אחת מנקודות המחלוקת במשא ומתן הקואליציוני היא דרישת ש"ס להגברת העצמאות התקציבית של משרד הבריאות על חשבון משרד האוצר – כך עולה מפרסומים ומהתבטאויות שונות בשבוע האחרון. לפי פרסום אתמול (שני) ב'כאן חדשות', שר הבריאות המיועד ויו"ר ש"ס אריה דרעי דורש לקבל את המשרד עם "מסלול עוקף אגף תקציבים". הדרישה הזו נוצרה על רקע מתיחות ארוכת שנים, וטענות למעורבות יתר של האוצר בהתנהלות המשרד.

תקציב הבריאות עומד בשנת 2022 על 44.1 מיליארד שקלים, כ-9.4% מתקציב המדינה. ההוצאה על בריאות היתה השלישית בגודלה בתקציב, אחרי החינוך (17.5%) והביטחון (15.6%). מעל מחצית מהתקציב – 27 מיליארד שקלים – הוא השתתפות הממשלה במימון סל שירותי הבריאות, שמועברת לקופות החולים ודרכן מגיעה בחלקה גם לבתי החולים. הוצאות נוספות הן על הפעלת בתי החולים הממשלתיים, בהן כוח האדם והתקצוב, ושירותי בריאות אחרים שמופעלים על ידי המשרד עצמו, כמו טיפת חלב, המעבדות הרפואיות, שירות הפיקוח על מזון ועוד.

כלל המשרדים תלויים באוצר, למשרד הביטחון יש עצמאות יחסית

משרד האוצר מעורב מאוד בפעילות הכלכלית של כל משרדי הממשלה, הן ברמת תכנון התקציב והן ברמת הפיקוח על ביצועו. תהליך תכנון התקציב בישראל הוא מלמעלה למטה, כלומר, באגף התקציבים במשרד האוצר קובעים את כלל מסגרת תקציב המדינה ואת חלוקתו בין המשרדים השונים, ורק לאחר מכן נערך דיאלוג עם המנכ"לים והשרים בכל משרד על הצרכים והשינויים, שבו על פי רוב ידו של משרד האוצר על העליונה.

גם במהלך שנת התקציב עצמה פועל בכל משרד חשב מלווה מטעם אגף התקציבים, שמאשר את ההוצאות וההתחייבויות השונות. אם במשרד רוצים להעביר כספים בין סעיפי התקציב שלו, מהלך שטעון אישור של הכנסת, הבקשה צריכה להיות מוגשת על ידי אגף התקציבים.  מרכיב נוסף ומשמעותי בכוחו של האוצר על פני המשרדים הוא חוק ההסדרים, שמועבר בסמוך לתקציב המדינה, וכולל רפורמות בכלל התחומים שנהגו באגף התקציבים במשרד האוצר.

כיום יש משרד אחד שנהנה מעצמאות מסוימת ופחות כפוף לאוצר: משרד הביטחון. עקב אופי הפעילות בו, שחלקה סודית, וכוחו היחסי, תקציב המשרד נקבע בהתייעצות עם משרד ראש הממשלה, שכוללת סיכומים על תכניות רב שנתיות שמבטיחות ודאות למערכת הביטחון. בעבר האוצר גם לא פיקח בזמן אמת על ביצוע תקציב הביטחון, ורק ב-2015, בהסכם בין שר האוצר דאז משה כחלון לשר הביטחון בוגי יעלון סוכם שתתקיים מידה מסוימת של פיקוח עליו.

בשלב זה לא ידוע האם בדיונים במשא ומתן הקואליציוני דרשה ש"ס 'השוואת תנאים' של משרד הבריאות למשרד הביטחון. אך מה שברור הוא שבין המשרדים מתקיימת שורה ארוכה של נקודות חיכוך, שחלקן אף החריפו במהלך כהונת הממשלה האחרונה:

תקני כוח האדם בבתי החולים

מספר התקנים של הרופאים, האחיות, עובדי מקצועות הבריאות, ועובדי המנהל והמשק בבתי החולים הממשלתיים מוכתב על ידי אגף התקציבים במשרד האוצר. כל תוספת כוח אדם, לכל צורך שהוא, טעונה אישור של האגף. סידור זה גורם לחיכוכים סביב מטרות של משרד הבריאות שדורשות תוספות בכוח אדם.

אחת הדוגמאות המובהקות לכך היא "תקני הקורונה", תוספת של מאות רופאים, אחיות ועובדי מנהל ומשק שנוספו לבתי החולים באביב 2020 כדי להתמודד עם הקורונה, לתקופה של שנה. בתום אותה שנה החליט משרד האוצר על ביטול התקנים, בנימוק ש"הצורך שבו התקנים ניתנו אינו רלוונטי עוד", כשבמשרד הבריאות דרשו להשאיר את התקנים הללו, ורק לאחר מאבק של שר הבריאות ניצן הורוביץ, שביתה של עובדי המנהל והמשק בבתי החולים ואיום בשביתה של ההסתדרות הרפואית, הם הפכו לתקנים קבועים.

