המענקים לפסיכולוגים בשירות הציבורי, עליהם סיכמו משרדי הבריאות והאוצר עם ההסתדרות בשבוע שעבר, הם צעד ראשון בתכנית רחבה יותר לחיזוק מערך בריאות הנפש בתקופת המלחמה ובכלל. אך הניסיון לפתור תוך זמן קצר בעיות שנוצרו במשך שנים ארוכות, כמו מחסור חריף בכוח אדם, מעלה שורה של דילמות ומתחים: בין הוצאה חד פעמית להשקעה בטווח הארוך; בין מיקור חוץ להרחבת המערכת הציבורית; ובין ענפים שונים בפסיכולוגיה.

התכנית, שמתגבשת בימים אלו וצפויה להיות מתוקצבת בכ-2 מיליארד שקלים לשנה הקרובה, נועדה לתת מענה לצרכים החריגים בעקבות המלחמה, לצד מענה למצוקות שהיו קיימות בו עוד לפניה. היא כוללת מענקים לפסיכולוגים שיצטרפו לשירות הציבורי או ירחיבו את משרתם, העלאת שכר הפסיכולוגים בשירות הציבורי, עידוד התמחויות בפסיכיאטריה, מנגנון למיון הפונים לטיפול ואיחוד בתי החולים הפסיכיאטריים עם בתי חולים כלליים.

ישראל הגיעה למלחמה עם חוסר של 500-400 פסיכולוגים

מתקפת חמאס ב-7 באוקטובר והמלחמה יצרו צורך חריג ודחוף בסיוע נפשי: עשרות אלפי אנשים נחשפו למתקפת טרור חריגה באופן ישיר, מתושבי הקיבוצים והערים שהותקפו ופונו מבתיהם, משתתפי מסיבת הנובה, בני משפחותיהם של הנרצחים, החטופים, הנופלים והמגויסים, ועד מיליוני תושבים שחשופים להתקפות טילים ותושבי הצפון שפונו אף הם.

בימים הראשונים לאחר האסון ניסה משרד הבריאות לתת מענה נפשי באמצעות פסיכולוגים מתנדבים שהגיעו למוקדי המפונים. בהמשך גיבש המשרד מתווה להעסקה קבועה, שאפשר לפסיכולוגים להיקלט בקופות החולים, מרכזי החוסן או בתי החולים לבריאות הנפש כשכירים, פרילנסרים או מתנדבים. במקביל המדינה מימנה לנפגעי פעולות איבה טיפול נפשי של 12 מפגשים במרכזי החוסן, שבשגרה נגבה עליו תשלום.

אך מהלכים אלו אינם מספיקים להתמודדות עם המחסור הכבד בכוח אדם איתו התמודד מערך בריאות הנפש עוד לפני המלחמה. לפי דו"ח מבקר המדינה מ-2020, חסרות 400 משרות פסיכולוגים בשירות הציבורי. בנייר עמדה של התנועה למען הפסיכולוגיה הציבורית וקרן ברל כצנלסון מפברואר האחרון הוערך המחסור בכ-500 תקנים. בדו"ח מבקר המדינה הודגש שהבעיה אינה מחסור בפסיכולוגים מוסמכים בישראל, אלא נטישת השירות הפסיכולוגי הציבורי אל השוק הפרטי. התכנית הלאומית שגיבש משרד הבריאות שואפת לתת מענים למחסורים אלה, ולקשיים נוספים שקיימו במערכת בריאות הנפש עוד לפני המלחמה.

מענה מיידי: מענקים לפסיכולוגים, דרישה לכלול גם פסיכולוגים חינוכיים

המרכיב הראשון שסוכם הוא מענקים לפסיכולוגים בשירות הציבורי. בהסכם שהושג בשבוע שעבר סיכמו יו"ר ההסתדרות ארנון בר-דוד, שר האוצר בצלאל סמוטריץ' ושר הבריאות אוריאל בוסו על שורת מענקים חד פעמיים כמענה מיידי. מענקים אלו יינתנו לפסיכולוגים במערכת הבריאות שיתחייבו להישאר במערכת הציבורית, לפסיכולוגים שירחיבו את היקף משרתם במגזר הציבורי, ולפסיכולוגים שייקלטו למערכת הבריאות הציבורית. גובה המענקים צפוי להגיע עד עשרות אלפי שקלים לפסיכולוג. לפי דברי שר הבריאות אוריאל בוסו בוועדת הבריאות בכנסת, למענקים הוקצו כ-200 מיליון שקלים, 10% מהסכום הכולל שהוקצה לתכנית.

