המרכז הרפואי הגריאטרי על שם ד"ר שוהם בפרדס חנה הוא המרכז הגריאטרי הגדול בישראל. הוא כולל מחלקות שיקום, מחלקות סיעודיות מורכבות, מחלקות מונשמים, מחלקות לתשושי נפש ומחלקה פנימית תת–חריפה.

רוב הקשישים המגיעים למחלקות השיקום מגיעים לאחר אירועים אורתופדיים כמו שבר אגן או אירועים נוירולוגיים, כמו גם אירועים אחרים.

כמעט כל הקשישים גרו בבתיהם טרום האירוע ורובם חוזרים לגור בבתיהם לאחר השיקום.

מתוך קבוצת קשישים אלה, ישנם קשישים שבשל מצבם התפקודי, מצב מגוריהם והיעדר מערכות תמיכה יתקשו מאוד להסתדר בכוחות עצמם בביתם. ברוב המקרים, הצוות ממליץ על מעבר למסגרת מותאמת לצורכיהם. במאמר זה נעסוק במטופלים שבניגוד להמלצת הצוות ולמרות מצבם, מעוניינים לחזור לבתיהם. שלושה עקרונות אתיים מרכזיים – הרצון לשמור על האוטונומיה של המטופלים, לצד מניעת פטרנליזם והרצון להיטיב עם המטופל, מעלים דילמות אתיות בשחרור מטופלים אלה. בכך יעסוק המאמר.

 אוטונומיה, הרצון לעשות טוב והרצון למנוע נזק – ערכים אתיים מנוגדים?

בספרות העוסקת באתיקה מופיעים כמה עקרונות אתיים הנוגעים למקרים אלה, וביניהם הרצון למתן אוטונומיה, הרצון להיטיב עם המטופל והרצון למנוע נזק.

במקרה שיש חילוקי דעות בין המטופל – הרוצה להשתחרר לביתו, לבין הצוות – שלדעתו הבית אינו פתרון מתאים עבור המטופל, נוצרת דילמה בין הרצון לתת אוטונומיה, דהיינו לאפשר למטופל להחליט על חייו, לבין הרצון להיטיב עמו (לשחררו למקום המתאים עבורו, שם לדעת הצוות יהיה לו טוב) והרצון למנוע נזק, העלול לקרות אם ישתחרר לביתו במצבו הנוכחי (סיכון לנפילות, טיפול לא מתאים, וכדומה).

אוטונומיה (autonomy) – כיבוד הזולת וחופש הבחירה שלו. זכותו המלאה והבלעדית של כל אדם להחליט ולקבוע את פעולותיו ביחס לעצמו בהתאם לרצונו החופשי. זכותו הבסיסית של אדם היא לקבל החלטות על פי עקרונותיו, אמונתו ורצונותיו האישיים, ועל אנשי הצוות לכבד את רצונותיו של המטופל ולא לכפות עליו את דעתם. כיבוד האוטונומיה הוא גם כיבוד רצונו של מטופל לסרב להצעות הצוות. כאשר הוחלט שלמטופל יש יכולת לקבל החלטות, יש לו גם זכות חוקית לסרב לקבל את המלצת הצוות.

עשיית טוב (beneficence) – פעולה לטובת המטופל ועשיית המיטב האפשרי כדי למנוע, לצמצם או לסלק כל פגיעה בו. יש לשקול את מאזן התועלת הצפויה אל מול הנזק הצפוי ואת התאמתם למטופל, ולבחור בדרך שתביא את מרב התועלת האפשרית עבורו תוך מחויבות לטיפול, ללמידה מתמדת ולניהול סיכונים.

מניעת נזק (non maleficence) – בטיחות המטופל ובריאותו עומדות כערך עליון ויש לפעול כך שלא ייגרם לו נזק – לא במכוון, לא עקב מעשה ולא עקב מחדל.

תיאורי מקרה הממחישים את הדילמה

א', נ', ור' הם שלושה מטופלים, מבין מטופלים רבים, שמחליטים לחזור לביתם למרות מצבם התפקודי, מצב הבית שאינו מותאם לצורכיהם והיעדר מערכות תמיכה מתאימות, וזאת בניגוד להמלצת הצוות לעבור למסגרת המותאמת לצורכיהם.

א', בת 89, ערירית, מתגוררת לבדה בדירה בקומה השנייה, ללא מעלית. א' הגיעה לשיקום לאחר שנמצאה על ידי המטפלת שלה כשהיא שוכבת על הרצפה עקב נפילה ואובחנה כסובלת משבר צוואר ירך. בשחרור נאמר שהיא זקוקה לעזרה ברחצה והלבשה, וכן עזרה צמודה כשהיא מתניידת בעזרת הליכון גלגלים. בבדיקות הקוגניטיביות עלה כי היא מסוגלת לקבל החלטות. בשל מצבה, הומלץ לה לעבור למסגרת. היא לא רצתה בכך וביקשה להשתחרר לביתה לאחר השיקום, למרות מצבה ולמרות המלצת הצוות.

