רשות שוק ההון יוזמת הפחתה בתגמולי הביטוח החודשיים של הביטוח הסיעודי בקופות החולים, מסכום של כ-6,100 ש"ח לסכום של 5,500 ש"ח. עוד מקדמת הרשות הארכה של תקופת ההמתנה בפוליסות הסיעודיות מחודשיים לחצי שנה. בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים מבוטחים 4.6 מיליון ישראלים. לפי הרשות, הסיבה לקיצוץ היא עלייה בשיעור התביעות בביטוחים הסיעודיים, ורצון לשמור על יציבות קרנות הביטוח. בהסתדרות הגמלאים קוראים לשרי האוצר והבריאות לעצור מיידית את המהלך ולמנוע את הפגיעה במבוטחים.
הרשות פרסמה בשלישי שעבר טיוטת הוראות המסדירות את הכיסוי בביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים, שמטרתן "ייצוב קרנות המבוטחים המעניקות גיבוי לפוליסות לטווח ארוך". לדברי הרשות, "צעד זה מבוצע על רקע עליה משמעותית בשיעור התביעות המוגשות בביטוחים סיעודיים בשנים האחרונות. המהלך צפוי לסייע לייצוב קרנות המבוטחים ולאפשר את המשך שיווק הפוליסות לציבור". ברשות טוענים שללא הקיצוץ, חלק מהביטוחים יקרסו ויפחיתו ממילא את התשלומים, וכן לא יוכלו לאפשר קליטת מצטרפים חדשים.
לפי טיוטת ההוראות, השינויים יחולו על מצטרפים חדשים וגם על מבוטחים קיימים כל עוד כללי הפוליסה מאפשרים זאת. מבחינה פורמלית, הפחתת סכומי התשלום תבוצע באמצעות הוספת הפרשי הצמדה למדד כיום, במקום למדד עם תחילת קיום הביטוחים ביולי 2016. מוצע שהשינויים יחולו תוך שלושה חודשים מפרסום ההודעות, ושהמבוטחים יקבלו הודעה חודשיים מראש.
עוד כוללות ההוראות דחייה בארבע שנים של האפשרות לפתוח רובד ביטוחי נוסף בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, כלומר, פתיחת מסלול משודרג שיציע שירותים רבים יותר תמורת תשלום חודשי גבוה יותר. האפשרות הזו נפתחה לראשונה ביולי 2020, נדחתה בהמשך ליולי 2021, ולאחר שאף קופה לא פתחה רובד נוסף, מוצע כעת לבטל אותה בדיעבד ולדחות את תחילתה לינואר 2028.
טיוטת ההוראות פורסמה להערות הציבור למשך 21 יום בשלישי האחרון. בפועל, המסמכים פורסמו באופן שכמעט ואינו נגיש לציבור, בדף 'אסדרה וחקיקה' באתר הרשות, ובאופן שלא מבהיר להיכן יש להפנות את ההערות. רק מעיון במכתב המצורף למסמכים, וממוען למנכ"לי קופות החולים וחברות הביטוח, עולה שאת ההערות יש להפנות לכתובת הדוא"ל Shiraam@mof.gov.il.
היקף התשלומים: 3 מיליארד ש"ח בשנה
כיום, מבוטחים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים כ-4.6 מיליון אזרחים. ביטוחים אלה מהווים רובד שני על קצבת הסיעוד הבסיסית שמשולמת על ידי הביטוח הלאומי, אליו זכאים כלל תושבי המדינה. הביטוחים הקבוצתיים לקופות החולים נוצרו ב-2016, לאחר שרשות שוק ההון ביטלה את הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים שהציעו חברות הביטוח למקומות עבודה, עקב היותם מוצר ביטוחי גרוע ולא יעיל למבוטחים. כחלופה נוצרו הביטוחים הקבוצתיים בקופות החולים, ומי שהיה מבוטח בביטוחים הקבוצתיים התאפשר לעבור אליהם.
