העיסוק בהפרעה פוסט־טראומטית, שעימה מתמודדים חיילים שעברו אירועים צבאיים שונים מאז הקמתו של צה"ל, לא ירדה מעולם מסדר היום החברתי. בעוד העוצמה וההקשר משתנים, הכאב והתסכול סביב נושא הטיפול וההכרה באלה שנפגעו קשים ונשארים יציבים. המאמר הנוכחי מבקש לשפוך אור על התופעה של תגובות קרב והפרעה פוסט־טראומטית בקרב לוחמים משוחררים. באופן ספציפי, המאמר ינסה לעמוד על המאפיינים הייחודיים של ההפרעה וביטוייה בקרב אלו שהשתתפו במלחמות ובפעילות מבצעית ועל המלצות פרקטיות לטיפול ולשיקום בקרב אוכלוסייה מיוחדת זו.

מהי פוסט־טראומה (PTSD)?

הפרעה פוסט־טראומטית (PTSD) היא אחת ההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר הפוגעות באנשי צבא, והיא נגרמת כתוצאה מחשיפה לאירועי דחק קיצוניים ולסכנת חיים (Hoge et al., 2014). זו אחת ההפרעות היחידות במדריך האבחון של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי להערכת הפרעות נפשיות (DSM-5) הנגרמות כתוצאה מאירוע חיצוני לאדם (APA, 2013).

לא רק אנשי צבא מועדים לפתח הפרעה פוסט־טראומטית. כך למשל, כוחות חילוץ והצלה כגון משטרה, לוחמי אש, צוותי רפואה וכדומה עלולים גם הם לפתח פגיעוּת להפרעה בשל חשיפתם לאירועי דחק קיצוניים, עבודה תוך סיכון חיים וחשיפה לפציעות קשות ולהרוגים (Straudi et al., 2019). למעשה, על פי ההגדרה, הפרעת דְּחָק פוסט־טראומטית עלולה להיווצר בעקבות חשיפה לכל אירוע או סדרה של אירועים טראומטיים הכרוכים בסיכון ממשי לאדם או לסובבים אותו, כגון מעורבות בתאונת דרכים, לידה או היריון קשים, פיגוע טרור (כולל דיווח על טרור באינטרנט), קרב, שוד, תקיפה מינית, אלימות, נטישה, שרפה וכדומה. אין הכרח שהאירוע יהיה קיצוני על פי אמות מידה אובייקטיביות, ומספיק שהוא מעורר אימה (APA, 2000). מחקרים מראים כי בין ארבעים לשמונים אחוזים מהאוכלוסייה נחשפים במהלך חייהם לאירוע אחד לפחות שהוא בעל פוטנציאל טראומטי. על אף שרוב האנשים אינם מפתחים תסמונת פוסט־טראומטית, רבים מהנחשפים לאירוע טראומטי יבטאו חלק מהסימפטומים, לפחות לפרק זמן קצר, ואיתם יגיעו השלכות פסיכולוגיות שונות (APA, 2000).

הדיווח על אנשי צבא מצביע על כך שיש להם סיכון גדול יותר לפתח PTSD בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (Fulton et al., 2015). בכמה מחקרים ניתן למצוא כי שכיחות ה־PTSD המדווחת בקרב חיילים אמריקנים נעה בין 8%, כמו בקרב אזרחים (Wisco et al., 2014), ל־11% (Harpaz-Rotem & Hoff, 2019; Spoont et al., 2020).

בישראל, ההערכות בקרב חיילים נעות בין 5.1% ל־16.5% (Levi et al., 2018; Wald et al., 2017).

העיסוק באבחנה של PTSD נעשה מורכב עוד יותר בהקשר הצבאי כאשר תחת אותה מטרייה נכללים תפקידים מיוחדים, החושפים את העוסקים בהם לאירועים קשים, גם אם אין הם עצמם נמצאים בסיכון חיים. דוגמה לרעיון זה הם מפעילי כלי טיס המאויש מרחוק (Garbi et al., 2021). כך, על אף שמפעילים במקצועות צבאיים מסוימים אינם מאוימים באופן ישיר, כמו חיילים רגליים, במהלך משימות קרב, החשיפה לשדה הקרב והפעילות בו, גם אם מאחורי מסך, עלולות לתרום להתפתחות תסמונת פוסט־טראומטית באופן דומה לחיילים הנמצאים פיזית בשדה הקרב ונלחמים בו (Chappelle et al., 2014; Ramchand et al., 2010).