במקרה שיש חילוקי דעות בין המטופל – הרוצה להשתחרר לביתו, לבין הצוות – שלדעתו הבית אינו פתרון מתאים עבור המטופל, נוצרת דילמה בין הרצון לתת אוטונומיה, לבין הרצון להיטיב עמו והרצון למנוע נזק

נ, בן 75, אלמן ואב לילד אחד, מתגורר לבדו בדירה בקומה השנייה, ללא מעלית. הוא שהה כחודש בשיקום לאחר אירוע מוחי ובעת השחרור נזקק לעזרה ברוב תפקודי היום–יום, כולל עזרה בניוד כיסא הגלגלים. באבחונים קוגניטיביים עלה כי הוא מסוגל לקבל החלטות הקשורות במצבו. ביתו של נ' אינו מותאם להליכה עם הליכון גלגלים או לכיסא גלגלים, ולא היה ביכולתו לממן עזרה 24/7. הצוות המליץ על מעבר למסגרת, אך הוא רצה לחזור לביתו.

ר', בת 79, רווקה ללא ילדים, שהתה בשיקום כחודש וחצי לאחר מחלת הקורונה. בשל המחלה, ר' נזקקה לחמצן לסירוגין ולעזרה ברוב תפקודי היום–יום. באבחונים הקוגניטיביים עלה כי היא מסוגלת לקבל החלטות לגבי עצמה. מבחינה כלכלית, לא יכלה להעסיק עובד זר. בשל מצבה התפקודי, הצוות המליץ על מעבר למסגרת. המשפחה המורחבת התנגדה לחזרתה לביתה בטענה כי לא יוכלו לטפל בה במצבה הנוכחי. למרות זאת, היא ביקשה להשתחרר הביתה.

האם המלצת הצוות תמיד טובה למטופל?

בכל יום, בכל בית חולים, צוות בית החולים, מטופלים ובני משפחות של מטופלים מתמודדים עם קבלת החלטות חשובות בקשר ליעד השחרור. זוהי החלטה מורכבת, עם השלכות אתיות, קליניות וכלכליות.

רוב השחרורים מבית החולים נעשים בצורה חלקה, ללא קונפליקטים, כאשר במהלך הטיפול מחליטים הרופאים מתי המטופל מוכן לשחרור לביתו. עם זאת, יש מקרים שהצוותים ובני המשפחה חושבים שבית המטופל אינו בטוח לו מספיק במצבו הנוכחי, וכי עליו לדאוג לעזרה צמודה 24/7 או לעבור למסגרת של בית אבות.

מתקיים קונפליקט בין ערכים: מתן אוטונומיה למטופל, קרי כיבוד רצונו להשתחרר לבית שאינו בטוח מספיק עבורו; אל מול הרצון להיטיב עמו, קרי ההמלצה להשתחרר למסגרת מותאמת; והרצון למנוע נזק ולסייע למטופל להגיע למקום בטוח יותר עבורו. אלה הם שלושה ערכים המתנגשים זה בזה

קשישים רבים גרים בבתיהם ורוצים להישאר בהם ככל שאפשר, גם אם יש להם מגבלות פיזיות, כלכליות וחברתיות המקשות את עצמאותם, רווחתם ואיכות חייהם. חלק מתוצאותיהם השליליות של מגורים לבד הן נפילות, תזונה לקויה והזנחה עצמית. למרות זאת, רוב הקשישים מעדיפים להמשיך לגור בבתיהם, מכיוון שהם מעריכים את העצמאות שבחיים בבית וחוששים מאובדן הפרטיות והעצמאות במסגרות השונות.