לפי הרשות, במסגרת הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים בקופות החולים משולמים מדי שנה תגמולים בסך של כ-3 מיליארד שקלים למבוטחים הנמצאים במצב סיעודי, ולא מסוגלים לבצע פעולות יום יומיות באופן עצמאי. כלומר, נכון להיום מדובר בכחצי מיליון מבוטחים שמקבלים בפועל את דמי הביטוח.
ברשות מציינים שבשנים האחרונות ישנה מגמה של עליה בתביעות סיעוד, ומספר התביעות המוגשות לביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים עלו בעשרות אחוזים. לדברי הרשות, "מגמה זו איננה ייחודית רק לישראל, ונובעת מסיבות שונות כגון התארכות תוחלת החיים של מטופלים סיעודיים והתפתחויות טכנולוגיות. בנוסף, על שיעורי התביעות הסיעודיות בישראל משפיעים גם גורמים נוספים, כגון עליה בכמות האישורים לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי, פעילותן של חברות למימוש זכויות, וכן עליה במודעות הציבור לכיסוי עצמו".
לפיכך מזהירים ברשות ש"מכיוון שיציבותן של תוכניות הביטוח הסיעודי בקופות החולים מתבססת במידה רבה על קרנות מבוטחים שנצברו לאורך זמן, עליה משמעותית בכמות תביעות הביטוח עשויה לפגוע בזמינות הפוליסות ולפגוע ביכולתן לספק כיסוי ביטוחי למבוטחים". דו"ח השפעות הרגולציה שהציגה הרשות מציג גם חלופה מחמירה יותר, של הפחתת דמי הביטוח ב-15% והגדלת תקופת האכשרה לשנה, שלא נבחרה עקב הפגיעה הקיצונית יותר במבוטחים.
ברשות ציינו ש"גם לאחר הארכת תקופת ההמתנה, צפוי שמרבית התביעות בביטוח הסיעודי ישולמו, שכן חלק עיקרי בתביעות הוא לתקופות ארוכות יותר".
הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון (בפועל), עמית גל, אמר עם הטלת ההגבלות: "עם התארכות תוחלת החיים והתפתחויות המדעיות, גובר האתגר שלנו כחברה, לספק מענה הולם לאוכלוסיות הנקלעות למצב סיעודי. סוגית הביטוח הסיעודי היא סוגיה מורכבת שמלווה אותנו שנים רבות, ואף בעוצמה גוברת בשנים האחרונות. רשות שוק ההון פועלת באופן זהיר ואחראי על מנת להבטיח לאזרחי ישראל את המשך הנגישות לביטוח הסיעודי הקבוצתי באמצעות קופות החולים. צמצום מסוים בגובה הכיסוי הוא מהלך לא פשוט ברמת הפרט, אך הכרחי כדי לשמור על האינטרס הציבורי לכיסוי סיעודי הולם לעת זקנה.
לדברי גל, "אנו מחויבים להמשיך לפעול יחד עם שותפינו בממשלה, ובשיח עם קופות החולים וחברות הביטוח על מנת לאפשר לאזרחי ישראל כיסוי ביטוחי הולם למקרה בו יקלעו למצב סיעודי."
הסתדרות הגמלאים: "לא להיכנע ל'דמעות התנין של חברות הביטוח"
בהסתדרות הגמלאים ביקרו בחריפות את המהלך, ודרשו משרי האוצר והבריאות בצלאל סמוטריץ' ומשה ארבל "לעצור מיידית את הפגיעה הקשה במבוטחים הסיעודיים".
יו״ר הסתדרות הגמלאים, שמוליק מזרחי, פנה במכתב דחוף לשרים סמוטריץ' וארבל, ודרש מהם "לא להיכנע ל'דמעות התנין' של חברות הביטוח וקופות החולים, שבעבר עשו 'קופה' גדולה על חשבון הקשישים הסיעודיים". לדברי מזרחי, "הרווחים שלהם בזכות 4.5 מיליון המבוטחים דרך קופות החולים הגיעו למשל בשנת 2014 ליותר משני מיליארד שקלים, ומהמבוטחים הפרטיים מעל מיליארד שקלים. חברות הביטוח היו אמורות לשמור רזרבות כספיות לנוכח הגידול בתביעות, ולא לגלגל זאת על קשישים סיעודיים בשעת צרתם".