מכאן ניתן לסכם ולומר כי הפרעה פוסט־טראומטית בהקשר הצבאי היא הפרעה מורכבת, שאינה תלויה ישירות רק בסיכון חיים. דוגמה לכך הם מקצועות צבאיים שונים הנמצאים מאחורי מסך בלב שדה הקרב, גם אם פיזית הם יכולים להימצא במרחק. פער זה עשוי גם הוא לתרום להתפתחות סימפטומים של PTSD (Zucchino, 2012). כלל הסימפטומים בהפרעת PTSD, על פי DSM-5, מתכנסים לארבעה אשכולות: הימנעות, עוררות יתר, חודרנות וקוגניציות שליליות (APA, 2013). כמו כן, ישנם ביטויים חברתיים ובין־אישיים, כגון קושי ביצירת קשרים בין־אישיים, וביטויים התנהגותיים כגון שימוש בסמים ואלכוהול. הפרעה זו מלווה לעיתים קרובות בתחלואה נלווית (Tsai et al., 2014) כגון דיכאון (Hoge et al., 2014), שהוא גורם סיכון משמעותי ביותר להתנהגות אובדנית ולהתאבדות (Cooper et al., 2020; Reger et al., 2018).

אתגרים בטיפול בלוחמים המבטאים תסמינים של פוסט־טראומה

פנייה לעזרה

חשוב להכיר בכך שחיילים מתקשים לבקש עזרה. למשל, הניסיון המצטבר בצה"ל מלמד כי חלק גדול מנפגעי הטראומה אובחנו כסובלים מהפרעה פוסט־טראומטית רק שנים לאחר החשיפה לאירוע הטראומטי, על אף שהיו רמזים לכך שהחלו להופיע סימפטומים וירידה בתפקוד כבר בשבועות הראשונים אחרי האירוע (Solomon & Mikulincer, 2006). הקושי לבקש עזרה אינו אופייני רק לחיילים ישראלים, אלא מאפיין חיילים מצבאות שונים. אחת הסיבות להימנעות מבקשת עזרה היא הדימוי הסטראוטיפי המאצ'ואיסטי הצבאי והסטיגמה שיש לפנייה לגורמי בריאות הנפש (Stecker et al., 2007). משכך, אחד האתגרים עבור אנשי מקצועות בריאות הנפש, אם לא הגדול שבהם, הוא הפחתה של הסטיגמה לקבלת טיפול.

אמון במערכת

סוגיית ההכרה, הטיפול וההחלמה סביב הפציעה הנפשית נמצאת מזה שנים בלב הסערה במדינת ישראל. ראשית, הגדרת מושגים כמו חולי, בריאות, פציעה, נכות ושיקום השתנתה במהלך העשורים האחרונים בעולם (Andrews et al., 2019). שנית, לצד השינויים מתווסף חוסר אמון במערכת, ששלחה את החייל לשדה הקרב אך מטעמים שונים מתקשה לטפל בו. במחקר שנעשה בקרב לוחמים אמריקנים נמצא כי רופאים דיווחו שיש להם  חוסר אמון בכנות הדיווחים של חיילים על אודות הסימפטומים שלהם, ושהפניות לבקשת הכרה וטיפול הן בעיקר לצורך קבלת סיוע בהשגת פיצוי כספי (Frueh et al., 2007). זו גם אחת התלונות החוזרות ונשנות של לוחמים לשעבר בישראל, אשר מלינים כי הממסד, והרופאים מטעמו, אינם מאמינים להם כשהם מדווחים על סימפטומים שהופיעו בעקבות אירועים שחוו בשירות הצבאי.

