מערך בריאות הנפש (ברה"ן) הוא סמכות מקצועית וטיפולית ראשית בצה"ל. ייעוד מערך ברה"ן הוא מתן טיפול רפואי ונפשי, חיזוק חוסנם הנפשי של המשרתים וקידום בריאותם הנפשית בשגרה ובחירום. במערך פועלים קציני בריאות נפש (קב"ן) – קצינים אקדמאים ממקצועות הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה או העבודה הסוציאלית. קב"ן הוא מקצוע ישראלי ייחודי, בין היתר משום שגורמי בריאות הנפש בצה"ל מכוונים לתת סיוע נפשי וטיפול בקרבת אזורי העימות, ובעיתות מלחמה – באזורי הלחימה.

סיכון חיים וחשיפה למוות ולמראות קשים באזורי לחימה מגבירים את הסיכון להפרעת דחק פוסט־טראומטית. על כן, בשגרה הקב"נים עוברים הכשרות קליניות ומערכתיות הנוגעות למענה הנפשי בחירום ולמצבי דחק ייחודיים ללחימה. זאת כדי לחזק את היכולת לשמר משאבים אישיים ולמנוע התפתחות הפרעת דחק פוסט־טראומטית (שלף ועמיתים, 2022). הממצאים המאששים את יעילותם של עקרונות טיפול קלסיים כמו קרבה, מיידיות וציפייה לחזרה לתפקוד (קמ"ץ) משמשים גם כיום כתשתית תפיסתית־קלינית להתמודדות עם תגובת דחק בעקבות פעילות מבצעית (בן יהודה ועמיתים, 2019). נוסף על אלה, התגבשו עקרונות ופותחו כלים נוספים להתערבות בשלב המיידי בקרב נפגעי תגובות דחק. הכלי המוכר לאזרחים הוא ה"מג"ן" (מוביל גיוס חוסן נפשי) ובתוכו פרוטוקול "יהלו"ם" (בן יהודה ועמיתים, 2019) – מודל שהוטמע גם בצבא האמריקני (Svetlitzky et al., 2020). כלים אלה מכוונים להגשת עזרה נפשית ראשונה להפחתת תגובות הלחץ וכוללים בין היתר חיבור לרציפויות (קוגניטיבי, תפקיד ותפקוד, חברתי והיסטורי), הגברת תחושת שליטה ומסוגלות עצמית וחיבור לרשתות תמיכה (דנון ועמיתים, 2020; כהן־קורן ועמיתים, 2021).

חיילים מתרגלים פרוטוקול יהלו"ם במסגרת ההכנות המנטליות (צילום: אלבום פרטי)

ב־7/10 חוותה מדינת ישראל התקפת טרור אכזרית במיוחד, אשר אילצה את כלל הגורמים להתארגנות מהירה. במאמר זה נסקור את  המענה הנפשי הניתן למשרתי צה"ל בסדיר, בקבע ובמילואים מאז תחילת "חרבות ברזל". נציע כי הגמישות של מערך ברה"ן לאימוץ פרקטיקה של למידה תוך כדי תנועה (on job training) של הצרכים והתובנות העולים מן השטח מאפשרת לו לספק לאנשי המקצוע שלו את מרב הכלים הרלוונטיים להתמודדות והופכת את הטיפול במשרתי צה"ל למקצועי, איכותי ומותאם למתאר הצבאי הנוכחי.

לעיתים, נדרשים אנשי מקצוע להתערב במשימות לאומיות. הכנה מקצועית לקראת יציאה למשימה תגביר את תחושת היכולת להתערב בצורה יעילה (שלף ועמיתים, 2022). ההתנסות של מחלקת ברה"ן בסדר גודל לאומי התרחשה במהלך מגפת הקורונה (דנון ועמיתים, 2020). באסון הלאומי הנוכחי, ועם גיוס אנשי המילואים הראשונים, מחלקת ברה"ן – בהתאם למודל "ברה"ן קדימה" ולפקודות החירום – פרסה את כוחותיה במתקני טיפול בנפגעי תגובות קרב במסגרת צוות מולטי־סקטוריאלי (צלת"ק), תוך ריענון הכלים המוכרים להתערבות (שלף ועמיתים, 2022; בן יהודה ועמיתים, 2019). עם זאת, בשל המאפיינים הייחודיים של האסון התגבשה מדי יום תמונת הצורך להוסיף על המענים הקיימים ולהרחיבם. מאמר זה יציג, בנוסף, את המענים שניתנו בשבועיים הראשונים לתוך הלחימה.

