מחסור במלאי מנות הדם הנדרש לטיפול במאות פצועים, עיכובים של שעות באספקת מנות דם לבתי החולים בדרום, והיעדר מעורבות של משרד הבריאות: דו"ח מבקר המדינה חושף ליקויים חמורים בהתנהלות שירותי הדם של ישראל ב-7 באוקטובר ולקראתו, ובאופן פעולת בנק הדם בישראל במהלך המלחמה. עוד עולה מהדו"ח שחלק מהעיכובים נבעו מהסתמכות על חברות משלוחים פרטיות להובלת הדם, למרות שבנהלי החירום של מד"א נקבע שתבוצע הובלה באמבולנסים; שאין מערכת ממוחשבת לניהול משק הדם; ושמשרד הבריאות לא תחקר את המחסור בדם בבתי החולים בדרום ב-7 באוקטובר.

לפי המבקר, בבוקר שבעה באוקטובר 2023 מתקפת הפתע על ישראל גרמה למספר פצועים גדול במקביל לחסימת כבישים וצירים במשך היום, ולכן נדרשה אספקת דם יעילה, מהירה ובהיקפים גדולים לבתי החולים שטיפלו בפצועים. כ-41% (555) מ-1,345 מהפצועים שהגיעו לבתי החולים בשבעה באוקטובר היו בדרגת פציעה בינונית, קשה ואנושה. לפי הערכות של מומחים בתחום הדם, לפצוע בדרגת פציעה בינונית ומעלה דרושות בממוצע שבע מנות דם. בעלי סוג דם O יכולים לתרום לבעלי כל סוגי הדם, ועל כן עולה החשיבות של העמידה ביעדי מלאי הדם מסוג O, בייחוד בעיתות חירום.

המרכז הרפואי סורוקה נותר פעמיים עם אפס מנות דם מסוג O. רק במזל לא עלה בהן צורך דחוף בעירוי דם

בביקורת עלה שהמרכז הרפואי סורוקה בבאר שבע, ששימש בשבעה באוקטובר בית החולים המרכזי לקליטת פצועים, נותר באותו היום פעמיים עם מלאי מזערי מאד של מנות דם מסוג O. על פי סיכום אירועי שבעה באוקטובר שביצע סורוקה, בשעה 12:00 היו מנות דם ספורות מסוג O בחדר הטראומה של סורוקה. גם בשעה 18:25 נותרו בסורוקה 28 מנות דם מסוג O בלבד. זאת בין היתר בשל כמה סיבות:

מלאי דם נמוך בסורוקה בבוקר שבעה באוקטובר: מלאי מנות הדם ההתחלתי בסורוקה בבוקר שבעה באוקטובר היה נמוך מהנדרש על פי נוהל משרד הבריאות – 166 מנות דם בלבד לעומת 207 (חוסר של 20%), מהן 48 מנות דם בלבד מסוג O, לעומת 73 מנות על פי הנדרש (חוסר של כ- 35%). בביקורת עלה כי אספקת מנות הדם בחסר ממד"א לסורוקה בימים שלפני שבעה באוקטובר היא אחד הגורמים לכך שמלאי הדם בסורוקה בבוקר שבעה באוקטובר היה נמוך מהנדרש.

מלאי דם נמוך בבנק הדם המרכזי של מד"א בבוקר שבעה באוקטובר, וייתכן שההחלטות לא התבססו על נתוני אמת – מסיכום האירועים שביצע מד"א יומיים לאחר שבעה באוקטובר (ב-9.10.23) בנוגע לאספקת הדם לסורוקה בשבעה באוקטובר עלה כי מלאי מנות הדם מסוג O במד"א בשעות הבוקר (לפני שבוצעו משלוחים) היה כ-200 מנות. עם זאת, מנתונים שמסר מד"א למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2025 ובנובמבר 2025, לאחר מועד סיום הביקורת, בנוגע לבוקר שבעה באוקטובר הוא ציין כי בסיכום האירועים שנערך ב-9.10.23 נפלה טעות בנוגע לכמות מנות הדם מסוג O וכי מלאי מנות הדם מסוג O במד"א עמד על 534 מנות.

מכאן, שנתוני מד"א על מלאי הדם שלו בבוקר שבעה באוקטובר מלמדים כי על אף הנחיות הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, שלפיהן על מד"א להחזיק 750 מנות דם מסוג O, בשעות הבוקר של שבעה באוקטובר היו בבנק הדם המרכזי של מד"א לכל היותר 534 מנות דם מסוג O (כ-30% פחות מהכמות הנדרשת).