חשוב לציין בהקשר זה כי חלק מחוסר האמון מובנה בקריטריונים של האבחנה להפרעה פוסט־טראומטית, המתייחסים לשינויים קוגניטיביים שליליים המתרחשים ברגע הטראומה – התפתחות חוסר אמון כלפי העצמי, האחר או העולם, והתקבעות התפיסה כי אנשים הם רעים ומסוכנים ולא ניתן לסמוך על אף אחד (APA, 2013).

הערכת חסר ותת־אבחון

מאחד הדיווחים עולה כי על אף שיותר מחצי מיליון חיילים אמריקנים ביקשו טיפול בשל תסמינים המתכנסים להפרעת PTSD (IOM, 2014), עדיין מדובר בהערכת חסר. זאת משום שכמחצית מהחיילים האמריקנים הסובלים מ־PTSD אינם פונים לטיפול נפשי, ואלה שפונים אינם מתמידים בטיפול (Hoge, 2011). באופן כללי, הטיפול באנשים הסובלים מ־PTSD מאופיין בחוסר התמדה (Foa et al., 2009). כמו כן, נמצא כי לוחמים לשעבר הסובלים מ־PTSD מרוויחים הרבה פחות מטיפול פסיכולוגי (Friedman et al., 2007; Schnurr et al., 2003; Watts et al., 2013), בהשוואה לאזרחים שאובחנו עם PTSD (Foa et al., 2005).

לצה"ל יש אחריות כלפי המשרתים בו. רוח צה"ל וערכיו מתייחסים באופן ברור לערך האחריות ולערך הרעות, שמשמעותם, בין השאר, היא מתן טיפול וסיוע לאלו שנפצעו בגופם או בנפשם. רק לאחרונה פורסם בעיתונות מכתבם של שמונה רמטכ"לים לשעבר, העוסק בחשיבות הנושא. וכך כתבו: "כרמטכ"לים שהקדישו עשרות שנים מחייהם למדינת ישראל ולביטחונה, יש לנו חוב מוסרי והיסטורי לכל אותם רבבות לוחמים ולוחמות שעודם מתמודדים בלב ובנפש בכל יום ובכל שעה עם הזיכרונות, המראות והקולות מהמלחמה ומהקרבות. מותר שיכאב, מותר לבכות וחובה לטפל. זה לא בא על חשבון הכוח להילחם – ההפך הוא הנכון. קבלת טיפול דורשת הרבה מאד אומץ, וזוהי לא חולשה אלא נקודת חוזק עבור על אלו שמרגישים שהם זקוקים לו".

שיטות התערבות לטיפול בפוסט־טראומה של לוחמים ויעילותן בהפחתת תסמינים פוסט־טראומטיים

ארבעה עשורים של מחקר מראים תוצאות שונות בנוגע ליעילות הטיפול בסובלים מ־PTSD. ישנם מחקרים המראים שיפור משמעותי מבחינה קלינית (Bryant, 2019; Richardson et al., 2014). עם זאת, רק בקרב 39.4% (מתוך 709) חיילים ישראלים שאובחנו עם PTSD נמצאה הטבה (Levi et al., 2021).

חשוב לציין כי המאפיינים הייחודיים להפרעה פוסט־טראומטית (למשל, זיכרונות חודרניים של הלחימה) ולתחלואה הנלווית לה הופכים את הטיפול למורכב (Forbes et al., 2003; Pietrzak et al., 2011; Price et al., 2013; Sloan et al., 2013).