שבועיים לתוך מלחמת חרבות ברזל  –  מה נעשה עד כה?

ברה"ן קדימה – מהיום הראשון ללחימה, נפתחו צלת"קים סמוך לכל גזרות הלחימה למתן מענה טיפולי ראשוני, זמין ונגיש. הקב"נים יצאו עם הכוחות לשטח כדי לבצע הכנות מנטליות ולרענן את פרוטוקול יהלו"ם, כך שחיילים ומפקדים יוכלו להגיש עזרה ראשונה נפשית שתסייע להוצאה מהירה של עצמם ושל חבריהם מתגובת קרב חריפה, לשימור הרציפות התפקודית ולהחזרת שליטה  (Svetlitzky et al., 2020). במקביל, הקב"נים עברו ריענון של הכלים המוכרים, הכוללים עבודה על פי פרוטוקול מובנה ומוכר לטיפול ב־ ASR-Acute Stress Reaction, וב־ASD – Acute Stress Disorder. לאורך השבוע הראשון, עם הבנת היקף האסון והחשיפה לאכזריות, להרס, לפצועים ולהרוגים, פותח פרוטוקול התערבות מודולרית למצוקה פוסט־טראומטית (פרידמן ושובל, 2023). הפרוטוקול מאגד טכניקות מתוקפות מחקרית, שחלקן מוכרות בהיותן כבר שנים בשימוש מערך ברה"ן. מדובר באמצעי נוסף להתאמת מערך הטיפול ולטוויית החיבורים בין הישן והמוכר לבין החדש (פרידמן ושובל, 2023).

מתקני טיפול בפריסה ארצית – לאחר הערכה קלינית ממוקדת והבנת הצורך בהמשך התערבות טיפולית, המשרתים מופנים למלש"ע (מתקן לשיקום עורפי) הכולל צוות מומחים. גם מתקנים אלו קיבלו את ההתאמות לטיפול במגיעים עם תגובות דחק שנדרשו במלחמה הנוכחית (פרידמן ושובל, 2023). אנשי מילואים שיזדקקו  להמשך מענה רפואי־נפשי בעקבות השתתפותם בלחימה, יופנו ביום שלאחר סיום שירות המילואים ליחידה לתגובות קרב.

קו סיוע טלפוני – על רקע הניסיון שהצטבר במהלך התערבות ברה"ן בעת מגפת הקורונה (דנון ועמיתים, 2020), מחלקת ברה"ן פתחה מוקד טלפוני אשר זמין 24/7 ומופעל על ידי אנשי מקצוע, המבצעים התערבויות טיפוליות בטלפון הכוללות בין היתר טכניקות להרגעה עצמית של חרדה. במידת הצורך מפנים להמשך טיפול פרטני ביחידות או במרכזים הצבאיים שהוקמו לצורך כך. קו הסיוע נתן מענה לאלפי שיחות עד כה, וממשיך להתרחב מתוך זיהוי הצורך בו. לאחר ההתערבות נוצר קשר עם קב"ן היחידה של החייל.

עיבוי המענה בגזרות רגישות – הוקם חמ"ל (חדר לחימה) המאויש על ידי קב"נים שתפקידם לרכז את הפערים ולווסת כוח אדם בהתאם לצרכים העולים מהשטח. ביחידות שספגו אבדות, עברו לחימה קשה או שהן מבצעות משימות מורכבות (פינוי גופות, זיהוי חללים) עובה צוות הקב"נים, כדי להגדיל נגישות וזמינות. כמו כן, לאור ריבוי הפניות וההצעות לסיוע מצד אנשי מקצוע אזרחיים, התבצע תהליך של נידוב מהיר למילואים הכולל הכשרה דו־יומית ממוקדת, במטרה להתכונן לשלב הבא.

