"יש היום תחרות בין האוניברסיטאות על איכות ההוראה, מספר סבבים שכל סטודנט מבצע, קבוצות לימוד קטנות. אבל האיכות הזאת באה על חשבון הכמות", אומרת ל'דבר' רייצ'ל ברנר שלם, סגנית סמנכ"לית בכירה לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות.

המחסור החמור ברופאים בישראל, עליו התריעו בשנה האחרונה ועדות שהקים משרד הבריאות, ארגון הבריאות העולמי וה-OECD, הוביל את המשרד לקדם הקמת גוף לאומי לתכנון כוח אדם רפואי. ברנר שלם, שמעורבת בדיונים על הקמת הגוף, סבורה שגוף כזה יכול לפתור בעיות בהכשרת הרופאים בישראל, חלקן קיימות כבר עשרות שנים והתגלגלו משר לשר, ממנכ"ל למנכ"ל, ללא פתרון. 

איך הגענו למצב בו אנחנו מייצרים הכי פחות רופאים לנפש מכל מדינות הOECD ושצפוי מחסור חמור ברופאים החל מ-2025? שוק העבודה בישראל לא יודע לייצר רופאים שיענו על הצורך בשטח?
"אין שוק חופשי כשמדובר בהיצע כוח אדם רפואי, זה שוק מתוכנן מיסודו. עד לפני עשר שנים היו בישראל רק ארבעה בתי ספר לרפואה ומאז נפתחו עוד שני בתי ספר לרפואה, של אוניברסיטת בבר אילן בצפת של אוניברסיטת אריאל. דיקני הפקולטות לרפואה שמתכננים את מספר המקומות בבתי הספר לא חושבים על ייצור רופאים בכמויות, להם חשובה איכות ההוראה. ובישראל אנחנו מייצרים רופאים באיכות מאוד גבוהה. בבדיקות האקרדיטציה הבינלאומיות רואים שבוגרי בתי הספר הישראלים הם רופאים מאוד טובים.

"מטרת דיקן הפקולטה, שהיא למקסם את איכות ההכשרה על חשבון הכמות, היא לא מטרת מערכת הבריאות. המאמצים שלנו להגדיל את כמות הסטודנטים יבואו על חשבון איכות ההכשרה."

רייצ'ל ברנר שלם, סגנית סמנכ"לית בכירה לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות. "מנסיוני, גורמים מתנגדים למהלכים כשלא מקשיבים לקולות שלהם. ואני חושבת שיהיה אפשר לבנות גוף שמשקלל את הקולות של כל הגורמים" (צילום: משרד הבריאות)

איפה משרד הבריאות היה בכל השנים האלה?
"בעיית ייצור הרופאים ידועה כבר שלושים שנה לפחות. בעבר, כל פעם שזיהינו משבר, צורך או בעיית כוח אדם היינו מקימים ועדה. היו ועדות של משרד הבריאות שעסקו בנושא ב-1990, ב-2005-2006, וב-2021, אבל לא היה ברור מי אחראי על יישום ההמלצות של הוועדות. הדעה הרווחת של האוצר לא היתה בעד הגדלה משמעותית של כוח האדם הרפואי, מכל מיני סיבות, ולא היה גורם מוסמך שיטפל בזה.

"העלייה מברית המועצות בשנות התשעים יצרה שאננות לתקופה מסוימת, מכיוון שעלו לארץ מספר גדול של רופאים שנקלטו במערכת הבריאות. אבל כן ידעו כבר אז ידעו שיש צורך להרחיב את הייצור המקומי של רופאים. בעשורים האחרונים היה ניסיון מעמיק של האוניברסיטאות להגדיל את מספר הסטודנטים. הבעיה הייתה ביישום הפתרונות לבעיות השורש."