המבקר העיר למד"א כי תשובתו המאוחרת מצביעה על כך, שהייתה אפשרות שהמידע ששימש את בנק הדם בבוקר שבעה באוקטובר לקבלת החלטות על אספקת הדם לבתי החולים ובכללם סורוקה, לא היה מלא או מעודכן".

מד"א סיפק רק חצי ממנות הדם שנדרשו בסורוקה – לאורך כל היום של שבעה באוקטובר סיפק מד"א לסורוקה רק כחצי מכמות מנות הדם מסוג O שהזמין סורוקה – 215 מנות דם מ-407 שהזמין סורוקה. בהזמנה של 8:40 הזמין סורוקה 92 מנות דם מסוג O, אך מד"א סיפק רק 50; בהזמנה של 13:00 הזמין סורוקה 120 מנות דם מסוג O, ומד"א סיפק רק 70; בהזמנה של 19:15 הזמין סורוקה 80 מנות דם מסוג O, ומד"א סיפק רק 40; ובהזמנה של 21:50 הזמין סורוקה 115 מנות דם סוג O, אך מד"א סיפק רק 55.

במד"א אמרו למבקר כי ההחלטות בנוגע להיקף האספקה לבתי החולים בכלל ולסורוקה בפרט לא התקבלו באופן שרירותי ולא מתוך הבאה בחשבון של צורכי בית חולים אחד, אלא מתוך ראייה רחבה ואחראית של צורכי המערכת כולה. בין היתר ציין מד"א כי הביא בחשבון הערכת מצב אסטרטגית ולפיה עלולה להתפתח חזית נוספת בצפון ואף מלחמה רב-זירתית; שיקולי מיגון ולפיהם יש בתי חולים שאין להם בנק דם מוגן; העברת פצועים מבתי חולים בדרום לבתי חולים במרכז, דבר המצריך אספקה חוזרת של מנות דם מסוג O לכל בית חולים שיקלוט את אותם פצועים; דרישת צה"ל לאספקת דם מסוג O באופן מיידי; וזמני תוקף קצרים של מנות הדם. במשרד המבקר אמרו כי אלו שיקולים נכונים, אך עם זאת ייתכן שהם התבססו על נתונים שגויים של מד"א ביחס למנות הדם שנמצאו אצלם.

עיכוב בשינוע הדם מבנק הדם המרכזי של מד"א לסורוקה – סורוקה קיבל ממד"א את הזמנת הדם הראשונה בשבעה באוקטובר רק בשעה 12:15, כשלוש שעות וחצי לאחר ביצוע ההזמנה בשעה 8:40. עד אותה שעה (12:15) הגיעו לסורוקה 222 פצועים, 83 מהם בדרגת חומרה בינונית ומעלה. לפי סיכום אירועי שבעה באוקטובר שביצע סורוקה, בשעה 12:00 לא היו בבנק הדם שלו מנות דם מסוג O, ובחדר הטראומה שלו היו מנות דם ספורות מסוג O. משמעות הדבר היא כי לקראת השעה 12:00 באותו יום בית החולים ניצל כמעט את כל מלאי מנות הדם מסוג O שברשותו.

מסיכום שערך מד"א והועבר למבקר עולה כי העיכוב של כשעה וחצי באספקת הדם לבית החולים נגרם מעיכוב של כשעה וחמש דקות בהגעה של רכב המשלוחים לאיסוף ההזמנה ממד"א, וכן בלבול של השליח בתוך המתחם של סורוקה, שגזל עוד כעשרים דקות. במצב חירום כזה, ההסתמכות על חברת משלוחים פרטית, ולא על אמבולנס כפי שנקבע בנהלי מד"א עצמם, יצרה את העיכוב. לצד זאת עולה כי בשעות הראשונות של בוקר 7 באוקטובר, בנק הדם התבסס על תורנית אחת במתחם לא ממוגן, שנאלצה לרדת למקלט בזמן אזעקות. מאז, בנק הדם המרכזי של מד"א הועבר למתחם ממוגן.

המבקר קובע כי "מצופה היה ממד"א שבאירוע של שבעה באוקטובר בו מספר הפצועים בסורוקה היה גדול (622 פצועים) והייתה חשיבות רבה לאספקת דם מהירה, שלא להסתמך על חברת המשלוחים הפרטית ולספק את משלוח הדם באמצעות רכב ייעודי של מד"א".