המענקים יינתנו רק לפסיכולוגים קליניים, ולא לפסיכולוגים החינוכיים המועסקים ברשויות המקומיות, החלטה שעוררה ביקורת. יו"ר מרכז השלטון המקומי, חיים ביבס, פנה השבוע לשרי האוצר והחינוך בדרישה לכלול גם את הפסיכולוגים החינוכיים בין מקבלי המענק, "המחסור והקושי בגיוס פסיכולוגים, העומסים על הפסיכולוגים הקיימים והצורך בתגבור מערך הפסיכולוגיה החינוכית הוא נחלתם של כלל השפ"חים (שירותים פסיכולוגיים חינוכיים) במדינת ישראל, הנמצאים תחת הרשויות המקומיות. הענקת תגמולים כספיים רק לחלק מהפסיכולוגים אף תחריף את הפער ותעמיק את המשבר ברשויות המקומיות."

העלאת שכר: בממשלה מנמיכים ציפיות, הפסיכולוגים קוראים "לטפל בשורש הבעיה"

לצד המענקים, משרד הבריאות מתייחס גם להסכם השכר של הפסיכולוגים בשירות הציבורי, שצפוי להתחדש, כמרכיב בתכנית הלאומית לבריאות הנפש. השכר השעתי עבור פסיכולוג שכיר בקופות החולים, בבתי החולים, או ברשויות המקומיות עומד היום על כ-50 עד 70 שקלים בשעה, לעומת מאות שקלים לשעה בשוק הפרטי. בנייר העמדה של התנועה לפסיכולוגיה ציבורית וקרן ברל כצנלסון הם המליצו על העלאת שכר של 50%, בעלות של 300 מיליון שקלים בשנה. גם שר הבריאות אמר במליאת הכנסת שלדעתו פסיכולוג בשירות הציבורית צריך להרוויח 400 שקלים בשעה.

בפועל, בעלי התפקידים בממשלה מעריכים שהשכר לא יועלה באופן דרמטי. לפי שר הבריאות בוסו, ייועדו 53 מיליון שקלים להסכם שכר של הפסיכולוגים, שיתורגמו לעלייה של כ-5 שקלים בשכר השעתי. בדבריו בכנסת אמר בוסו שהעלייה הצפויה בשכר בהסכם הקרוב לא תספיק למשוך עובדים מהשוק הפרטי אל המערכת הציבורית. בינתיים, למרות פניות חוזרות של הסתדרות המח"ר, שמייצגת את הפסיכולוגים במגזר הציבורי לממונה על השכר באוצר, עדיין לא נקבע תאריך לתחילת משא ומתן על הסכם השכר.

המשמעות היא שעוד לפני שהמשא ומתן החל, בממשלה מצהירים על העדפת מימון פיתרון לטווח הקצר (מענקים חד-פעמיים), על פני השקעה ארוכת טווח שתשדרג את מעמדו והכנסתו של הפסיכולוג הציבורי, ותתן לו ודאות כלכלית גבוהה. יו"ר התנועה למען הפסיכולוגיה הציבורית, יפעת שדה, מפקפקת בעצם היכולת של המענקים לבדם למשוך עובדים למערכת הציבורית. "אין מחויבות של המדינה לשקם ולטפל בשורש הבעיה," היא אומרת ל'דבר', "גדול המענק ככל שיהיה, פסיכולוגים לא יבואו עבור מענקים שאין הבטחה שהם ימשיכו אחרי השנה הקרובה, ולא יסגרו קליניקה פרטית עבור מענקים חד-פעמיים כאשר שכר הבסיס בשירות הציבורית נשאר נמוך. אם מכוונים להמשיך את המימון הזה ולשים בבסיס התקציב, אז למה לא להכניס בבסיס השכר?".

