות במרץ 2018, וביקורת על השירות הרפואי באגף השיקום ממאי 2019. בשנים שחלפו מאז עבר תחום הטיפול בנכי צה"ל שינוי דרמטי בעקבות מחאה שהוביל ארגון נכי צה"ל ואירוע קשה באפריל 2021 בו נכה צה"ל, איציק סעידיאן, הצית עצמו מול משרדי אגף השיקום בערב יום הזיכרון לחללי צה"ל. בעקבות האירוע יצאו נכי צה"ל להפגנות המוניות, ושר הביטחון בני גנץ הציג רפורמה מקיפה בטיפול בהם, בהשקעה של עשרות מיליוני שקלים ותוספת תקנים נדרשת.

רפורמת נפש אחת יצאה לפועל ביולי, וכוללת צירים רבים לשינוי בהם תוספת כוח אדם, פיתוח מענים חדשים לנכים ובחינת התנאים הסוציאליים שהנכים זכאים להם. הביקורת שערך מבקר המדינה נערכה במקביל לחודשים הראשונים של יישום הרפורמה – מיולי עד אוקטובר 2021. לפיכך, במשרד הביטחון אומרים בתגובה לדו"ח שרבים מהליקויים עדיין בתהליך תיקון.

שביעות הרצון של הזכאים מתפקוד הוועדות הרפואיות נותרה נמוכה

סקר שביצע משרד מבקר המדינה בביקורת הקודמת שיקף חוסר שביעות רצון של נכי צה"ל מהתהליך המתקיים בווע"ר ותחושות וחוויות מטרידות (כגון חוסר אכפתיות, חוסר כבוד, זלזול, בדיקות כואבות, חוסר רגישות, חוסר סבלנות, אמירות מזלזלות) וחוסר בקיאות של רופאי הוועדות בתיק הרפואי המונח לפניהם.

בביקורת המעקב עלה כי הליקוי לא תוקן: על פי ממצאי הסקר שבוצע בביקורת המעקב, 73% מהפונים לווע"ר (מחוזיות ועליונות) באגף השיקום אינם מרוצים מאופן תפקודן של הוועדות. הסיבות העיקריות שצוינו בסקר הן יחס לא טוב, חוסר אכפתיות, השפלה וחוסר אמון בפונים. כמו כן, בכל ההיבטים שנבחנו, שביעות הרצון בקרב בעלי נכות נפשית נמוכה יותר משביעות הרצון בקרב בעלי נכות פיזית. זאת בעיקר בהיבטים הנוגעים ליחס כלפי הנכים, לבקיאות של רופאי הווע"ר בפרטי התיק הרפואי, ולהסבר שניתן לנכים על סדר התנהלות הדיון בוועדה.

שיפור חלקי במעקב ובקרה על משכי הטיפול בקביעת נכות

בביקורת הקודמת נמצא כי אגף השיקום לא קבע תהליכים מובנים וסדורים לשם מעקב ובקרה בנוגע למשכי הטיפול בקביעת נכות, וכי יחידת הווע"ר לא בדקה באופן תדיר ומוסדר את הסיבות להבדלים בין המחוזות השונים מבחינת משכי השיבוץ בווע"ר ומבחינת משך הטיפול הכולל בתיקים. כמו כן, האגף לא הפיק דוחות חריגים, ולא בחן את הסיבות להתמשכות הטיפול ואת הגורמים המעכבים אותו, ולא בדק אם ניתן לנקוט פעולות לצמצום משכי זמן אלה.

בביקורת המעקב נמצא כי הליקוי תוקן במידה מועטה: אגף השיקום מבצע בקרה מדי חודש ברמת המחוז על מידת העמידה במדדי הזמן שגובשו לשלבים השונים בתהליך הטיפול בקביעת דרגת הנכות בווע"ר המחוזיות והעליונות. כמו כן, האגף מפיק דוחות חריגים בנוגע לתיקים שלא עמדו במדדי הזמן. עם זאת, הביקורת העלתה כי הדוחות משמשים בעיקר למציאת פתרונות נקודתיים לקידום תיקים שמתעכבים, וכי באגף לא מתבצעים תהליכים מובנים לניתוח הדוחות לצורך איתור בעיות וצווארי בקבוק במישור המערכתי.