עוד מדגיש המבקר כי "אילו היו מגיעים לבית החולים עוד כמה פצועים במצב קשה שזקוקים למנת דם מסוג O, לא היה יכול בית החולים לתת להם מענה. העובדה שתרחיש זה לא התממש אינה תוצאה של היערכות מראש או של ניהול מיטבי של מלאי הדם."

המרכז הרפואי ברזילי: שלוש שעות מהזמנת הדם להגעת המשלוח

בשבעה באוקטובר גם בברזילי הייתה בעיה באספקת מנות הדם, והן סופקו רק כעבור כשלוש שעות מרגע ההזמנה, עקב בעיה בשינוען ממד"א לברזילי שנבעה מההסתמכות בעיתות חירום על חברות משלוחים פרטיות ולא על מד"א. הזמנת הדם שביצע ברזילי ממד"א בשעה 8:00 סופקה במלואה רק בשעה 11:10 (כעבור כשלוש שעות מרגע ההזמנה ושעתיים וחמישים דקות מהרגע שבו המשלוח היה מוכן). עד שעה זו הגיעו לברזילי 88 פצועים, מהם 66 פצועים במצב בינוני ומעלה.

משרד הבריאות וגופי החירום הלאומיים לא היו מודעים לבעיה בזמן אמת

מהדו"ח עולה כי משרד הבריאות, הרשות העליונה לאשפוז ובריאות (גוף שאחראי על ניהול האשפוז במצבי חירום, בראשות מנכ"ל משרד הבריאות) ומטה הרשות, המכונה חמ"ל הבריאות הלאומי, לא היו מודעים לבעיות שעלו בסורוקה ובברזילי בנוגע לאספקה ולשינוע של מנות הדם. על כן, הם לא פעלו לכך שרמות מלאי הדם בבנקי הדם השונים, בפרט במד"א, בסורוקה ובברזילי, יספיקו לטיפול במספר הפצועים הגדול שהגיע, וממילא לא פעלו לזרז את אספקת הדם ושינועו לסורוקה ולברזילי ולהשלים את מלאי הדם הנדרש בבתי חולים אלה. יתרה מכך, למטה הרשות העליונה לאשפוז ובריאות (חמ"ל הבריאות הלאומי) ולמשרד הבריאות לא הייתה מערכת ממוחשבת שתיתן תמונת מצב מלאה ומהימנה של מלאי הדם העדכני בבתי החולים.

נתון מתמיה נוסף בדו"ח נמצא בתשובת משרד הבריאות, לפיה "בשעות הראשונות של שבעה באוקטובר לגורמים בחמ"ל הבריאות הלאומי ולבתי החולים לא הייתה אינדיקציה כי מדובר באירוע רב נפגעים מתמשך, שמשמעותו זרימה בלתי פוסקת של פצועים ושיש לו השפעה דרמטית על אופן ניהול מלאי הדם".

משרד מבקר המדינה העיר לרשות העליונה לאשפוז ובריאות, למשרד הבריאות ולמד"א כי "רצף האירועים שגרמו בסופו של דבר לכשל המהותי שבנק הדם בסורוקה נותר פעמיים במהלך שבעה באוקטובר עם מלאי מזערי מאוד של מנות דם מסוג O ובכך עלה הסיכון שבשעות הקריטיות של הטיפול בפצועים יהיה מחסור במנות דם, מצביע על הצורך בהפקת לקחים מאירועי שבעה באוקטובר ובתיקון הפערים שנמצאו".

המחסור בדם ב-7 באוקטובר מתחיל בהיערכות לקויה של מד"א ומשרד הבריאות

בביקורת עלה כי אומנם המלאי המזערי מאוד של מנות דם מסוג O בחלק מהיום של שבעה באוקטובר בסורוקה והעיכובים באספקת מנות הדם לסורוקה ולברזילי הם תוצאה של אירוע קיצון, אולם לפי המבקר, תחילתו של אירוע זה היא "בהיערכות לוקה בחסר של הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, משרד הבריאות ומד"א לאספקת מנות דם בעיתות חירום ולניהול משק הדם באופן מיטבי", בהיבטים הנוגעים לפעולות לעמידה ביעדי מלאי הדם הארצי בתקופות מסוימות במהלך השנה, להיעדר אסדרה לגבי שינוע הדם ממד"א אל בתי החולים, ולמחשוב תהליכים הנוגעים לניהול משק הדם.