למידה תוך כדי תנועה – עם המבט קדימה

מוקד פרואקטיבי – התוכנית לתקופה הקרובה היא להפעיל מוקד אקטיבי, הנשען על מודל "שומר איתן" שהופעל לאחר מלחמת "צוק איתן" (שגיא ועמיתים, 2015). המוקד יפנה באופן אקטיבי למשרתים שפעלו בגזרות רגישות, כדי לאתר סימני מצוקה בחיילים שלא פנו לעזרה. המטרה היא לאתר את הזקוקים להתערבות ולבסס קשר להתערבות עתידית, במידת הצורך (חייקין ועמיתים, 2018).

קב"נית מעבירה שיחת משאבים לצוותי הרבנות הצבאית במחנה שורה (צילום: אלבום פרטי)

ברה"ן בעורף – המשרתים ביחידות עורפיות ממשיכים לקבל מענה מקצין ברה"ן היחידתי או במסגרת מרפאתית מרחבית, על פי המודלים הקיימים ותוך התייחסות מותאמת למלחמה הנוכחית.

הנחיות קליניות – מערך ברה"ן מוציא בעת הצורך הנחיות קליניות למפקדים ולצוותי רפואה המלווים את הכוחות הלוחמים בנוגע לטיפול ראשוני בתגובות קרב. ההנחיות מופצות באמצעות סרטוני הדרכה ידידותיים למשתמש ודפי עזר ממוקדים. למשל, הימנעות משימוש בבנזודיאזפינים (כולל הימנעות מתרופות שינה), או עקרונות למתן מענה ראשוני בתגובות קרב תוך הימנעות (בשלב זה) מעיבוד עמוק של הטראומה, כדי לאפשר לנפש להשתמש במנגנוני ההחלמה הטבעיים.

תמיכה נפשית במטפלים – על רקע תובנות שעלו ופורסמו לאורך השנים, המערך פיתח ערכה אישית עבור הקב"ן המטפל, להגברת המודעות לטראומטיזציה משנית ולצמצום נזקיה. כמו כן, מתבצעות התערבויות קבוצתיות לעיבוד רגשי המכונות "עין הסערה", בחלוקה לצוותים על פי אופי התפקיד והמאפיינים הייחודיים של ההתמודדות בשטח. קבוצות אלו מאפשרות לסקור היבטים שונים של חוויות המטפלים המעורבים באירועים ולאפשר עיבוד רגשי במסגרת קבוצת השווים.

עבודה עם מפקדים

הכנות מנטליות – הכנות מנטליות למפקדים בוצעו בשלב הכנת הכוחות, חלקן בשטחי הכינוס. הן מתבססות על מודלים של חוסן בקרב – "מגיבים ראשונים" – בדגש על חיזוק הלכידות והשייכות, הבנת משמעות התפקיד וחיוניותו, ידיעה של הצפוי, תרגול מקדים, ועוד (דנון ועמיתים, 2020;  כהן ועמיתים, 2021).

שיחת משאבים – זו אחת הטכניקות שרוכשים הקב"נים בהכשרתם המקצועית. לשיחת המשאבים כמה מטרות: (1) חיזוק חוסן אישי ומחלקתי לצורך חזרה מהירה לתפקוד תקין, באמצעות גיוס כוחות אישיים וקבוצתיים וחיזוק תחושות לכידות, תמיכה חברתית ושותפות גורל; (2) איתור תגובות החורגות מטווח ההתמודדות הנורמטיבי, התמודדות עימן, ובמידת הצורך – הפניה לגורמי ברה"ן; (3) בניית תמונה אחידה, שלמה ורציפה של האירועים והשלמת מידע. תמונה קבוצתית אחידה עשויה להפחית רמות חרדה ולמתֵן פרשנות אישית שלילית לאירוע אשר מדובר בתוך שיחה צוותית,  בהובלת מפקד ובהנחיה מקצועית של קב"ן ביחידה. שיחות כאלו התקיימו בהפוגות (דנון ועמיתים, 2020;  כהן ועמיתים, 2021).

למידה תוך כדי תנועה

כזכור, מדובר בחיילים ואנשי מילואים הנמצאים במהלך לחימה. אלה מקצת מהמאפיינים שדרשו למידה מהירה ופיתוח מענה מהיר וייחודי לנלחמים, או לנמצאים מתוקף תפקידם באזורי הלחימה:

מענה נפשי למשרתים הנמצאים בחשיפה ממושכת לסיכון חיים ולמראות קשים בעקבות עבודתם לזיהוי גופות – בעזרת הקואליציה הישראלית לטראומה גובשה סדרת עקרונות מבוססי ראיות שנועדה לסייע בבניית החוסן, להגביר מודעות לתסמיני מצוקה ולשפר כישורי התמודדות בהיבטים של שימור עצמי (שלף ועמיתים, 2023).