בגלל המחסור במקומות בארץ, ישראלים שרצו ללמוד רפואה הלכו ללמוד בחו"ל. איך זה השפיע על כוח האדם?
"אחד הפתרונות הזמניים לבעיה היה לשלוח יותר סטודנטים ישראלים ללמוד רפואה בחו"ל. אבל ב-2019 החלה רפורמת יציב, לפיה רק בתי ספר לרפואה במדינות OECD או שעברו אקרדיטציה מיוחדת יוכרו בישראל. הרפורמה טרפה את הקלפים לגבי האופציה של לימודים בחו"ל. אם לא היתה רפורמת יציב, מבחינה מספרית היינו במקום יותר טוב. עדיין היה צריך ללכת על הרפורמה, כי איכות הרופאים שחזרו מחלק מבתי הספר בחו"ל הייתה נמוכה. מה שנוצר במהלך השנים זאת קבוצה קטנה של רופאים בוגרי הארץ באיכות גבוהה מאוד, וקבוצה גדולה יותר של סטודנטים שלמדו בחו"ל וקיבלו הוראה באיכות נמוכה."

"נעביר את האחריות על חישוב מספר המקומות להתמחויות ברפואה מבתי החולים לגוף המרכז. זה יהיה מסובך"

אז מה הדרך החוצה מהמשבר?
"אנחנו מקימים גוף מרכזי שיחזיק בנתונים הלאומיים, ויעודד את כל הגורמים להגדיל את כמות הסטודנטים. גוף מקצועי, שישאב את הנתונים הנדרשים מהמערכת. יש גופים כאלה בהרבה מדינות. בהולנד הקימו ב-1999 גוף שנותן כל שלוש שנים המלצות על הכשרת כוח אדם, ואפשר לראות שמאז הקמת הגוף הזה מספר הרופאים שם התייצב בשיעור גבוה ביחס לאוכלוסייה. הגוף שלהם מחשב את הצרכים ביחס לשינויים באוכלוסייה לאורך זמן."

מה לגבי מתמחים ברפואה, או מקצועות רפואיים אחרים כמו קלינאי תקשורת?
"עד עכשיו התייחסנו רק לסטודנטים לרפואה, אבל הגוף שנקים יהיה אחראי על כל תחומי כוח האדם במערכת הבריאות. הרעיון הוא שהגוף יהיה אחראי על כל שלבי ההכשרה של הרופאים. כוונתנו היא להעביר את האחריות על חישוב מספר המקומות להתמחויות ברפואה, שהיום מנוהלים על ידי בתי החולים עצמם, אל הגוף המרכז. אגב, השתפרנו מאוד באיסוף הנתונים בשנתיים האחרונות. לפעמים יש קרבות עם השטח על חשיפת הנתונים, אבל היום גורמים במערכת הבריאות מבינים את הצורך, ומוכנים לשתף בנתונים בשקיפות."

איך מהלך כזה לא יפגע בעצמאות של בתי החולים?
"אנחנו רק בהתחלה של הדיון. זה באמת יהיה מסובך, כי המתמחים בישראל לא ממלאים את אותה הפונקציה כמו מתמחים בהולנד. בהולנד המתמחים הם שכבה לומדת, ובישראל הם כוח אדם שממש מחזיק את בתי החולים. בהולנד, 70% מבתי החולים לא נחשבים בתי חולים לימודיים ובכלל לא מחזיקים מתמחים, וזה אומר שהרופאים הבכירים צריכים להחזיק את תורנויות הלילה. אצלנו המתמחים מחזיקים את הלילות, אז העברת חישוב מספר המתמחים ממנהל בית החולים זה אכן לא טריוויאלי. יהיה צריך לחשוב על זה ביחד עם שלל הגורמים במערכת, איך בתי החולים ימשיכו לפעול בצורה מיטבית גם בלי היכולת להחליט בעצמם על כמויות המתמחים.

"בתי החולים והמרפאות בקהילה הם הגורמים שזקוקים למתמחים, והם יצטרכו לחשוב יחד את הצרכים. מנהלי בתי החולים מבינים את אחריותם על מערכת הבריאות, ואת הצורך בתכנון משוקלל של כוח האדם. הם יהיו חלק מקבלת ההחלטות. מנסיוני, גורמים מתנגדים למהלכים כשלא מקשיבים לקולות שלהם. ואני חושבת שיהיה אפשר לבנות גוף שמשקלל את הקולות של כל הגורמים. אגב, גם בבתי החולים מזהים את הצורך לחיזוק הרפואה בקהילה, ומבינים שהקהילה היא הדלת אל בית החולים."