בין שיטות הטיפול המומלצות בחיילים אשר קיבלו אבחנה של PTSD: טיפול בתנועת עין מהירה – EMDR (Eye-Movement Desensitization and Reprocessing), טיפולים ממוקדי חשיפה (למשל, Prolong Exposure – PE), טיפול קוגניטיבי (CT), עיבוד קוגניטיבי (CPT), הבניה קוגניטיבית (CR), טיפולים התנהגותיים קוגניטיביים ממוקדי טראומה (TF-CBT) וניהול כעסים (Haagen et al., 2015). בוועדת ה־IOM (Institute of Medicine) הגדירו את ה"גולד סטאר" של הטיפול ב־PTSD ובמיוחד במשוחררי צבא (Peterson et al., 2021): חשיפה ממושכת (Prolong Exposure PE -) וחשיפות בתוספת טיפול אחר (e.g., Cognitive Processing Therapy). הוועדה לא מצאה הוכחות מספקות לקביעת היעילות של EMDR או כל סוג של טיפול קבוצתי ב־PTSD, לרבות טיפול תרופתי (Peterson et al., 2021). חשיפה ממושכת (Foa et al., 2009) (PE) נחשבת היום לטיפול קו ראשון ב־PTSD (Department of Veterans Affairs, 2010; Peterson et al., 2021). טיפול ב־PE מבוסס על תאוריות המדגישות את רשת הזיכרון הטראומטי בפיתוח ובתחזוקה של תסמיני PTSD. הטיפול, על ידי חשיפה בדמיון של האירוע הטראומטי, מסייע לעבד את הטראומה על ידי עידוד להפעלה בטוחה של רשת הטראומה והתעמתות עם גורמים קשורים, שיאפשרו לנסות לנתק את הזיכרון מתגובת הפחד והאימה שחוו בעת האירוע במציאות (Cooper et al., 2017).

טיילור ועמיתים מציינים בסקירתם (Taylor, Edwards & Pooley, 2013) התערבויות נוספות בהפרעות פוסט־טראומטיות המגבירות חוסן באמצעות פיתוח סגנונות התמודדות של שליטה, ביטחון, חִברות, העצמה והסתגלות. מחקר אחר הראה כי שירותי תמיכה פסיכו־סוציאליים יעילים בהפחתת השפעות מזיקות של לחץ טראומטי (Pietrzak, 2009).

אחת מהמתודות המובילות ביחידה לתגובות קרב ובמשרד הביטחון הוא הטיפול הקבוצתי. בכמה מחקרים עולות עדויות להפחתה בסימפטומים ולעלייה ברמת התפקוד. כך למשל, במחקר שנעשה בקרב 80 חיילים ישראלים שאובחנו עם PTSD וטופלו בשיטות משולבות ממוקדות טראומה, נמצאה ירידה מובהקת ברמת התסמינים הפוסט־טראומטיים והדיכאוניים בין מועד המדידה הראשון, לפני תחילת הקבוצה, ובין המועד השני, בעת סיום הקבוצה. ירידה זו נשמרה גם לתקופת המעקב. נוסף על כך, נמצא כי מדדי התפקוד שנבדקו עלו באופן מובהק בין המדידות השונות (Levi, Wald et al., 2017). במחקר אחר, שבו עבדו בקבוצה במודל טיפול פסיכו־דינמי, נמצא כי בקרב 158 לוחמים ותיקים עם אבחנה של PTSD נרשמה הפחתה בתסמיני ה־PTSD ובתסמיני הדיכאון בתום הטיפול. ממצאים אלה נשמרו גם בתקופת מעקב של 12 חודשים (Levi, Shoval‐Zuckerman, et al., 2017). במחקר דומה, באותו מודל, שנערך בקרב 36 משתתפים מהיחידה לתגובות קרב בצה"ל, נרשמה הפחתה בעוצמת התסמינים, לצד עלייה משמעותית ברמת התפקוד (Levi et al., 2015).