אובדן טראומטי – משרתים רבים מתמודדים בעת הזו עם אובדנים של חברים, קרובי משפחה ואחים לנשק.  מתוך ההבנה כי נסיבות המוות הן גורם רב־השפעה על ההתמודדות עם האובדן, פותחה בשיתוף עם המעבדה הלאומית לחקר אובדן, שכול וחוסן נפשי ערכה לקב"ן, ובה כלים שימושיים לאבחון ראשוני, למתן מענה טיפולי ולייעוץ למפקדים.

תצפיתניות – תצפיתניות נאלצות בעת הזו להתמודד עם אתגרי דחק נפשיים רבים הנגרמים ממעורבותן – הישירה והבלתי ישירה – כתומכות לחימה הנחשפות למראות קשים. גובשו כמה עקרונות מתוקפי־מחקר, הנוגעים למענה הפיקודי בקרב אוכלוסייה זו בתחום בריאות הנפש (אוחיון ועמיתים, 2018).

טראומה מפוסט־טראומה – מאז תחילת הלחימה מתקבלות פניות רבות ממשרתי צה"ל ובני משפחותיהם, המבקשים התערבות טיפולית דחופה כי אחרת "יפתחו פוסט־טראומה". לא אחת יש להרגיע ולחזק את תחושת הביטחון, התקווה והמסוגלות באמצעות תיקוף הרגשות, נרמולם ומתן כלים פסיכו־חינוכיים. גובש דף מסרים, שנועד להקל את החרדה מפוסט־טראומה ולהעניק מענה טיפולי מיידי, ממוקד ותומך.

ארגז כלים לטיפול ב־ASD בקו הסיוע הטלפוני – גובשו עקרונות מנחים וסדרה של טכניקות טיפוליות מותאמות להפעלה בשיחה טלפונית, במטרה להפחית מצוקה נפשית.

ערכה אישית לקב"ן למניעת נזקים של טראומטיזציה משנית וצמצומם – כבר בשלב ראשוני הבנו כי במציאות טראומטית, שבה איש אינו מוגן מאסונות, עלינו לתמוך באוכלוסיית המטפלים ולייצר עבורם "מרחב מוגן". הערכה נועדה להעמיק את המודעות לאופן שעבודתנו משפיעה עלינו, לשמר איזון בעבודה היום־יומית ולחזק קשרים וחיבורים מקצועיים תומכים ומלאי משמעות.

סיכום

המלחמה קשה, גובה מחירים רבים וטרם הסתיימה. תחושת האי־ודאות מלווה את כולנו. בעת כתיבת שורות אלו רועמים התותחים ויש התרעות ואזעקות. לא ברור אם ומתי תהיה כניסה צבאית רגלית. הוודאות היחידה היא שקובעי המדיניות מכינים אותנו למלחמה ארוכה. התערבות קב"נים בקרבה לאזורי לחימה, במצב של סיכון חיים ובקרב אוכלוסיות צבאיות מגוונות, בעלות מאפיינים ייחודיים – באופן כללי ובמיוחד במלחמה הנוכחית – מאלצת את מערך ברה"ן ללמוד תוך כדי תנועה. זוהי למידה תחת אש, בכל המובנים.

אחת מהתובנות בתקופה זו, שבועיים לתוך הלחימה, היא לבסס התערבויות המכוונות לתפקוד. עיבוד החוויה הטראומטית ייעשה בשלבים מאוחרים יותר, במטרה להקטין את הסבירות להפרעת דחק פוסט־טראומטית. נכון להיום, נדרש להשקיע בבניית נרטיב רציף וקוהרנטי ולדחות את העיבוד לשש לאחר המלחמה (לוי, 2023).

מערך בריאות הנפש בצה"ל ימשיך לשפר ולדייק את המענה הנפשי לחיילים ולמפקדים ולהיות משענת איתנה לכלל המשרתים – בסדיר, בקבע ובמילואים.