שביתת עובדי המנהל והמשק במרכז הרפואי שיבא, בדרישה להפיכת תקני הקורונה לקבועים (צילום ארכיון: ועד מנהל ומשק שיבא)

גם בהמשך גלי הקורונה, באוצר הסכימו להוסיף מיטות לבתי החולים רק בהגעה למספר מסוים של מאושפזים, כך שהתוספת תיעשה ברגע האחרון במקום לאפשר למערכת הבריאות להיערך אליה.

קיצור תורנויות המתמחים

אחד השיאים במאבק הכוחות בין המשרדים היה התכנית לקיצור תורנויות הרופאים המתמחים בבתי החולים, שבה משרד האוצר חסם ביצוע מהלך שהוביל משרד הבריאות עקב מחלוקת ביניהם. בתמצית, משרד הכלכלה, בהתאם לעמדת משרד הבריאות, קבע מתווה לקיצור תורנויות הרופאים המתמחים מ-26 שעות כיום ל-18, במהלך מדורג שיחל בבתי החולים בפריפריה ובחלק מהמקצועות. שרת הכלכלה אורנה ברביבאי פרסמה היתר חדש להעסקת רופאים בשעות חריגות, ומשרד הבריאות כינס צוות יישום להוראות ההיתר החדש, שבו התגלו מחלוקות בין משרד הבריאות לבין משרד האוצר וההסתדרות הרפואית.

הטענה של האוצר היתה שליישום המתווה עלויות גבוהות, שיבואו על חשבון שירותי בריאות אחרים, וכן שיישומו יגרום למשבר כוח אדם עתידי. בסופו של דבר, על המלצות הצוות חתמו רק נציגי משרד הבריאות. כתוצאה מכך משרד האוצר עיכב אישור תוספת תקנים שנדרשים ליישום המתווה. התוצאה היתה שהמתווה לא יושם באפריל האחרון, המועד שבו ההיתר נכנס לתוקף, כך שהממשלה עברה על חוק שהיא עצמה חוקקה עקב אי הסכמה בין משרד האוצר לבריאות.

הפגנת רופאים מתמחים בכיכר הבימה בתל אביב, בדרישה ליישם מיידית את קיצור תורנויות המתמחים (צילום ארכיון: אבשלום ששוני / פלאש 90)

המחלוקת בין המשרדים נמשכה גם לאחר המועד בו ההיתר היה אמור לחול, והממשלה התקשתה להגיש את עמדתה בעתירה לבית הדין לעבודה שהוגשה בעניין. כעבור שלושה חודשים הכנסת התפזרה, ובעקבות זאת פרסמה שרת הכלכלה אורנה ברביבאי תיקון נוסף להיתר שדוחה את תחולתו בשנה. אך במשרד הבריאות דרשו כבר עכשיו את התקנים הנוספים כדי להיערך ליישום ההיתר.

במשרד הבריאות טענו לאורך כל הדרך שהם הגורם שמוסמך לקבוע את ניהול מערכת הבריאות בישראל, והאוצר אמור ליישם את המדיניות שקבעו השר והמנכ"ל ולא לערער עליה. במצב הנוכחי, גם אם חלק מטענות האוצר בדבר כוח האדם מוצדקות, האוצר פעל למניעת שינוי שעמד בסמכותו של משרד אחר, ונכון לעכשיו הצליח בכך. הסוגיה הזו תעמוד לפתחם של שר הבריאות ושר האוצר הבאים.

תקצוב בתי החולים

משרדי האוצר והבריאות קובעים את אופן ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים על השירותים הרפואיים שהם מספקים למבוטחי הקופות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לאוצר יש מעורבות רבה בקביעת הנוסחה הזו, והיא עוברת מדי 3 שנים כהוראת שעה בחוק ההסדרים ולא בחקיקה קבועה. כחלק מהחקיקה הזו מחויבים בתי החולים לתת הנחות על חלק נרחב מהשירותים שלהם. המצב הזה יוצר ברוב בתי החולים גירעון מובנה ומצטבר.

יו"ר ההסתדרות הרפואית פרופ' ציון חגי, בכינוס חירום נגד גזירות חוק ההסדרים וחוסר מוכנות לגל הרביעי (צילום: דפנה איזברוך)

לאורך השנים, משרד הבריאות היה משלים את הפער הזה באמצעות סובסידיות או תמיכות, שהושפעו בין היתר מהבעלות על בית החולים – ממשלתי, קופת חולים או תאגיד עצמאי. בפרק ההתחשבנות בחוק ההסדרים האחרון נקבע לראשונה שיועבר תשלום קבוע לכלל בתי החולים לפי קריטריונים אחידים. אך יישום התקנות התעכב, עקב מחלוקת חריפה על כוונת האוצר להטיל סנקציות על בתי חולים שנקלעו לגירעון.