לסיכום

1. הפרעה פוסט־טראומטית היא אחת ההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר הפוגעות באנשי צבא, והיא נגרמת כתוצאה מחשיפה לאירועי דחק קיצוניים.
2. העיסוק באבחנה של PTSD נעשה מורכב בהקשר הצבאי כאשר מדובר בתפקידים מיוחדים החושפים את העוסקים בהם לאירועים קשים, כגון תצפיתניות, מפעילי כלי טיס המאויש מרחוק וכדומה.
3. הפרעה זו מלווה לעיתים קרובות במגוון קשיים פיזיים, נוירולוגיים, פסיכולוגיים וקוגניטיביים, בתלונות רפואיות ובתחלואה נלווית כגון דיכאון, המגבירה את הסיכון לאובדנות.
4. אין הבדל במאפייני ההפרעה (אשכולות התסמינים) בין אוכלוסיית לוחמים משוחררים לאזרחים נפגעי טראומה.
5. בקרב לוחמים משוחררים נצפו יכולת פחותה להיעזר בטיפול, כמו גם קומורבידיות רבה יותר, שימוש בחומרים, אובדנות ושיעורי נשירה גבוהים יותר.
6. לצה"ל ולגופי הבטחון יש אחריות ערכית ומוסרית לסייע בשיקום ובטיפול במי שנפגע במהלך שירותו, בגוף ובנפש, בפרט אלו שנפגעו במהלך לחימה ופעילות מבצעית.
7. לאור כל זאת, ניכר כי יש חשיבות וצורך של גורמי הטיפול בניסיון ובהיכרות עם מאפייני אוכלוסיית הלוחמים וצרכיה. היכרות כזו, כדוגמת היחידה לתגובות קרב אשר הוקמה בשנת 1982 וצברה שנים רבות של ניסיון טיפולי ומחקרי עם אוכלוסיית לוחמים משוחררים, יכולה להוביל לגמישות ולהתאמה אישית של הפרוטוקול הטיפולי אל הפונה – ובכך לסייע בצורה טובה יותר.

רשימת המקורות

American Psychiatry Association (APA) (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4^th ed. Text revision). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.‏

Andrews, E. E., Forber-Pratt, A. J., Mona, L. R., Lund, E. M., Pilarski, C. R., & Balter, R. (2019). # SaytheWord: A disability culture commentary on the erasure of “disability”. Rehabilitation Psychology, 64(2), 111-118.

Boden, M. T., Bernstein, A., Walser, R. D., Bui, L., Alvarez, J., & Bonn-Miller, M. O. (2012). Changes in facets of mindfulness and posttraumatic stress disorder treatment outcome. Psychiatry Research, 200, 609–613. http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres. 2012.07.011.

Bryant, R. A. (2019). Post-traumatic stress disorder: A state of-the-art review of evidence and challenges. World Psychiatry, 18(2), 259–269.

Chappelle, W., Goodman, T., Reardon, L., & Thompson, W. (2014). An analysis of post-traumatic stress symptoms in United States Air Force drone operators. Journal of Anxiety Disorders, 28(5), 480-487.

Cooper, S. A., Szymanski, B. R., Bohnert, K. M., Sripada, R. K., & McCarthy, J. F. (2020). Association between positive results on the primary care-posttraumatic stress disorder screen and suicide mortality among US veterans. JAMA Network Open, 3(9), e2015707-e2015707.

Foa, E. B., Hembree, E. A., Cahill, S. P., Rauch, S. A., Riggs, D. S., Feeny, N. C., & Yadin, E. (2005). Randomized trial of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder with and without cognitive restructuring: Outcome at academic and community clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(5), 953–964. https://doi.org/10.1037/0022-006X.73.5.953

Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. A. (2009). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York, NY: Guilford Press.

Forbes, D., Creamer, M., Hawthorne, G., Allen, N., & McHugh, T. (2003). Comorbidity of symptom change after treatment in combat-related posttraumatic stress disorder. The Journal of Nervous and Mental Distress, 191, 93-99. http://dx.doi.org/10.1097/01. NMD.0000051903.60517.98.

Friedman, M. J., Marmar, C. R., Baker, D. G., Sikes, C. R., & Farfel, G. M. (2007). Randomized, double-blind comparison of sertraline and placebo for posttraumatic stress disorder in a Department of Veterans Affairs setting. Journal of Clinical Psychiatry, 68(5), 711-720.

Frueh, B. C., Grubaugh, A. L., Elhai, J. D., & Buckley, T. C. (2007). US Department of Veterans Affairs disability policies for posttraumatic stress disorder: Administrative trends and implications for treatment, rehabilitation, and research. American Journal of Public Health, 97(12), 2143-2145.

Fulton, J. J., Calhoun, P. S., Wagner, H. R., Schry, A. R., Hair, L. P., Feeling, N., & Beckham, J. C. (2015). The prevalence of posttraumatic stress disorder in Operation Enduring Freedom/Operation Iraqi Freedom (OEF/OIF) veterans: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 31, 98-107.