רשימת המקורות

אוחיון, א', שאול, ק', סבטליצקי, ו', בן יהודה, א', ואנטונובסקי, א' (2018). אתגרים מנטליים וכושר נפשי בקרב תצפיתניות בצה"ל. הרפואה הצבאית, 15, עמ' 49-41.

בן יהודה, א', רובינשטיין, ר', סווטליצקי, ו', טצה־לאור, ל', נחום, מ', ברזין־כהן, נ', דוידוב, א', וגולד, נ' (2019). המענה בשלב החריף של תגובת קרב, ואמצעי ניטור דיגיטליים בבריאות הנפש. הרפואה הצבאית, 16(2), עמ' 45-42.

דנון, ר', אנטונובסקי, א', שיף, מ', ושלף, ל' (2020). משימת תגבור מוקד מד"א בעת המענה המבצעי בפיקוד העורף להתמודדות עם  COVID 19 במסגרת מבצע "קרן אור". התערבויות ברה"ן במוקד – השלכות ומשמעויות לעתיד. הרפואה הצבאית, 17, חוברת 3 (47), עמ' 13-3.

חייקין, ג', רובינשטיין, ר', ופיינהולץ־קליין, מ' (2018). תהליך האבחון ועקרונות הטיפול בהפרעת דחק פוסט־טראומטית במסגרת היחידה לתגובות קרב בחיל הרפואה. הרפואה הצבאית, 15, חוברת 2 (40-39), עמ' 28-18.

כהן־קורן, ר', גרבי, ד', גורדון, ש', יבנאי, נ', ארליך, י', ושלף, ל' (2021). הקשר בין ותק בשירות וחשיפה לאירועי חילוץ עם הרוגים ובין מצוקה פסיכולוגית בקרב מכונאים מוטסים. הרפואה הצבאית, 18, חוברת 2 (50), עמ' 14-3.

לוי, ד'. עקרונות התערבות לטווח קצר במצבי סטרס חריפים. הרצאה מקוונת ופרוטוקול טיפול. פורסם בתאריך 17.10.2023.

פרידמן, ש', ושובל־צוקרמן, י' (2023). התערבות מודולרית למצוקה פוסט־טראומטית במהלך מלחמה. פרוטוקול לקב"ן בחרבות ברזל. אוניברסיטת בר אילן.

שגיא, ר', אברהמי, ב', ברזין־כהן, נ', טויטו, ד', ליבשיץ, א', מזל־יונה, ש', מיינשלוס, ג', פופובסקי, א', ואלמוג, כ' (2015). "צוק איתן": ההיערכות ולקחי מערך הרפואה בפיקוד הדרום. הרפואה הצבאית, 12, חוברת 1 (31), עמ' 36-33.

שלף, ל', אמיצי, ו', וגרשנוב, א' (2023). המענה הנפשי למשרתים הנמצאים בחשיפה ממושכת למראות קשים במסגרת עבודתם לזיכוי גופות.

שלף, ל', רוטנברג, י', גורן, ח', ופרוכטר, א' (2022). אמון קציני בריאות הנפש של צה"ל ביכולתם להתמודד עם מצב חירום במהלך פעולה צבאית. בתוך: א'  נוטמן שורץ (עורכת), עבודה סוציאלית תחת אש (פרק 5, עמ' 163-13). הוצאת פרדס.

Svetlitzky, V., Farchi, M., Ben Yehuda, A., & Adler, A. B. (2020). YaHaLOM: A rapid intervention for acute stress reactions in high-risk occupations. Military Behavioral Health, 8(2), 232-242

***

רס"ן קרן אור מור –  עו"ס קלינית, ראש תחום תורה והדרכה, מערך בריאות הנפש, חיל הרפואה, צה"ל.

אל״מ ד״ר לוסיאן טצה לאור – פסיכיאטר, ראש מחלקת בריאות הגוף והנפש בחיל הרפואה, צה״ל.

סא"ל (מיל') ד"ר לאה שלף – עובדת סוציאלית וראש בית הספר לעבודה סוציאלית, המכללה האקדמית ספיר; יועצת מחקר, היחידה לתגובות קרב, מערך בריאות הנפש, חיל הרפואה, צה"ל.