בדיקת משרד הבריאות העלתה כי כשלים חמורים ביחידה להפריה חוץ גופית באסותא רמת החייל הובילה להפריית שתי ביציות של מטופלת בזרע של גבר זר, שאינו אבי הילדים, ולשני מקרים של התנוונות ביציות.
משרד הבריאות פרסם תקציר דו"ח שערכה ועדת בדיקה במשרד בנוגע לאירועים חמורים שדווחו בשנת 2023 בבית החולים אסותא רמת החייל. במקרה אחד, שדווח בחודש מאי 2023, דווח על אי התאמה גנטית שנמצאה בין ילד שנולד בהפריה חוץ גופית בבית החולים לבין אביו, ועלה החשד שביצית של האם הופרתה בטעות בזרע זר, תחת זרעו של האב. אירוע נוסף שנחקר הוא שני מקרים של אטרזיה (התנוונות מוחלטת) של ביציות השייכות למטופלת, שנגרמו עקב התייבשותן, במהלך חודשיים ב-2023. אותן נשים נאלצו לחזור על תהליך שאיבת הביציות והפרייתן.
דו"ח הוועדה לא עוסק בפרשת החלפת העוברים שהתגלתה במרפאת הרשת בראשון לציון שבמסגרתה נמצא כי לתינוקת סופיה בת השנתיים אין קשר גנטי לאישה שילדה אותה, ולפני כשבוע החליט בית המשפט להעביר אותה להוריה הביולוגיים.
בעניין הילד שנמצא כי אינו תואם גנטית לאביו, קבעה הוועדה לאחר בדיקות שערכה לשני ילדיהם של בני הזוג, כי שני הילדים, שנוצרו בהפריה באסותא, אינם ילדיו הביולוגיים של בן הזוג, עקב הפריית ביציות האם בזרע זר. הוועדה דחתה את האפשרות שהועלתה בדבר השגת ההריונות שלא בהפריה המלאכותית.
הוועדה קבעה כי צוות בית החולים הגיב "באורח איטי ומסורבל" כשנודע על האירוע, לא הופעל נוהל מובנה לתחקורו, והוא לא דווח למשרד הבריאות, כי לא מדובר באירוע חריג לטענת בית החולים. הטיפול בבני הזוג היה נעדר רגישות והכלה, כאשר בני הזוג דרשו תשובות לנוכח הטלטלה הקשה שפקדה אותם, ההנהלה והצוות חשו מותקפים ותגובתם 'נעדרה את המקצועיות הנדרשת', על פי הבדיקה. "ההנהלה וצוות בית החולים הסירו ידם מהאירוע, סברו שאין מדובר באירוע המצדיק בדיקה או בירור והציעו הסברים חלופיים, תוך הפגנת חוסר רגישות, לממצאי הבדיקה הגנטית", נכתב.
בנוגע לאירועי התייבשויות הביציות, מתחה הוועדה ביקורת חריפה על התנהלות אסותא, וקבעה כי באסותא הסתירו ממשרד הבריאות "עובדות מהותיות וחשובות" על המקרה. "בחומרים שהעביר בית החולים אסותא למשרד הבריאות לא הוזכרו העומס, העיכובים, שעות העבודה הארוכות של האמבריולוגים והתרעות המעבדה להנהלה בעניין זה".
הכשל המקצועי נובע בין היתר, על פי הדו"ח, בכשל מערכתי שקשור לעומסים על האמבריולוגים עובדי המעבדה, שהתבטאו בשעות עבודה מרובות גם מעבר לשעות המשמרת, מספר פעולות המבוצעות לעיתים בו זמנית על ידי אותם אמבריולוגים והעדר הקשבה לתלונות בדבר עומסים. "אירועים אלו מובילים למסקנה כי לא הופקו לקחים מתאימים, למצער לאחר האירוע הראשון, קל וחומר שלא ננקטו הפעולות הנדרשות למניעתם", קבעה הוועדה.
בעקבות האירועים קיים משרד הבריאות שימוע לאסותא, והוחלט על הורדת היקף הפעילות של היחידה להפריה חוץ גופית בבית החולים. בית החולים הונחה למנות יועץ חיצוני בתחום קידום בטיחות הטיפול ולהגיש לאישור משרד הבריאות תכנית הפעלה סדורה בתחום בטיחות הטיפול וזאת כולל תכנית הכשרת הצוותים בתחום זה. בנוסף הוחלט על הקמת ועדת הבדיקה, שאלו מסקנותיה, וקידום שינויים מערכתיים בתחום שיבטיחו את איכות ובטיחות הטיפול.
מאסותא נמסר: "אסותא מתייחסת בכובד ראש למסקנות ועדת הבדיקה של משרד הבריאות. אנו מחויבים לשקיפות מלאה ולתיקון הליקויים שנמצאו. בנוגע למקרה אי-ההתאמה הגנטית, מדובר באירוע מ-2018, דהיינו לפני שש שנים. אסותא שיתפה פעולה באופן מלא עם משרד הבריאות ועם ועדת הבדיקה. בנוסף, בוצעו בדיקות מעמיקות פנימיות להבטחת האיכות. בתוך כך, הוטמעו נהלים מחמירים, והוכנסו חידושים טכנולוגיים מהמתקדמים בעולם לשיפור הבטיחות. כמו כן, החלפנו והוספנו אנשי מקצוע.
"בנוגע להתייבשות הביציות, עניין מוכר מהספרות הרפואית, חידדנו נהלים, וחיזקנו את מנגנוני הבקרה הפנימית. הלקחים שנלמדו כבר הוטמעו באופן נרחב. רק לאחרונה, משרד הבריאות ציין בעצמו בדו"ח בקרה שערך באסותא רמת החייל כי "תחומי האיכות והבטיחות הינם מתחומי הליבה של הארגון" וכי "במהלך הבקרה בא לידי ביטוי מתן מענה לליקויים קודמים". אסותא ממשיכה בימים אלה לנסות ולהגשים את חלומם של זוגות רבים להביא ילדים לעולם, תוך שמירה על האמון והסטנדרטים הקליניים הגבוהים ביותר".