אי-עמידה ביעדי מלאי הדם הארצי בשגרה: משרד הבריאות הגדיר בשנת 2003 כי בשגרה מלאי הדם הארצי המנוהל במד"א ובבתי החולים צריך לעמוד על רמת דם מסוימת (להלן – רמת מלאי הדם הארצי בשגרה), ממנה שיעור מסוים של מנות דם מסוג O. רמות מלאי אלה היו בתוקף בשנת 2023. אך מבדיקת המבקר עולה עלה כי בתקופות מסוימות בשנה, ובכלל זה בשנת 2023 (בעיקר בחופשת הקיץ ובתקופות החגים), רמות מלאי הדם היו נמוכות מהנדרש.

למשל, מאפריל 2023, ימי חג הפסח, ועד אמצע מאי 2023, בעת מבצע מגן וחץ, מספר מנות הדם במלאי הארצי היה כ-85% עד כ-95% מרמת מלאי הדם הארצי הנדרשת בשגרה. גם בתקופה שקדמה לשבעה באוקטובר היו ירידות מרמת מלאי הדם הארצי הנדרשת בשגרה. למשל, לקראת סוף אוגוסט ותחילת ספטמבר 2023 – סוף חופשת הקיץ – ובתחילת אוקטובר 2023 הגיעה רמת המלאי הארצי לכ-93%  מהרמה הנדרשת בשגרה. גם מלאי מנות הדם מסוג O, שנחשב תורם אוניברסלי ומוגדר כאחוז מסוים מכלל מנות הדם, היה בתקופות מסוימות נמוך מהנדרש. מסוף אוגוסט 2023 ועד שבעה באוקטובר (חופשת הקיץ וחגי תשרי) מלאי הדם מסוג O היה כ-70% מהנדרש.

המבקר מציין כי לפי מד"א, הסיבות למחסור במנות דם, ובכלל זה בתקופה זו של השנה, הן בין היתר ירידה במוטיבציה של הציבור לתרום וחזרת מקומות עבודה לעבודה היברידית, שצמצמה לחצי את מספר העובדים בימי התרמה וחוסר מוכנות של מקומות העבודה להקצות יום נוסף לתרומות דם. המבקר הדגיש כי "הדבר מחדד את הצורך להיערך בעוד מועד למחסור במועדים אלו".

לפי המבקר, "הפערים המשמעותיים בין מלאי הדם הזמין לבין מלאי הדם הנדרש, בייחוד בשבעה באוקטובר, בסיומה של תקופת החגים הידועה כתקופה שבה יש חוסר במנות דם, ובייחוד במנות דם מסוג O, ושבו כמות הפצועים בדרגת חומרה בינונית ומעלה בכל בתי החולים בארץ הייתה 555, הגבירו באופן ניכר את הסיכון לפגיעה ביכולת להציל חיים. מצב זה ממחיש את החשיבות הקריטית בהיערכות מוקדמת ובהבטחת זמינות מנות דם מספקת כדי למנוע הישנות של תרחישים דומים בעתיד".

חוסר התמודדות עם המחסור בתרומות דם באמצעות פעולות הסברה ופרסום: לפי המבקר, למרות המלצה בדו"ח מ-1991, משרד הבריאות ומד"א לא פעלו לגיבוש תוכנית ארוכת טווח בנושא הסברה ופרסום לתרומות דם במועדים בהם יש באופן קבוע מחסור בדם ולתקצובה בהתאם.

ירידה בהתרמות דם בצה"ל: צה"ל תורם חלק לא מבוטל מסך תרומות הדם בישראל. למשל, בשנת 2022 צה"ל תרם כ-66,000 מנות דם מתוך 265,000 מנות דם ארציות שהותרמו בשנה זו (כ-25% מכלל התרומות הארציות). עלה כי על אף היתרון שבהתרמות דם מצה"ל, מספר תרומות הדם בצה"ל הלך וירד – מ-66,232 בשנת 2022 ל-58,645 בשנת 2023 (ירידה של כ-11%), ול-49,930 בשנת 2024 (ירידה של כ-25% לעומת שנת 2022).

לא הוגדר מלאי מרכיבי הדם שבית חולים נדרש להחזיק בעת שגרה ובעתות חירום: בביקורת עלה כי אף שקיימת חשיבות לניהול מלאי מרכיבי הדם כדי לספק את צורכי המטופלים ולשפר את הניצול של מנות דם אלה לפני שפג תוקפן ויהיה צורך להשמידן, במשך השנים הרשות העליונה לאשפוז ובריאות לא קבעה את מלאי מרכיבי הדם (מנת דם ניתן לחלק לכמה מרכיבים) שבית חולים נדרש להחזיק בעת שגרה ובעיתות חירום כחלק מניהול מלאי, ונכון לשבעה באוקטובר 2023 כל בית חולים החזיק במלאי מרכיבי דם לפי חישוב עצמאי שביצע.