Garbi, D., Gordon, S., Gal, S., Yavnai, N., Erlich-Shoham, Y., & Shelef, L. (2021). Occupational psychological health screening of Israeli RPA operators. International Journal of Psychiatry, 5(3), 54-64. ISSN: 2475-5435. https://www.opastonline.com

Harpaz-Rotem, I., & Hoff, R. A. (2019). FY2018 Overview of PTSD Patient Population Data Sheet (Vol. 10NC5). Northeast Program Evaluation Center. https://vaww.visn1.portal.va.gov/connecticut/nepec/ptsdreports/PTSD%20Annual%20Review%20Reports/FY%202017/PTSD%20FY17%20Supplemental%20fact%20sheet.pdf

Hoge, C. W. (2011). Interventions for war-related post-traumatic stress disorder: Meeting veterans where they are. Journal of the American Medical Association, 306, 549–551. doi:10.1001/jama.2011.1096

Hoge, C. W., Riviere, L. A., Wilk, J. E., Herrell, R. K., & Weathers, F. W. (2014). The prevalence of post-traumatic stress disorder (PTSD) in US combat soldiers: A head-to-head comparison of DSM-5 versus DSM-IV-TR symptom criteria with the PTSD checklist. The Lancet Psychiatry, 1(4), 269-277.

Institute of Medicine (IOM) (2014). Treatment for posttraumatic stress disorder in military and veteran populations: Final assessment. Washington, DC: National Academy of Sciences. Retrieved from http://iom.nationalacademies.org/~/media/Files/Report% 20Files/2014/PTSD-II/PTSD-II-RB.pdf

Levi, O., Ben Yehuda, A., Pine, D. S., & Bar-Haim, Y. (2021). A sobering look at treatment effectiveness of military-related posttraumatic stress disorder. Clinical Psychological Science, 10(4). DOI: 10.1177/21677026211051314.

Levi, O., Fruchter, E., Weiser, M., Pine, D. S., Kreiss, Y., & Bar-Haim, Y. (2018). Treatment seeking for posttraumatic stress in Israel Defense Forces veterans deployed in the 2006 Israel-Hezbollah War: A 7-year post-war follow-up. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 55(2), 4-9.

Levi, O., Shoval-Zuckerman, Y., Bibi, A., & Fruchter, E. (2015). Psychodynamic group therapy for chronic complex post-traumatic stress disorder victims. Megamot, 50(1), 156–179.

Levi, O., Shoval‐Zuckerman, Y., Fruchter, E., Bibi, A., Bar‐Haim, Y., & Wald, I. (2017). Benefits of a psychodynamic group therapy (PGT) model for treating veterans with PTSD. Journal of Clinical Psychology, 73(10), 1247-1258.

Levi, O., Wald, I., Svetlitsky, V., Zusmanovitz, S., Parasha, E., Shoval-Zuckerman, Y., Afik, G., Haikin, G., & Fruchter, E. (2017). Combat-related multifaceted trauma-focused group therapy: A pilot study. The Journal of Nervous and Mental Disease, 205(2), 133-139. https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000619

Pietrzak, R. H., Whealin, J. M., Stotzer, R. L., Goldstein, M. B., & Southwick, S. M. (2011). An examination of the relation between combat experiences and combat-related posttraumatic stress disorder in a sample of Connecticut OEF-OIF Veterans. Journal of Psychiatric Research, 45, 1579-1584. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2011.

Price, M., Gros, D. F., Strachan, M., Ruggiero, K. J., & Acierno, R. (2013). Combat experiences, pre-deployment training, and outcome of exposure therapy for post-traumatic stress disorder in Operation Enduring Freedom/Operation Iraqi Freedom veterans. Clinical Psychology and Psychotherapy, 20, 277–285. http://dx.doi.org/10.1002/cpp.1768.

Ramchand, R., Schell, T. L., Karney, B. R., Osilla, K. C., Burns, R. M., & Caldarone, L. B. (2010). Disparate prevalence estimates of PTSD among service members who served in Iraq and Afghanistan: Possible explanations. Journal of Traumatic Stress, 23(1), 59-68.