בפסק הדין 2200-08-17, מתאריך 02/07/2019, כותב בא כוח היועץ המשפטי לממשלה בעניין הוצאה מביתה של קשישה והעברתה לבית אבות בניגוד לרצונה: "ההכרעה הקשה עת מוצא עצמו בית המשפט במציאות נטולת חלופות כמפורט לעיל, שאז הוא צריך להכריע בין רצונו של אותו קשיש לבין פעולה מנוגדת לרצונו של הקשיש, אך נתפסת על ידי בית המשפט כפעולה הכרחית לשמירה על שלומו. על בית המשפט לבדוק עד כמה ינהג בגישה פטרונית כאילו יודע טוב יותר מאותו קשיש מה יותר טוב ולא ומה לא. וגם אם בית המשפט משתכנע כי אכן הוא יודע טוב יותר מאותו קשיש מה טוב לו, עליו לשאול את עצמו אם די בכך בכדי שהוא יכפה את רצונו על אותו קשיש. הוצאת קשיש מביתו – מבצרו, למוסד חוץ–ביתי – בית אבות, היא פעולה משמעותית וקיצונית עת הדבר נעשה בניגוד לדעתו ולרצונו של הקשיש. הוצאת קשיש מביתו בניגוד לרצונו, יש בה לא רק משום פגיעה בחירותו, אלא שינוי באורחות חייו כפי שהיה רגיל אליהם במשך שנים. במציאות הקיימת ובהיעדר פיקוח מספק על בתי אבות, מדובר לעיתים אף בפגיעה בכבודו של הקשיש… ומשכך, הוצאת קשיש מביתו לבית אבות בניגוד לרצונו צריכה להיות אלטרנטיבה אחרונה, וחובה על בית המשפט, בבחינת 'כיבוד אב ואם', לבחון תחילה את כל החלופות הקיימות (ואף ליצור בעצמו חלופות) כדי להתירו בביתו ולכבד את רצונו".

"לא מספיק בטוח לשחרור הביתה מבית החולים"

האמירה "לא מספיק בטוח לשחרור הביתה" מתייחסת בעיקר לאדם המבוגר אשר יכול, בהיבט הרפואי, להשתחרר מבית החולים (במקרים שלפנינו מדובר במטופלים שהשתחררו ממחלקת שיקום), אך עולות דאגות לגבי תפקודו וביטחונו בחזרה לביתו: סיכון לנפילה, מוגבלות תפקודית, היעדר יכולת לדאוג לעצמו, קושי בנטילת טיפול תרופתי, קושי בעשיית צרכים, בעיות הקשורות בתזונה, ועוד.

כאשר מצבו של המטופל מוגדר על ידי הצוות כ"לא בטוח לשחרור לביתו", עולה השאלה מהו המקום הבטוח ביותר עבורו.

למונח "לא מספיק בטוח לשחרור לביתו" אין קריטריונים או הגדרה ברורים. הרי אין מי שמשתחרר מבית חולים כשהוא חף מכל סכנה הקשורה לבריאותו. האם מדובר ב"לא בטוח"? "לא בטוח מספיק"? "מסוכן מדי"? איך בודקים זאת? מהי  רמת הסיכון שניתן להכיל?

האבחנה אם שחרור הביתה הוא בטוח מספיק נעשית היום מתוך התפיסה האישית של איש המקצוע/המטופל לגבי הסיכון שאפשר להכיל. זה, כמובן, משתנה מאדם לאדם. ההערכה נעשית לא רק על בסיס הסיכון להתרחשות אירוע, אלא גם בהקשר להערכת החומרה הפוטנציאלית של האירוע ותוצאותיו העתידיות. קשה מאוד לחזות את כל אלה וכל מקרה הוא לגופו, ולכן אי אפשר לקבוע סטנדרטים קבועים.

מי קובע את רמת הסיכון? שאלה זו יכולה להיות שאלה פטרנליסטית, כשהיא נשאלת על ידי הצוות בהקשר לאדם העומד להשתחרר ומבוססת על דעתו/ם האישית של איש או אנשי המקצוע. דעתו/ם אינה משקפת בהכרח את זו של המטופל, משפחתו ו/או חברי צוות אחרים.

למעשה, מתקיים קונפליקט בין ערכים: מתן אוטונומיה למטופל, קרי כיבוד רצונו להשתחרר לבית שאינו בטוח מספיק עבורו; אל מול הרצון להיטיב עמו, קרי ההמלצה להשתחרר למסגרת מותאמת; והרצון למנוע נזק ולסייע למטופל להגיע למקום בטוח יותר עבורו. אלה הם שלושה ערכים המתנגשים זה בזה.

במקרים כמו של א', נ' ור' , כמו גם במקרים אחרים של מטופלים בוגרים בעלי יכולת לקבל החלטות לגבי עצמם, כאשר רצונם ברור וסופי והם אינם מעוניינים לקבל את המלצת הצוות -זכותם לאוטונומיה גוברת על המלצת הצוות ועל הצוות לקבל זאת. עם זאת, עולה השאלה אם בכך שהצוות "מסכים" לשחררם הביתה הוא מיטיב עימם ולא גורם להם נזק. במקרים אלה, מכיוון שמדובר באנשים ללא ירידה קוגניטיבית, רצונם לאוטונומיה גובר על הרצון להיטיב עימם ולא לגרום להם נזק.