"מי שמלמד סטודנטים זה מתמחים בכירים. הדרך שלנו לתמוך בבתי חולים לפתוח שדות קליניים היא בהגדלת מספר תקני המתמחים"

איך תייצרו מקומות נוספים בבתי הספר לרפואה? הרי צוואר הבקבוק הוא המקום בשדות הקליניים, פרק הלימודים שנערך בתוך בתי החולים עצמם.
"מי שמלמד סטודנטים זה מתמחים בכירים. ככל שנחכה והמשבר יהיה יותר עמוק, יהיו פחות מתמחים שילמדו את הסטודנטים. הדרך שלנו לתמוך בבתי חולים לפתוח שדות קליניים היא בהגדלת מספר תקני המתמחים, כך שהם יהיו פחות עמוסים ויותר פנויים להוראה. כשהמתמחים אחראים גם על ההוראה, גם על תורנויות הלילה, וגם על רצף הטיפולי של חולים, הם נשחקים. לפעמים תוספת של תקן נוסף למחלקה מאפשר למחלקות ללמד סטודנטים."

"עוד מהלך שצריך לקרות הוא וידוא של הגיבוי הכלכלי שיאפשר לבתי החולים להוסיף תקני מתמחים שיכשירו רופאים. האוניברסיטאות משלמות לבתי החולים הרבה כסף עבור כל סטודנט שלומד, אז עצם הגדלת מספר הסטודנטים תכניס כסף למערכת הבריאות. אבל לפעמים הכסף שנכנס על הסטודנטים לא מספיק לבית החולים כדי לממן תקן לרופא נוסף. אנחנו נוכל לוודא שכל מחלקה שמלמדת סטודנטים מלמדת מספיק שעות כדי 'לקנות' עוד תקן של רופא עם הכסף שבית החולים מרוויח מההכשרה. במקביל אנחנו פועלים כדי להכניס עוד יותר כסף למערכת."

"יש גם בתי ספר לרפואה כמו הדסה, בית ספר מצוין, שמסתדר עם הרבה פחות מיטות אשפוז לכל סטודנט. צריך להסיק מסקנות מהם, ולנסות לשכפל את השיטות שלהם."

בספטמבר הקרוב צפויה להתחיל התכנית לקיצור התורנויות של המתמחים בבתי החולים בפריפריה. איך זה ישפיע על הכשרת רופאים חדשים?
"ככל שמהלך קיצור התורנויות של המתמחים יתקדם, גם הוא יפנה את המתמחים. ברגע שהם מתפנים, יהיה להם קל יותר ללמד, וגם זה יעזור. תחילת קיצור התורנויות בפריפריה מצטלבת עם המטרה שלנו להגדיל את הכשרת הסטודנטים בפריפריה. זה יאפשר לנו להגדיל את תכנית אילנות – תכנית לפיתוח מנהיגות רפואית בגליל ובנגב, שמיועדת לסטודנטים מצטיינים לרפואה, שגם היא מחזקת את הפריפריה."

"אנחנו רוצים לייצר שיח פתוח של כלל המערכת"

למה צריך גוף עצמאי, ולא יחידה בתוך משרד הבריאות?
"זה לא יהיה אגף בתוך משרד הבריאות, כי יש שיקולים תקציביים ואנחנו לא רוצים שמשרד הבריאות יקבל את ההחלטות. אנחנו רוצים לייצר שיח פתוח של כלל המערכת. זה יאפשר בניית שותפות בין הגורמים, כדי לשקלל את הצרכים ולהסיק מהם את הצרכים התקציביים."

יהיה תקציב להקמת הגוף החדש?
"המהלך מתוקצב מקצה לקצה. עוד לא סגרנו איך הגוף ייראה, לכן אין תקציב, אבל העיקרון מתוקצב. 

"יהיו עלויות מטה להפעלת הגוף, אלו סכומים לא גדולים והם יהיו מתוקצבים. השאלה הגדולה יותר היא איך נפעיל את ההתמחויות. גם זה לא בדיוק מהלך תקציבי, כי ההתמחויות כבר מתוקצבות במערכת הבריאות דרך בתי החולים, וצריך לראות מה יהיה מודל המימון של ההתמחויות. את זה הוועדה תחליט. אבל לא יהיה תקציב שיידרש ולא קיים כרגע. האוצר מבין שכשהתכנון הוא מקצועי, ולא בקבלת החלטות משברית, אז התקציב שדורשים יותר שקול".