עוד עולה כי לאחר שבעה באוקטובר, בדצמבר 2023 ביקשה הרשות העליונה לאשפוז ובריאות מהוועדה המייעצת למשרד הבריאות ברפואת עירויים להמליץ על מלאי מרכיבי הדם בעת שגרה ובעיתות חירום ולשם כך הקימה תת-ועדה. אך רק לקראת סיום הביקורת, במאי 2025, פרסם משרד הבריאות חוזר שקבע את מלאי מרכיבי הדם בעת שגרה ובעיתות חירום.

היעדר אחידות בדיווח בתי החולים למד"א על מלאי הדם שברשותם ותמונת המצב הלאומית של משרד הבריאות לגבי מלאי הדם – בתי החולים נדרשים לדווח למד"א מדי יום על מלאי מנות הדם שברשותם, ומד"א מעביר את הנתונים למשרד הבריאות ולמפקדת קצין הרפואה הראשי. עם זאת, מהביקורת עלה שחלק מבתי החולים אינם מדווחים למד"א על מנות דם ייחודיות – מסוננות (עברו תהליך ניקוי) מוקרנות (שיטה למניעת תגובות נגד לעירוי) ומוצלבות (מותאמות למטופל ספציפי). גם לאחר 7 באוקטובר, הדיווח לא היה מלא, ומשרד הבריאות לא הגדיר לבתי החולים על אילו סוגי מנות דם עליהם לדווח.

היעדר הסדרה לשינוע מנות דם בעיתות חירום מבנק הדם המרכזי של מד"א לבתי החולים: מהביקורת עלה כי משרד הבריאות לא הסדיר בנהליו אל מול מד"א ובתי החולים מי הם הגורמים הרשאים לשנע דם בעיתות חירום, ובכלל זה לא הבהיר את החשיבות בשינוע דם על ידי רכב מד"א בעיתות חירום, ולא הנחה את מד"א ובתי החולים בנושא זה. מצב זה גרם בין היתר לשינוע ברכבים ללא אמצעים ייעודיים להובלת דם.

לפי הדו"ח, כמעט כל בתי החולים (19 מ-21 בתי חולים, כ-90%) השיבו כי שינוע הדם מבנק הדם המרכזי של מד"א אליהם בעיתות חירום הוא באחריות בית החולים, וכמעט כל בתי החולים (20 מ-21 בתי חולים) התקשרו עם חברת שילוח פרטית או עם חברת מוניות (חברת משלוחים פרטית) לצורך שינוע משלוחי הדם ממד"א או שהם משתמשים בכלי רכב של בית החולים לצורך שינוע הדם.

המבקר מזהיר כי "הדבר עלול לגרום לעיכובים באספקת מנות הדם לבתי החולים, משום שלחברות אלה אין קשר מוסדר עם כוחות הביטחון וההצלה בעיתות חירום כדי לדעת אילו צירים חסומים בדרך למד"א ולבתי החולים, ועקב כך עלולה להיחסם כניסת כלי רכב שלהן לאזורים מאוימים בשל היותן גוף פרטי. ואכן, בשבעה באוקטובר חל עיכוב באספקת הדם לסורוקה ולברזילי בשל הסתמכות על חברות משלוחים פרטיות".

עוד מצביע המבקר על כך שבשנים 2024-2020 מד"א לא תרגל שינוע מנות דם ממד"א אל בתי החולים כהיערכות לעיתות חירום. לפי הדו"ח, כלל 21 בתי החולים שנבדקו לא ערכו תרגולים לנהגי מערך שינוע הדם שלהם ולחברות המשלוחים הפרטיות שעימן הם עובדים בשינוע משלוחי דם ממד"א אל בתי החולים בעיתות חירום. נוסף לכך, הנהגים לא קיבלו ציוד מיגון.

ליקוי נוסף שעלה בדו"ח הוא שכלל 21 בתי החולים שנבדקו לא העבירו מנות דם מבית חולים אחד לשני בזמן חירום, למרות שהדבר אפשרי. לפי הביקורת, משרד הבריאות לא הגדיר בהנחיותיו את המקרים והתנאים שבהם בתי חולים יכולים להעביר מנות דם לבתי חולים אחרים, ובפרט בעיתות חירום.