רופאים מחוזיים: תקן אחד בלבד נוסף משנות ה-90, חלקם עדיין לא מאוישים

בביקורת הקודמת נמצא כי משנות התשעים של המאה העשרים משהב"ט לא בחן את התקן של רופאים מחוזיים, שמנה 21 רופאים בשבעה מחוזות. זאת על אף הגידול שחל במספרם של נכי צה"ל שבטיפול האגף, ועל אף הזדקנות אוכלוסיית הנכים הוותיקים. בביקורת המעקב עלה כי הליקוי תוקן במידה מועטה: נכון לאוקטובר 2021 התקן של הרופאים המחוזיים גדל במשרה אחת (והוא כולל 22 משרות של רופאים). עם זאת, התקן וכן תהליכי העבודה באגף עדיין אינם מותאמים לצורכיהם של נכי צה"ל ולהיקף השירותים הנדרשים להם, בין היתר נוכח הזדקנותם.

קושי נוסף הוא באיוש התקנים של רופאי מחוז. בביקורת הקודמת נמצא כי לא אוישו כל 21 המשרות של רופאים מחוזיים שנקבעו בתקן. באוגוסט 2018 אוישו 12.25 (58%) מהמשרות התקניות של רופאים מחוזיים וטרם אוישו 5.5 משרות תקניות ו-3.25 משרות ארעיות. בביקורת המעקב עלה כי הליקוי תוקן במידה מועטה: נכון לאוקטובר 2021, מאוישות 17 (77%) מ-22 המשרות התקניות של רופאים מחוזיים. אולם, למרות המתווה החדש שסוכם עם משרד האוצר במרץ 2020 לתשלום מענקי קליטה ואיוש לרופאים החדשים באגף השיקום, לא הצליח האגף לאייש את כל משרות הרופאים המחוזיים שבתקן, ועליו לפעול לגיוס חמישה רופאים נוספים.

שביעות הרצון מהטיפול באגף עלתה במידה מועטה

שביעות הרצון של נכי צה"ל מטיפול אגף השיקום בבעיותיהם הרפואיות ומאופן הטיפול של הרופא המחוזי – בסקר שבוצע במסגרת הביקורת הקודמת נמצא כי 42% מהמשיבים ציינו כי הם היו מרוצים במידה רבה ורבה מאוד מטיפול האגף בבעיות הרפואיות, ו- 28% מהמשיבים ציינו כי הם מרוצים או מרוצים מאוד מאופן הטיפול של הרופא המחוזי.

בביקורת המעקב עלה כי הליקוי תוקן במידה מועטה: שביעות הרצון של נכי צה"ל הן מהטיפול הרפואי של האגף והן מאופן הטיפול של הרופא המחוזי נמוכה (38% מהמשיבים היו מרוצים במידה רבה ורבה מאוד מאופן הטיפול של הרופא המחוזי ו-29% היו מרוצים במידה רבה ורבה מאוד מטיפול האגף בבעיות רפואיות); ושביעות הרצון מטיפול האגף בבעיות הרפואיות פחתה יחסית לסקר שבוצע במסגרת הביקורת הקודמת (מ-42% בביקורת הקודמת ל-29%). עם זאת, הסקר העלה כי גברה שביעות הרצון מאופן הטיפול של הרופא המחוזי יחסית לסקר שבוצע בביקורת הקודמת (מ-28% בביקורת הקודמת ל-38%).