גיוס פסיכיאטרים: 30 מיליון למלגות למתמחים

מרכיב נוסף בתכנית הוא גיוס פסיכיאטרים לשירות הציבורי, מקצוע שאף הוא סובל ממחסור חמור. לפי מבקר המדינה, ב-2020 היו חסרים 280 תקנים, אך בניגוד לפסיכולוגים, המחסור באנשי מקצוע בתחום קיים גם בשוק הפרטי. כדי לפתור את הבעיה יהיה צריך לעודד לימוד פסיכיאטריה בקרב סטודנטים לרפואה. על מנת למשוך סטודנטים להתמחות בפסיכיאטריה, משרד הבריאות יקצה 30 מיליון שקלים עבור מלגות למתמחים בפסיכיאטריה בשנה הקרובה. הזמן יוכיח אם המלגות ימשכו רופאים מתמחים למרות הסטיגמה שנלווית למקצוע, ותנאי העבודה הקשים בשדות ההתמחות של הפסיכיאטריים – בתי החולים הפסיכיאטריים והמחלקות הפסיכיאטריות.

מרכזי החוסן: חיזוק מענה 'חצי-ציבורי'

כחלק מהתכנית משרד הבריאות מתכוון להרחיב את מרכזי החוסן, ולהקים 'מרכז-על' למרכזי החוסן ולהגדיל את השירותים שניתנים בהם. לא ברור האם התכנית כוללת הוזלה של הטיפולים, כפי שנעשה בזמן המלחמה. כיום רבים מגדירים את מרכזי החוסן כ'מענה חצי-ציבורי' מכיוון שקבלת השירותים שלהם כרוכה בתשלום (גם עם השתתפות ממשלתית), ולכן עולה השאלה האם הכללתם בתכנית הלאומית תבוא על חשבון השקעה במענים הציבוריים שכלולים בסל הבריאות.

הרשאה לטפל גם לבעלי תואר ראשון: "הרחבת המענה" או "פגיעה במטופלים"

כחלק מהמענה למחסור בכוח אדם מיומן במערכת, משרד הבריאות יוזם גם הכרה ב"מגישי עזרה ראשונה נפשית", כותרת שיוכל להחזיק בוגר תואר ראשון בפסיכולוגיה וייתכן שגם במקצועות דומים, שעבר הכשרה של מספר שבועות. במשרד אומרים שהמקצוע לא בא להחליף כוח אדם מיומן אלא להוסיף מענה במקומות שאין בהם מענה. בפורום לפסיכולוגיה ציבורית מזהירים מפגיעה במטופלים. "אנחנו מתנגדים להכנסת מקצועות פחות מיומנים", אומרת יפעת שדה, "זה יגדיל פערים כי אנשים עם פחות משאבים יקבלו שירות פחות מיומן. זה לא יכול להיות חלק מפתרון הבעיה של מערכת בריאות הנפש הציבורית".

עם זאת, הדר סמואל, חוקרת מערכת הבריאות במכון ברוקדייל, חושבת שאם המהלך יבוצע באחריות הוא יכול לחזק את המערכת. "צריך לראות איך משלבים אנשי מקצועות אחרים לתוך שכלול המענה הנפשי", היא אומרת ל'דבר', "צריך כמובן לעשות זאת בזהירות, אבל לא כל משבר דורש פסיכולוג מוסמך עם כל שנות ההכשרה שלו, חלקם יוכלו לקבל מענה מעובד סוציאלי.

מנגנון למיון הפונים בטיפול נפשי: "צריך לבנות גם מענים מדורגים"

מרכיב נוסף בתכנית הוא הקמת מנגנון למיון הפונים לטיפול נפשי. בשלב זה, לא ברור מה עומד מאחורי כותרת זאת, אבל מנגנון כזה יכול לענות על מספר בעיות שקיימות היום במערכת. כיום אדם יכול לפנות לקבלת טיפול נפשי ממספר גורמים שונים: שלוש שיחות טלפוניות דרך קופות החולים; סדרת מפגשי פסיכותרפיה מקופת החולים, שניתנת בחינם אך עקב המחסור בפסיכולוגים בקופות החולים, כרוכה בפועל ברכישת שירות פרטי עם השתתפות עצמית; פניה למרכז חוסן, שגם שם הטיפול כרוך בתשלום; או פניה למיון פסיכיאטרי לצורך אשפוז או שחרור. התוצאה היא שחלק מהפונים לטיפול פסיכולוגי בקופה זקוקים להתערבות דחופה ונאלצים לחכות זמן רב עד לטיפול, בלי שמתקיים תעדוף כולל של הצרכים והמשאבים במערכת.