Reger, M. A., Smolenski, D. J., Skopp, N. A., Metzger-Abamukong, M. J., Kang, H. K., Bullman, T. A., & Gahm, G. A. (2017). Suicide risk among wounded U.S. service members. Suicide and Lifethreatening Behavior, 47(2), 242–247. https://doi.org/10.1111/ sltb.12282

Richardson, J. D., Contractor, A. A., Armour, C., Cyr, K., Elhai, J. D., & Sareen, J. (2014). Predictors of long-term treatment outcome in combat and peacekeeping veterans with military-related PTSD. The Journal of Clinical Psychiatry, 75, e1299–e1305. http://dx.doi.org/10.4088/JCP.13m08796.

Schnurr, P. P., Friedman, M. J., Foy, D. W., Shea, M. T., Hsieh, F. Y., Lavori, P. W., … & Bernardy, N. C. (2003). Randomized trial of trauma-focused group therapy for posttraumatic stress disorder: Results from a Department of Veterans Affairs cooperative study. Archives of General Psychiatry, 60(5), 481-489. https://doi.org/10.1001/archpsyc.60.5.481

Sloan, D. M., Feinstein, B. A., Gallagher, M. W., Beck, J. G., & Keane, T. M. (2013). Efficacy of group treatment for posttraumatic stress disorder symptoms: A meta-analysis. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 5(2), 176–183. https://doi.org/10.1037/a0026291

Solomon, Z. & Mikulincer, M. (2006). Trajectories of PTSD: A 20-year longitudinal study. American Journal of Psychiatry, 163, 659-666. Doi: 10.1176/Appi.Ajp.163.4.659

Spoont, M., Nelson, D., Kehle-Forbes, S., Meis, L., Murdoch, M., Rosen, C., & Sayer, N. (2020). Racial and ethnic disparities in clinical outcomes six months after receiving a PTSD diagnosis in Veterans Health Administration. Psychol Serv, 18(4). https://doi.org/10.1037/ser0000463

Stecker, T., Fortney, J. C., Hamilton, F., & Ajzen, I. (2007). An assessment of beliefs about mental health care among veterans who served in Iraq. Psychiatric Services, 58(10), 1358–1361.‏

Straud, C. L., Siev, J., Messer, S., & Zalta, A. K. (2019). Examining military population and trauma type as moderators of treatment outcome for first-line psychotherapies for PTSD: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 67, 102133. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2019.102133

Tsai, J., Harpaz-Rotem, I., Armour, C., Southwick, S. M., Krystal, J. H., & Pietrzak, R. H. (2014). Dimensional structure of DSM-5 posttraumatic stress disorder symptoms: Results from the National Health and Resilience in Veterans Study. The Journal of Clinical Psychiatry, 76(5), 4513.

Watts, B. V., Schnurr, P. P., Mayo, L., Young-Xu, Y., Weeks, W. B., & Friedman, M. J. (2013). Meta-analysis of the efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 74, 541–550. http://dx.doi.org/10.4088/JCP.12r08225.

Wisco, B. E., Marx, B. P., Wolf, E. J., Miller, M. W., Southwick, S. M., & Pietrzak, R. H. (2014). Posttraumatic stress disorder in the US veteran population: Results from the National Health and Resilience in Veterans Study. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(12), 1338–1346, http://dx.doi.org/10.4088/JCP.14m09328.

Zucchino, D. (2012). Stress of combat reaches drone crews. Los Angeles Times, March 18, 2012.

***

סא"ל עוזי בכור – פסיכולוג קליני מדריך; מפקד היחידה לתגובות קרב, מחלקת בריאות הגוף והנפש, צה"ל. uzi_bechor@yahoo.com

סא"ל (מיל') ד"ר לאה שלף – עובדת סוציאלית קלינית מדריכה; ראש בית הספר לעבודה סוציאלית במכללה האקדמית ספיר; יועצת מחקר ביחידה לתגובות קרב, מחלקת בריאות הגוף והנפש, צה"ל. Lshelef4@gmail.com