משרד התחבורה פרסם את דו"ח חקירת הבטיחות בעקבות התאונה שהביאה למותו של יוגב כהן ז"ל, שעבד כאיש צוות קרקע במהלך הפעלת הכדור הפורח. הדו"ח, שפרסם המשרד לחקירת תאונות ותקריות בתעופה שבמשרד התחבורה, חושף שורה של טעויות אנוש, הן של כהן ז"ל, והן של טייס המטוס שהטיס את הכדור הפורח. כעת נדרש עדיין פרסום דו"ח סופי של החוקר הראשי במשרד התחבורה, בעקבותיו תחליט רשות התעופה האזרחית על צעדיה.

הטייס נסק במקום לנחות, כהן איבד את ההכרה ונפל

אירוע התאונה התרחש בבוקר ה-19 באוקטובר 2021. על פי הדו"ח, הכדור הפורח של חברת 'לגעת בשמיים' המריא כשעליו 13 נוסעים לטיסה בעמק יזרעאל. הדו"ח מציין כי על אף שינוי כיוון הרוח ממערבית למזרחית, לא ננקטו הפעולות המתבקשות והטייס התקבע על כיוון ואופי המראה כפי שתכנן מלכתחילה.

עוד ציין כי לאור מכשולים שונים בסביבת שטח ההמראה, החליט הטייס להמריא במהירות ובתלילות, מחשש שהסל ובו הנוסעים יפגע ברכב של החברה שעמד קרוב מדי לשטח ההמראה, זאת בניגוד להנחיות ועל אף אזהרה של איש צוות קרקע. בעקבות כך, ניסו שני אנשי צוות קרקע להסיט את הסל, וכהן, שהיה עסוק באותה שעה באיסוף ציוד מהשדה הבחין בהתרחשות והצטרף מיוזמתו לפעולות הסטת הסל שנע בכיוון הרכב.

ככל הנראה, המשיך כהן לאחוז בסל גם שעה שהתרומם ולא שיחרר את אחיזתו, בעוד ששני חבריו עזבו את הסל וצעקו לו לקפוץ. על פי עדותו של אחד מהם, השיב שהוא מחזיק בסל חזק. על פי סברת החוקר, נותר כהן תלוי משום שלא היה מוכן לתרחיש שבו כדור הפורח יעלה לגובה באופן תלול ופתאומי, ולא הכיר את הנוהל שמורה לשחרר אחיזה מהסל במידה והרגליים ניתקות מהקרקע. עוד שיער החוקר כי חשש ליפול על רכב השירות של החברה שמעליו עבר הכדור הפורח.

החוקר ציין כי ידוע לו על מקרים בהם אנשי צוות קרקע של כדורים פורחים נתלים על הסל כשעשוע, וכי מקרה שכזה אף אירע בחברה אחרת ביום התאונה והסתיים בשלום. עם זאת, הוסיף כי הוא מעריך שהסבירות שכהן נתלה על הסל כמשחק היא נמוכה, שכן עשה זאת רק לאחר שראה את פעולות חבריו להסטת הסל מהרכב.

הדו"ח מציין שבדמו של כהן נמצאו שרידי סם, שמעידים על שימוש בו שעות ספורות לפני האירוע. עוד מציין הדו"ח שלפי החקיקה הקיימת, לא מדובר בעבירה על החוק מכיוון שהחוק אינו מגדיר את החובות והתפקיד של "עובד צוות קרקע" בכדור פורח.

החוקר קבע כי הטייס שהפעיל את הכדור הפורח לא היה מנוסה מספיק, ולא תרגל את תפעול הבלון במצבי חירום באופן מלא, ובפרט מצב של נחיתה מיידית כפי שנדרשה במקרה זה, ולכן לא היה בעל ידע, ניסיון וביטחון לבצע נחיתת חירום במצב שנוצר. עוד ציין כי לטייס היו שני אירועי בטיחות בשנה שטרם התאונה וכי במהלך החקירה הגיעו אליו עדויות על תקלות נוספות בהן היה מעורב. בעקבות אחד האירועים הותלה רישיונו על ידי רשות תעופה אווירית (רת"א) והושב לו לאחר שעבר טיסות הדרכה ומבחן כארבעה חודשים לפני התאונה.

על פי הדו"ח, הנוסעים עדכנו את הטייס במתרחש, והוא אמר לכהן להחזיק חזק ושהוא מתכוון להנמיך מיד לנחיתה, אך הכדור הפורח המשיך לטפס. כשהנוסעים קראו לו לנחות מיד, ענה שכהן מחזיק חזק והוסיף כי הוא חייב לעבור תחילה את הכביש טרם ינחת. לדברי החוקר, במקום לנחות מיד, כפי שהיה עליו לעשות, נסק הטייס לגובה עשרות מטרים מעל לכביש 60, וכהן איבד את ההכרה ונפל. עוד ציין כי אדם התלוי על ידיות סל כדור פורח הנמצא בגובה משמעותי, אינו שורד יותר מדקות בודדות, כפי שנמצא בתאונות קודמות שארעו בעולם.