לסיכום

השחרור מבית חולים הוא לעיתים מורכב. באופן כללי, על הצוות המטפל, יחד עם המטופל ובני משפחתו, לתכנן את השחרור מבית החולים, לפעול לזיהוי צרכיו העתידיים של המטופל ולחשוב מהו היעד המתאים ביותר לשחרורו מהאשפוז. זיהוי הצרכים צריך להתייחס לצרכים ריאליים בלבד, מאחר שבית החולים יכול  לסייע לכך שהעולם בחוץ יהיה בטוח יותר למטופל רק ברמה מסוימת. על בית החולים, יחד עם המטופל ובני משפחתו, לבדוק את כל האפשרויות העומדות לרשות המטופל. כאשר לאדם יש יכולת לקבל החלטות על חייו, ההחלטה אם להשתחרר לביתו או למסגרת אחרת היא שלו.

ומה ניתן לעשות כדי להפוך את מימוש רצונו של המטופל, קרי החזרה הביתה, לבטוח יותר?

רצונו של המטופל הוא זה שצריך לעמוד במרכז. יש לזכור שהוא זה שבסופו של דבר מכיר את נסיבות חייו והעדפותיו, ולכן כיבוד האוטונומיה שלו וקבלת נקודת מבטו בהקשר לסיכונים שבשחרור צריכים לקבל עדיפות ראשונה, גם אם יש סיכון בחזרה הביתה.

באותו פסק דין שהוזכר, 2200-08-17, מתאריך 02/07/2019, כותב בא כוח היועץ המשפטי לממשלה: "…להבנתי, המדינה צריכה לתת מענה חקיקתי הולם וייחודי לאותם קשישים עריריים שאין להם בני משפחה אשר יממנו את יתרת עלות העסקת העובד הסיעודי הזר, ובאופן  שמטרת חוק הסיעוד, שכאמור מבקש לעודד המשך שהותו של הקשיש בביתו, תמומש גם ביחס לאוכלוסייה ייחודית זו. מענה כזה  לקשיש הערירי כאמור ייתכן ואף יחסוך כסף לקופה הציבורית".

במקרים שהוצגו במאמר זה נוצר קשר עם הלשכה לשירותים חברתיים במקום מגוריהם של המטופלים טרום שחרורם, כדי לאפשר המשך סיוע ומעקב בקהילה. בחלק מהמקרים, לאחר החזרה הביתה, הבין הקשיש כי יקשה עליו להסתדר בביתו וביקש בעצמו לעבור למסגרת. היו מקרים שבהם התגלה כי הקשיש חי בהזנחה, והוא הוצא מביתו באמצעות עובדת סוציאלית לסדרי דין לאחר קבלת פסק דין בנושא. בחלק מהמקרים, הקשיש נשאר לגור בביתו, כרצונו, עם סיוע של מטפלת לכמה שעות ביום דרך הביטוח הלאומי.  |||

אפרת ביגר פינקוביץ' | MSW, עו"ס מחלקת שיקום נוירולוגי, המרכז הרפואי הגריאטרי שהם, פרדס חנה. efratb@shoham.health.gov.il

רשימת המקורות

דרומר, ד' (2011). דילמות אתיות בטיפול בקשיש. Old Age Psychiatry Update, אפריל, גיליון 1, 3-1. www.medicalmedia.co.il/publications/printarticle.aspx?artid=4268&sheetid=285.

פסק הדין 2200-08-17 מתאריך 02/07/2019 לעניין מתן מענה טיפולי לקשיש בביתו חלף הוצאתו לבית אבות בניגוד לרצונו.
 https://www.psakdin.co.il/Court/
פסק–דין–שעניינו–מתן–מענה–טיפולי–לקשיש–בביתו–חלף–הוצאתו–לבית–אבות–בניגוד–לרצונו

Berke, R. (2014). Older adults living at risk: Ethical dilemmas. Risk. Assessment and interventions to facilitate autonomy and safety. International Journal of Nursing Student Scholarship, Vol 1, article 3. Issn 2291-6679

GM (2013). Is old age an ethical problem? https://www.gmjournal.co.uk/is-old-age-an-ethical-problem. 1-4.

Hyslop, B. (2020). "Not safe for discharge"? Words, values, and person-centered care. Age and Aging, 49, 334-336.

Mueller, P. S., Hook, C & Fleming, K. (2004). Ethical issues in geriatric: A guide for clinicians. Mayo Clinic Proc. Vol 79, 554-562.

Salisbury, H. (2019). Balancing patients’ safety and autonomy (2019). BMJ, 366:14948 doi:10/1136/BJM

Swidler, R., Seastrum, T. & Shelton, W. (2007). Difficult hospital inpatient discharge decisions: Ethical, legal and clinical practice issues. The American Journal of Bioethics, Vol. 7. (22-28)