בין יוזמות האוצר שמשרד הבריאות התנגד להן בחריפות היו גם הצמדות חשב מלווה לבתי חולים בגירעון, עם כוח וטו על כל הוצאה, ואפשרות לפטר חברי הנהלה. מנהלי בתי החולים טענו בדיונים בישיבות ועדת הבריאות בכנסת שהם יידרשו לבחור בין טובת המטופלים לבין העבודה שלהם, בעוד שהממשלה היא שיוצרת את הגירעונות. בלחץ יו"ר ועדת הבריאות דאז, עידית סילמן, הסעיף בוטל.

גובה התוספת לסל הבריאות

סל שירותי הבריאות מגדיר את כלל השירותים הרפואיים שלהם זכאים מבוטחי קופות החולים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. המימון לשירותים מגיע ממס הבריאות שמשלם כל תושב, אבל הממשלה משלימה את המימון לעלות המוערכת הנדרשת. עלות הסל ב-2022 עמדה על כ-85 מיליארד שקלים, מתוכם 27 מיליארד מגיעים מתקציב המדינה.

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תקציב הסל מתעדכן מדי שנה בהצמדה למדד יוקר הבריאות. החלטת ממשלה בעשור הקודם קבעה גם שהוא יגדל באופן אוטומטי בהתאם לגידול באוכלוסייה. אך המרכיב החשוב ביותר בגידול הסל הוא הגדלתו לצורך הוספת תרופות וטכנולוגיות חדשות, עליהן ממליצה ועדת הסל שמכונסת מדי שנה. למרכיב הזה אין נוסחה קבועה: בכל שנה, שרי הבריאות והאוצר צריכים להסכים ביניהם על התוספת הזו.

בין חוקרי בריאות הציבור ובמשרד עצמו קיים קונצנזוס שתוספת הטכנולוגיות צריכה לעמוד על 2% מעלות הסל בשנה. במשרד הבריאות היו רוצים שהתוספת השנתית תיקבע מראש כאחוז קבוע מעלות סל הבריאות, אך במשרד האוצר רוצים לשמור על גמישות תקציבית ונמנעים מהתחייבויות תקציביות.

היעדר הוודאות ביחס לעליית הסל מונע ממשרד הבריאות לתכנן קדימה את השימוש בתרופות ובטכנולוגיות. כך למשל לא מתאפשר לפרוס עלות של תרופה יקרה על פני תקציב של מספר שנים. וכשהתוספת נתונה ל'חסדי' האוצר, ללא עדכון אוטומטי, סל הבריאות נשחק.

הפער בין תקציב סל הבריאות בפועל לעלותו החלופית הנדרשת, לפי מחקר מרכז טאוב (נתונים: מרכז טאוב)

דו"ח של מרכז טאוב הצביע על שחיקה מתמשכת בעלות הסל מאז כניסתו לתוקף ב-1995, שנובעת בעיקר מאי-הקצאת תוספת בחלק מהשנים. הפער בין גובה הסל ב-2020 לבין גובהו בהנחה שהייתה ניתנת תוספת טכנולוגיות בסך 2% בשנה, עומד על כ-30 מיליארד שקלים.

המחלוקת המהותית

ייתכן שמאחורי כל החיכוכים עומדת מחלוקת מהותית יותר לגבי הנחות היסוד של ניהול מערכת הבריאות בישראל. במשרד הבריאות שואפים לשפר את איכות הטיפול ולתת מענה רפואי מתקדם לכלל האוכלוסייה. באוצר, במיוחד באגף התקציבים שלו, מנסים להשליט היגיון כלכלי על כל רובד בפעילות הממשלה. בצמתים רבים, ההגיונות האלה סותרים ומכניסים את המשרדים למסלול התנגשות.

פעם אחר פעם חווה הציבור בישראל את מחיר הגישה האוצרית, למשל בהיערכות למצבי חירום: כשהמצב טוב, המוטיבציה ה'כלכלית' להשקיע בהיערכות למגפות למשל, היא נמוכה. רק כשמתהווה משבר גדול, כמו מגפות השפעת בעשור הקודם ולאחריהן הקורונה, מתברר המחיר הכבד של החיסכון הזה.

באוצר יאמרו שהם דואגים להתנהלות תקינה ו'שמירה על הקופה הציבורית'. אך לפעמים טובת הציבור דורשת מציאת פתרונות אחרים, יצירתיים יותר, בהם גם הגדלת מסגרת התקציב. טענה נוספת של אנשי האוצר היא שהם רק מיישמים את המדיניות שנקבעת על ידי שרי הממשלה. זו אמירה נכונה, אך היא מציגה רק חלק מהתמונה: בפועל, לאנשי האוצר יש משקל רב בקביעת המדיניות של שר האוצר. ואת המשקל הזה, דרעי דורש לאזן.