הפער בין תקציב סל הבריאות בישראל לעלותו הנדרשת ב-2020 עומד על כ-30 מיליארד שקלים, שהם 50% מעלות הסל בפועל – כך עולה ממחקר חדש שערך מרכז טאוב. המחקר חושף את הגידול בפער, שנובע מחישוב חלקי של ההתייקרויות בתחום הבריאות, ומהיעדר עיגון בחוק לתוספת קבועה לטכנולוגיות רפואיות.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנחקק ב-1994, מגדיר את היקף המקורות הכספיים הציבוריים להבטחת האספקה של סל השירותים הקבוע בחוק, אולם ישנו פער גדול בין ההגדרה לבין עלות הסל בפועל. במהלך השנים ניכרת שחיקה במקורותיו התקציביים, אך מנגנון העדכון הקיים לא מצליח להדביק את הפער הזה; השחיקה בעלות הסל פוגעת באיכות שירותי הבריאות ובזמינותם ומרחיבה את אי-השוויון במערכת.
מחקר חדש של מרכז טאוב שערכו ד"ר ברוך לוי, פרופ' נדב דוידוביץ' ופרופ' גבי בן נון, בדק את השחיקה בעלות הסל על מרכיביו השונים, את עלותו החלופית לו היה מעוגן בחוק מנגנון לעדכונו, ואת ההשפעות הכלכליות והבריאותיות הנרחבות שנגזרות מכך.
עלות הסל נשחקת בעקביות עם השנים, והפער התקציבי עומד על מיליארדי שקלים
מנגנון העדכון של עלות הסל מבוסס על שלושה מדדים:
מדד יוקר הבריאות, הכולל רכיבים כמו שכר השכירים במערכת, מדד המחירים לצרכן, ועלות תשומות הבנייה. הוא אינו כולל באופן ישיר את מחיר שירותי האשפוז – רכיב מרכזי בעלות סל השירותים שבאחריות קופות החולים. במהלך השנים פיתח משרד הבריאות מדד חלופי, "מדד תשומות הבריאות", הכולל באופן מלא את מחירו של יום אשפוז. תיקונים שנעשו לאורך השנים במדד יוקר הבריאות אמנם קירבו אותו למדד תשומות הבריאות, אך עדיין נותר פער בין התקצוב לעלות בפועל;
מדד הדמוגרפיה, שמתייחס לשינויים הדמוגרפיים באוכלוסייה. במשך שנים היה מקדם העדכון נמוך מקצב גידול האוכלוסייה, ורק מ-2014, בעקבות החלטת ממשלה, הוא מדביק את קצב הגידול בפועל. עם זאת הוא אינו מפצה באופן מלא על הזדקנות האוכלוסייה, שבעשורים הקרובים תהיה מהירה במיוחד: עד שנת 2048 צפוי חלקם של בני ובנות 65 ומעלה לעמוד על כ-16% מהאוכלוסייה;
ומדד הטכנולוגיה, שמתייחס לפיתוח תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות. המנגנון הקיים לעדכון עלות הסל אינו כולל באופן רשמי את התוספות התקציביות הדרושות להרחבת תכולתו. אמנם מדי שנה ניתנת לשם כך תוספת תקציבית על פי החלטת ממשלה, אך הסכום נמוך משמעותית מהנדרש.
"כדי לחשב את התוספת הדרושה כיום לכיסוי הגירעון הקיים בסל שירותי הבריאות יש להתמקד במדדי הדמוגרפיה ויוקר הבריאות שאמורים למנוע את שחיקת הסל, שכן מדד הטכנולוגיה משתנה מדי שנה לפי התפתחויות וצרכים ספציפיים של קבוצות מטופלים", מסביר פרופ' נדב דוידוביץ', ראש תוכנית מדיניות הבריאות במרכז טאוב. "מצאנו שיש פער של כמעט 23% בין הסל המעודכן לסל המצוי בגין השחיקה במדד הדמוגרפיה, ופער של כ-10% בין הסל הקיים לסל החלופי לפי מדד יוקר הבריאות. פירוש הדבר הוא שעלות הסל נשחקה באופן עקבי עם השנים. בהשוואה בין-לאומית, ההוצאה הציבורית השוטפת לנפש בישראל עומדת על כ-60% בלבד מההוצאה הממוצעת במדינות ה-OECD".
לכן, בחישוב העלות החלופית הנדרשת, בחנו החוקרים שתי אפשרויות שהוצעו בעבר לעדכון מדד הטכנולוגיה: תוספת שנתית קבועה של 1.5% מעלות הסל, ותוספת של 2% מעלותו.
ההוצאה על בריאות בישראל נמוכה. והתוצאות? תלוי מה בודקים
חוקרי מרכז טאוב מצאו שלו התעדכן הסל בכל שנה על פי המדדים השונים כפי שהמליצו מומחי בריאות בוועדות ציבוריות שונות, הייתה עלותו עומדת היום על יותר מ-85 מיליארד ש"ח (לעומת עלות של 56 מיליארד ש"ח בפועל) – פער של יותר מ-50%. זאת בחישוב של תוספת שנתית של 1.5% לטכנולוגיות רפואיות חדשות. כאמור, עלות הסל נשחקה במשך השנים, והדבר קשור בין השאר לשיעור הנמוך של ההוצאה הציבורית על בריאות מהתוצר בישראל – 4.8% לעומת 6.6% ב-OECD.