אין מעקב על זמני המתנה לרופאים מומחים

בביקורת הקודמת נמצא כי אגף השיקום לא ביצע מעקב ובקרה בתחומים האלה: זמני המתנה לתורים לרופאים מומחים במרפאות עצמאיות; זמני המתנה לתורים לבדיקות ולטיפולים במכונים; וזמני ההמתנה והיחס לנכי צה"ל במרפאות העצמאיות. בביקורת המעקב עלה כי הליקוי לא תוקן: אגף השיקום לא מבצע מעקב ובקרה בנוגע לזמני ההמתנה לתורים לרופאים מומחים ובנוגע ליחס לנכי צה"ל במרפאות אלה. כמו כן , במדדי השירות שהאגף מפרסם באתר שלו במרשתת (אינטרנט) לא הובאה בחשבון רמת השירות שמקבלים זכאים מרופאים מקצועיים. גם בסקרי שביעות הרצון שהאגף ביצע בשנים 2011, 2015 ו-2018 ופרסם באתר המרשתת שלו לא נבחנו שירותים של גורמים רפואיים חיצוניים אלא רק שירותיהם של גורמים המשתייכים לאגף השיקום.

זמני ההמתנה לרופאים מומחים, המעקב והבקרה בנוגע לזמנים אלה ושביעות הרצון של נכי צה"ל מהשירות שלהם – ממצאי הסקר שבוצע עבור משרד מבקר המדינה בביקורת הקודמת העידו על חוסר שביעות רצון של חלק מנכי צה"ל מרמת השירות של רופאים מומחים, על זמינות נמוכה של רופאים מומחים ועל משכי המתנה ארוכים אליהם.

בביקורת המעקב עלה כי הליקוי תוקן במידה מועטה: אף שהסקר שבוצע במסגרת ביקורת המעקב עסק בתקופה שברובה שרר משבר הקורונה, שיעור המשיבים שהיו שבעי רצון מהשירות של הרופאים המומחים היה גדול משיעור המשיבים שדיווחו כי הם שבעי רצון משירות זה במסגרת הסקר שבוצע בביקורת הקודמת (60% לעומת 49%). כמו כן, זמני ההמתנה לרופאים מומחים שעליהם דיווחו המשיבים במסגרת המעקב היו קצרים מאלה שעליהם דיווחו המשיבים בסקר שבוצע בביקורת הקודמת (68% המתינו פחות מחודש בהתאם לממצאי ביקורת המעקב, לעומת 55% בהתאם לממצאי הביקורת הקודמת).

פיקוח חלקי על העסקת המלווים לנכים, המכרז עדיין תקוע

התקשרויות עם חברות סיעוד שמספקות מלווים והפיקוח והבקרה עליהן – בביקורת הקודמת נמצא כי אגף השיקום התקשר במשך שנים עם חברות הסיעוד על בסיס הסכמים משנות התשעים של המאה העשרים באמצעות פטור ממכרז. עוד נמצא כי אגף השיקום ביצע פיקוח ובקרה חלקיים על איכות השירות שנותנות חברות הסיעוד לנכי צה"ל, כי תהליך הבקרה הכספית על דיווחי חברות הסיעוד לא היה ממוחשב, ויכולתו של אגף השיקום לבצע בקרה על עלות שירותי המלווים הייתה מוגבלת.

בביקורת המעקב עלה כי הליקוי לא תוקן: מכרז המלווים החמישי מינואר 2021 הוקפא שוב, עקב הליכים משפטיים בבית הדין לעבודה בעקבות דרישת ארגון המלווים להשוואת תנאי השכר של כלל עובדי חברות הסיעוד. לפיכך, בחלוף 12 שנים מהמועד שבו פרסם משהב"ט מכרז ראשון למלווים לנכי צה"ל הזכאים לכך – טרם נבחרה בהליך מכרזי חברה למתן השירות. כמו כן, נמשך המצב של פיקוח ובקרה חלקיים של האגף על איכות השירות שנותנות חברות הסיעוד לנכי צה"ל, ויכולתו של האגף לבצע בקרה על עלות שירותי המלווים בהיקף של כ-500 מיליוני ש"ח נותרה מוגבלת.