סמואל סבורה שמיון הפונים הוא רק חלק מהפתרון, ולצידו נדרש גם גיוון המענים שהמערכת מציעה. "מערכת בריאות הנפש כיום לא מבדילה במידה מספיקה בין צרכי המטופלים", היא אומרת, "אדם מחכה חודשים, ואז ברגע שהוא 'בפנים' הוא מקבל את כל מה שיש למערכת לתת. זה לא חייב להיות הכול או כלום – צריך לשפר את תהליך המיון וגם לבנות מענים מדורגים, שיהיו מענים מדודים יותר לאנשים שהמצוקה שלהם קטנה יותר. לאחרונה מתרחב השיח על טיפולים קצרי טווח, אבל בישראל יש מסורת של טיפול פסיכודינמי ארוך, ולא תמיד מלמדים פסיכולוגים פה על תהליכים שהם לא ארוכי שנים, איך להגדיר מטרות לטיפול וציר זמן מוסכם להשגת המטרות. יש מקומות בהם מדברים גם על שילוב של יותר טיפולים קבוצתיים כדי להגיע ליותר מטופלים עם כוח אדם מוגבל, ולפעמים זה גם הדבר הנכון מבחינה קלינית."

מערך האשפוז: העלאת התעריף, וחיבור בתי החולים הפסיכיאטריים לכלליים

למשרד הבריאות יש גם שאיפה לחזק את מערך אשפוז בריאות הנפש כחלק מהתכנית הלאומית. גם פה, מדובר בתחום שמתמודד עם מצוקת תקציבים וכוח אדם למשך שנים ארוכות, והמלחמה חספה את חיוניותם – צוותי הפסיכולוגים הראשונים שהגיעו למפונים במלונות נשלחו מבתי החולים. משרד הבריאות אומר שבכוונתו לרווח את מחלקות האשפוז, להגביר את הביטחון במחלקות (מהלך שדורש איוש של תקני המאבטחים החסרים), ולפתח מודל לאשפוז בית פסיכיאטרי. כנראה שהדרך המרכזית למימון המטרות האלה הוא הגדלת התעריף שבתי החולים מקבלים מקופות החולים עבור טיפול נפשי. כיום, התעריפים עבור אשפוז פסיכיאטרי הם הנמוכים בכל תחומי האשפוז מלבד גריאטריה. על גודל העלייה בתעריפים משרד הבריאות עוד לא פרסם פרטים. ריווח המחלקות, שצפופות ביחס למדינות המפותחות, ידרוש גם תקציבי בינוי.

עוד הצעה של משרד הבריאות היא לסנף את בתי החולים הפסיכיאטריים אל בתי חולים ציבוריים – מה שמנהל בית חולים פסיכיאטרי אחד מתאר כ"קטסטרופה". "משרד הבריאות עוד לא הבין את חשיבותם של בתי החולים הפסיכיאטריים," הוא אומר. "אנחנו מכשירים את הדורות הבאים של פסיכיאטריים – בלעדינו אין פסיכיאטריה בישראל. אנחנו קורסים מעומסים ומתת-תקצוב, ומשרד הבריאות צריך להציל אותנו, לא להחליש אותנו."

אתגר ארוך טווח

סמואל ושדה רואות בחיוב את ההשקעה של המשרד, אך מדגישות את הצורך בהשקעה ארוכת טווח. "המשבר הזה לא ייגמר בשנה שנתיים", אומרת שדה, "המערכת תצטרך לטפל בהשלכות האירוע בעשר השנים הקרובות". סמואל מדגישה ש"כל המהלכים חייבים להיות בקונטקסט של מהלך לאומי של הגדלת כוח אדם, השתכרות ראויה, וגיוס מערכות משיקות שימנעו הידרדרות."