עוד ציין הדו"ח כי הנוסעים ביקשו מהטייס חבל במטרה לנסות ולעזור לכהן, והוא השיב להם כי חבל שכזה אינו בנמצא על אף שבכדור היה חבל כנדרש באורך 50 מטרים, שנועד לגרירת הבלון על ידי צוות הקרקע כשיש רוח חלשה ופני הקרקע לא מאפשרים נחיתה. "בתנאי האירוע ובנסיבות האירוע היה מתבקש שהטייס ייעזר בחבל ובצוות הקרקע על מנת לעצור את התקדמות הבלון, להנמיך אותו מיידית ולסיים את האירוע ללא קרבה למכשולים", נכתב בדוח החקירה.

עוד ציין החוקר כי בישראל התקנות להטסת כדורים פורחים אינם מבחינים בין כדורים קטנים עד 8 נוסעים לגדולים יותר עד 20 נוסעים כמו הכדור שהיה מעורב בתאונה. זאת, בדומה לתקנות בארה"ב ובשונה מהתקנות באירופה. החוקר ציין כי הטסת כדורים בסדר גודל זה היא נושא מורכב יותר המצריך חשיבה והסדרה בסטנדרטים בכיוון של תעופה מסחרית.

ההמלצות: הגברת פיקוח ואכיפה

כותבי הדו"ח ממליצים באופן מיידי להגביר את הפיקוח והאכיפה על העוסקים בתחום הכדורים הפורחים, כתחום שבו יש תעופה מסחרית רבה, וכן לעדכן את שלבי ההכשרה והרענון של טייסים בתחום לפי זמני טיסה, ניסיון הטייסים וגדלי הבלונים.

הדו"ח דורש להגדיר מחדש את תפקידם של עובדי צוות הקרקע ולקבוע את הדרישות המקדימות מהם, וכן את ההכשרה הנדרשת מעובדים אלה. כמו כן הדו"ח ממליץ לעדכן את התקנה האוסרת על שימוש בסמים לצוותי קרקע.

ההמלצות דורשות גם ממפעילי הכדורים הפורחים להכשיר את עובדי הקרקע עד אשר יאושרו הוראות חדשות לקיום הכשרות, לעדכן ולשדרג את מערכת טפסי התחזוקה של מוסך הבדק של החברה, וכן את מבחני ההרמה והנחיתה של הכלים, ואת הכשרת הטייסים בתחום.

לעדכן את הדרישות במבחן המעשי לקבלת רישיון טייס כדור פורח, באופן שייתן
מענה לידע וניסיון של הטייסים בביצוע נחיתה או הנמכת חירום.

חברת התעופה: מכחישים את מסקנות הדו"ח, כהן השתמש בסמים ושיחק במשחק מסוכן

מחברת "לגעת בשמים" נמסר בתגובה: "אין ספק כי מדובר באירוע טרגי. החברה על כל עובדיה מצרים, וכואבים את האירוע עד יום זה. עם זאת, לחברה ו/או למי מטעמה אין כל אחריות בגינו. לצערנו הרב משרד החוקר הראשי מינה לחקירה משקיף במעמד מומחה שאינו עובד משרד התחבורה, שהוא בעלים של חברת תעופה לכדורים פורחים מתחרה, ונמצא בניגוד עניינים מובהק עם החברה שלנו. מדובר היה במשחק מסוכן ששיחק המנוח, שבבדיקה לאחר האירוע נמצאה כמות גדולה של סמים בדמו, שהסתיים בתוצאה טרגית. לחברה ולטייס לא הייתה כל ידיעה, שליטה, ויד בנושא משחק זה.

"טייס החברה שהיה בבוקר האירוע, פעל בקור רוח ומקצועיות המגובה על ידי כל הגורמים המקצועיים ברשות התעופה, (דוח נפרד של רת"א יתפרסם בהמשך לדוח החוקר) ועל ידי התנהלות שקולה ומקצועית זו מנע אסון כבד יותר לכלל הנוסעים שהיו באירוע. החברה מכחישה מכל וכל את מסקנות דו"ח החקירה, ותבקש להדגיש כי הדו"ח כולל טעויות רבות הן במישור העובדתי והן ביחס למסקנותיו. החברה ממשיכה ופועלת בכל הערוצים הרלוונטיים, על מנת להוציא את האמת לאור.

"החברה היא חברת התעופה לכדורים פורחים הוותיקה והמקצועית בארץ, עם עבר בטיחותי נקי ללא רבב. החברה פועלת ותמשיך לפעול בהתאם לכל הוראות הדין הרלוונטיות והפרקטיקה המקובלת, וכן שומרת בקפדנות על כל הוראות הבטיחות".

ממשרד התחבורה נמסר: "טיוטת החקירה הועברה למעורבים באמצע מאי 2022, אולם לבקשת המעורבים, זמן נוסף להשלמת ההתייחסויות. ככל הנראה, הדו"ח הסופי יפורסם בקרוב, עם השלמת התייחסויות כלל המעורבים במקרה. בעקבות התאונה רשות התעופה האזרחית בדקה את פעילות החברה בהיבטים, כגון: כשירויות הטייס, ניהול טיסות, תגובת הטייס במקרה התאונה וכו'. לא נמצא כי החברה או הטייס פעלו בניגוד לחוק הטיס ותקנותיו, או כי יש להפסיק את פעילותם למען הבטיחות. יצוין כי החברה עצמה עצרה את פעילות הטיס עד לבדיקת העניין. לאחר שהחוקר הראשי במשרד התחבורה והבטיחות בדרכים יפרסם את דו"ח החקירה הבטיחותית הסופי, רשות התעופה האזרחית תשקול האם לנקוט בפעולות נוספות או אחרות".