אין הוראות על אישור מלווים לנכי צה"ל

בביקורת הקודמת נמצא כי נושא המלווים לבעלי נכות פיזית לא הוסדר בהוראות אגף השיקום, ובמועד סיום הביקורת טיוטה של הוראה הייתה בשלבי עבודה. עוד נמצא כי האגף טרם גיבש הוראה שעניינה מלווים לבעלי נכות נפשית. בביקורת המעקב עלה כי הליקוי לא תוקן: אף שאגף השיקום וארגון נכי צה"ל החליפו ביניהם כמה טיוטות של ההוראה בנושא ליווי בגין נכות פיזית, במועד סיום ביקורת המעקב הצדדים טרם הגיעו להסכמה. כמו כן, האגף טרם גיבש הוראה בנושא המלווים לנכי צה"ל המוכרים בגין נכות נפשית.

הממשק עם גופי מדינה אחרים לא שופר

הנגשת מידע לנכי צה"ל וסיוע בממשקים עם גופים שלטוניים – אתר המרשתת של אגף השיקום טרם אושר כנגיש בהתאם לתקנות הנגישות לשירות. כמו כן, 30% בלבד מהנשאלים בסקר שבוצע במסגרת ביקורת המעקב השיבו כי קיבלו מאגף השיקום סיוע בהעברת מידע ומסמכים לגופים שלטוניים לשם צמצום הבירוקרטיה, דבר שאינו עולה בקנה אחד עם החלטת הממשלה בעניין מדיניות "פעם אחת בלבד".

לא נקבעו מדדי זמן לטיפול בקביעת דרגות נכות

בביקורת הקודמת נמצא כי מלבד קביעות בנוגע למשך הזמן לשיבוץ תיק בווע"ר, לא נקבעו בהוראות האגף פרקי זמן מרביים לשלבים נוספים בתהליך, לרבות משך הטיפול הכולל בתיק. בביקורת המעקב נמצא כי הליקוי תוקן במידה רבה: החל מיוני 2018 הטמיעה יחידת הווע"ר מדדי זמן לשלבי העבודה השונים בווע"ר, אולם מדדי זמן אלה לא עודכנו בהוראות האגף, בתפיסות ההפעלה של האגף או באמנת השירות שלו והם אינם בהכרח מעודדים מגמות של התייעלות ושל קיצור לוחות זמנים.

הליקויים שתוקנו: בחינת החלטות בעייתיות, זכאות נכי נפש למלווים

בביקורת הקודמת נמצא כי יחידת הווע"ר אספה באופן ידני נתונים על תיקים שלגביהם וע"ר עליונה במטה האגף שינתה את החלטת הווע"ר המחוזית. עוד נמצא כי יחידת הווע"ר לא בחנה מדוע שיעור ניכר מן הערעורים מתקבל, וכי כיוון שלא התקיימו באגף השיקום תהליכי בקרה מוסדרים, לא היה לאגף השיקום מידע שאפשר להסיק ממנו מדוע החלטות רבות משתנות בערכאת הערעור.

בביקורת המעקב עלה כי הליקוי תוקן במידה רבה: ביולי 2020 החלה יחידת הווע"ר לרכז נתונים של תיקים כאמור בנוגע לכל מחוזות הווע"ר העליונות אשר מוקלדים ידנית לגיליון אלקטרוני; כאשר הווע"ר העליונה מעלה את דרגות הנכות, בוחנים יושבי הראש של הוועדות העליונות את הסיבות להבדלים בין ההחלטות וממלאים טופסי בקרה ידניים, כאשר הנתונים בנוגע למטה האגף בלבד מוקלדים לגיליון אלקטרוני ; הממונה הארצי על הוועדות הרפואיות המחוזיות באגף השיקום מבצע בקרה אקראית על פרוטוקולים של ועדות מחוזיות ועליונות.