ד"ר ברוך לוי מתייחס לפער שלכאורה קיים בין מדדי הבריאות הטובים יחסית בישראל, לבין ההשקעה הנמוכה. התשובה לדבריו, היא שתלוי מה בודקים. "לנוכח השחיקה האמורה והעובדה שמדדי ההוצאה, התשתיות וכוח האדם נמוכים יחסית למדינות מפותחות, נשאלת השאלה כיצד מערכת הבריאות מצליחה להגיע לתוצאי בריאות מרשימים כל כך – למשל בתוחלת החיים הגבוהה ושיעור תמותת תינוקות נמוך", אומר ד"ר לוי. "לכאורה, הדבר מצביע על יעילותה של המערכת, ואולי בכלל אין צורך בתוספת משאבים. אולם ידוע שבפועל תוחלת חיים ארוכה לא מצביעה בהכרח על איכות החיים ולא משקפת, למשל, את משך ההמתנה לתורים; צריך לזכור שהמדדים הללו משקפים את הממוצע באוכלוסייה, ולעיתים מסתתרים מאחוריהם פערי בריאות בין קבוצות אוכלוסייה שונות."
עוד אומר ד"ר לוי ש"ישראל אמנם מצטיינת במניעת תמותה ובהארכת חיים, אבל במונחים של אובדן תפקוד ופגיעה בתפקוד בעקבות מחלה ונכות, ובייחוד במונחי העלייה בתחלואה מסוכרת, התמונה הרבה פחות מרשימה, ואפילו מדאיגה".
לדברי פרופ' גבי בן נון, "מדד נוסף לבחינת איכות הטיפול הוא אשפוזים חוזרים – בישראל שיעור האשפוזים החוזרים אחרי שבץ הוא אחד הגבוהים. הדבר קשור, בין היתר, לשיעור מיטות האשפוז הנמוך בישראל, לתפוסת המיטות הגבוהה ולמשך האשפוז הקצר בשל הצורך לפנות מיטות למאושפזים חדשים".
בעיות הבריאות אינן רק מנת חלקם של המבוגרים בישראל: כשליש מהילדים ובני הנוער בישראל סובלים מעודף משקל ומהשמנת יתר, וישראל "מובילה" בכך על רוב המדינות באירופה. רבים מהם אינם עוסקים בפעילות גופנית ומקדישים זמן רב לצפייה בטלוויזיה ולמשחקי מחשב. גם שיעור המעשנים בקרבם גבוה יחסית – ישראל ניצבת במקום ה-12 מתוך 40 מדינות. מאחר שאין בישראל תוכנית סדורה לחינוך לבריאות בבתי הספר, הרגלי החיים האלה צפויים לגרום לבעיות בריאות בהמשך חיי הילדים ולהעמיס על סל הבריאות.
מנגנון העדכון תלוי בתקציב המדינה ובהחלטות הממשלות המשתנות, האזרחים משלמים את המחיר
הגירעון בסל הבריאות משפיע על כל הגורמים במערכת הבריאות, לרבות בתי החולים ומערכת האשפוז. לאור הגירעונות במערכת, המדינה מאלצת את הקופות לחתום על "הסכמי ייצוב" ומחייבת אותן לעמוד ביעדי איזון, אך ההסכמים מנציחים את עיוותי המערכת וגורמים לאי-ודאות כלכלית המקשה על תכנון לטווח ארוך. בשנת 1997, במסגרת חוק ההסדרים, יזם משרד האוצר מהלך לביטול 'המס המקביל' – תשלומי המעסיק לביטוח הבריאות של העובדים (שעוגנו רק שלוש שנים קודם לכן בחוק ביטוח בריאות ממלכתי) והמדינה הגדילה את השתתפותה במימון, כלומר, המדינה משלימה את הסכום שנקבע לסל הבריאות מתקציב המדינה.
מהלך זה נעשה מתוך תפיסה מוצהרת שהכּנסת ומשרד האוצר הם שצריכים לקבוע את סדר הקדימויות החברתי והכלכלי בכל שנת תקציב. כך, במקום מקור תקציבי ייעודי ויציב הצמוד לקצב הצמיחה של המשק, עברו למקור לא ייעודי התלוי בתקציב המדינה ובהחלטות הממשלה בכל שנה.
לפי החוקרים, עם התפרצות מגפת הקורונה, מדיניות זו תרמה לא מעט לפגיעה החמורה במשק – האסטרטגיה העיקרית של משרד הבריאות התמקדה בהגנה על מערכת האשפוז מפני קריסה, באמצעות סגרים והגבלות ממושכות.
החוקרים מציינים ש"השחיקה בסל הובילה את מערכת הבריאות לנוע אל עבר מגמות של מסחור והפרטה ולהגדיל את ההכנסות מביטוחים משלימים, מתיירות רפואית ומשירותי בריאות פרטיים. בשנים האחרונות התפתח שוק הבריאות הפרטי, לעיתים על חשבון המערכת הציבורית, והדבר הוביל את משרדי הבריאות והאוצר לנקוט אמצעים לבלימת התופעה ולהקטנת היקף ההוצאה הפרטית על בריאות במגוון אמצעים – הגדלת תקציבי בתי החולים לשם קיצור תורים, שיפור שכרם של רופאות ורופאים שיעבדו במערכת הציבורית בלבד ועוד. אולם לצד זאת חשוב לבצע שינוי יסודי במנגנון עדכון העלות של סל שירותי הבריאות – הן באופן העדכון והן ברמה הכמותית."