בביקורת הקודמת נמצא כי בשנת 2000 החליט האגף כי אישור זכאות למלווים לנכי צה"ל המוכרים בגין נכות נפשית יינתן רק מדרגת נכות של 50% ומעלה. החלטה זו באה לידי ביטוי בתפיסת הפעלה שהיה מסמך פנימי שלא היה חשוף לפני ארגון נכי צה"ל ונכי צה"ל. בביקורת המעקב עלה כי הליקוי תוקן באופן מלא: אגף השיקום הסיר את ההגבלה האמורה שנכללה בתפיסת ההפעלה. לפיכך, לאחר הסרת המגבלה רופא מחוזי יכול להפנות בעלי נכות נפשית בכל דרגת נכות (בכלל זה  להמלצת הצר"ם יחליט הרופא הראשי או סגנו אם לאשר להם מלווה.

בביקורת הקודמת נמצא כי בידי הרופאים המחוזיים באגף השיקום אין על פי רוב תמונת מצב מקיפה על כלל הטיפולים והתרופות שמקבלים נכי צה"ל הן בקופות החולים והן באגף השיקום, זאת אף שהדבר עלול לסכן את בריאותם של נכי צה"ל. אגף שיקום נכים לא שב ופעל מאז שנת 2011 לכך שקופות החולים ימסרו לו מידע על הטיפול הרפואי שהן נותנות לנכי צה"ל. בביקורת המעקב עלה כי הליקוי תוקן במידה רבה: אגף השיקום פעל לקידום הסדרת שיתוף המידע בינו לבין קופות החולים. עם זאת, נכון למועד סיום ביקורת המעקב טרם הושלם חיבור מקוון של אגף השיקום למערכת "איתן".

סוגיות נוספות שהמבקר מציין לחיוב הן הגדלת שאגף השיקום החל לפעול להגדלת מאגר הרופאים המומחים, דבר שיהיה בו כדי לשפר את שביעות הרצון מהשירות של רופאים מומחים עצמאיים ומזמני ההמתנה להם. בנוסף שופר אתר האינטרנט של האגף: אתר המרשתת של אגף השיקום – החל מיוני 2021 יכולים נכי צה"ל מוכרים וכאלה הנמצאים בתהליכי הכרה לפנות באופן מקוון לווע"ר באמצעות האזור האישי שבאתר המרשתת של אגף השיקום, להגיש בקשות, לצרף מסמכים ולבקש לשנות מועדי התכנסות של ועדות רפואיות.

משרד הביטחון: "שיפור הטיפול והשירות עומדים במרכז רפורמת 'נפש אחת'"

במשרד הביטחון הגיבו לדו"ח: "שיפור הטיפול והשירות לנכי צה"ל עומדים במרכזה של רפורמת "נפש אחת", שמוביל משרד הביטחון. הרפורמה כוללת מהפכה של ממש בקיצור הליך ההכרה, שיפור השירות בועדות הרפואיות, סל הטיפולים לנפגעי פוסט טראומה ובני משפחותיהם, צמצום בירוקרטיה בעשרות תחומים והעברה של פעולות למרשתת, גיוס עשרות עובדי רווחה ושיקום ועוד.

"במקביל פועל משרד הביטחון לשיפור השירות בועדות הרפואיות, להוצאת חלק מהועדות לבתי החולים ושם דגש מיוחד על הכשרות וסדנאות לרופאי הועדות. משרד הביטחון נערך בימים אלה לגיוס רופאים נוספים לאגף השיקום ופועל מול משרד האוצר למתן תנאי שכר אטרקטיביים, שיאפשרו גיוס של רופאים איכותיים ברוח "נפש אחת", שיפור שירות וקיצור זמני המתנה לטיפול רפואי.

"המשרד גם מקיים הידברות עם נציגי המלווים לנכי צה"ל בניסיון להגיע להסכמות שיאפשרו פרסום מכרז חדש, שישפר את השירות לנכי צה"ל ואת תנאי ההעסקה של המלווים בחברות הסיעוד."