המחסור בדם ב-7 באוקטובר לא תוחקר

בביקורת עלה כי משרד הבריאות והרשות העליונה לאשפוז בחירום החליטו במהלך המלחמה להתכונן לתרחישי קיצון של מחסור בדם בבתי חולים הסמוכים לגבול, אך לא ביצעו הליך של הפקת לקחים בנוגע לאספקת הדם לבתי החולים סורוקה וברזילי, שאליהם הגיעו רוב הפצועים בשבעה באוקטובר, לעמידה ביעדי מלאי הדם במד"א לפני שבעה באוקטובר, ובפרט מנות דם מסוג O, ולהיקף ההתרמות. עוד עלה כי רק במרץ 2025 מינה מנכ"ל משרד הבריאות צוות שיעסוק בהפקת לקחים לגבי הפיקוד, השליטה והניהול במטה משרד הבריאות במהלך מלחמת חרבות ברזל, אך לא בנוגע למשק הדם הלאומי. במד"א, לעומת זאת, תוחקר באופן נקודתי נושא אספקת הדם לשבעה באוקטובר, והוכנסה מערכת ניהול תורים להתרמות דם.

המבקר קובע כי "היעדר תחקיר משותף של הרשות העליונה לאשפוז ומשרד הבריאות בנוגע לאירועים הקשורים לניהול משק הדם במלחמת חרבות ברזל, ושל מד"א בנוגע להיקף ההתרמות הגדול, פוגע ביכולת להסיק מסקנות ולהפיק לקחים כדי ללמוד ולשפר ביצועים באירועים עתידיים".

מחצית מבנקי הדם אינם ממוגנים, רבע מהם ללא אתר חלופי מוגן

בביקורת עלה כי יותר ממחצית (12 מ-21) בנקי הדם אינם מוגנים כלל, ומתוך בנקי הדם שאינם מוגנים לכ-42% (5 מ-12) אין כלל תוכנית מעבר לאתר חלופי מוגן בבית החולים לצורך שמירה על רצף תפקודי. עוד עלה כי על אף המלצת ועדת הדם למשרד הבריאות באוקטובר 2023 לערוך סקר ארצי לגבי תנאי המיגון של בנקי הדם ברחבי הארץ, עד מועד סיום הביקורת (יוני 2025) משרד הבריאות לא ערך את הסקר הארצי.

המבקר מתייחס גם לאי החלפת מקרני דם רדיואקטיביים, שנחשבים מסוכנים יותר, למקרני דם בטכנולוגיית רנטגן – מהלך שמשרד הבריאות החל בו במרץ 2024, אך במועד הביקורת לא השלים אותו. עם זאת, בתגובת משרד הבריאות נמסר כי נכון להיום כלל המכשירים המסוכנים הוצאו מבתי החולים והועברו לאחסון במקום בטוח.

אין מערכת ממוחשבת לניהול ארצי של מלאי הדם

מהדו"ח עולה כי ברוב בתי החולים שנבדקו בנק הדם מנוהל במערכת ממוחשבת בסיסית ביותר, שמשמשת לתפעול שוטף בלבד ואינה מאפשרת מעקב היסטורי, הפקת דו"חות מתכללים ותקופתיים, מעקב אחרי תופעות לוואי או התרעה על הגעה לקו האדום של מלאי הדם.

עוד עולה מהדו"ח כי הזמנות דם ומוצריו ממד"א מבוצעות בצורה ידנית וטלפונית ולא בצורה ממוחשבת. נוסף לכך, בתי החולים מתעדים את הזמנות הדם שלהם בצורה ידנית (בדפים), דבר שאינו מאפשר ניהול של ההזמנות ומעקב אחר פערים שהיו בהן לאורך זמן. לפי המבקר, הדבר אף מתעצם בעתות חירום, שבהן עלול להיות עומס רב יותר על מד"א, שכן ייתכן שיהיו מספר רב יותר של בנקי דם של בתי החולים שיבקשו לבצע הזמנות דחופות באותו הזמן – דבר העלול לגרום להמתנה של בנקי הדם בביצוע הזמנות דם. כמו כן, קליטת ההזמנה ידנית אצל מד"א אינה מאפשרת לבצע מעקב ובקרה לגבי כלל התהליך, ובכלל זה על הזמן שעובר מרגע קבלת ההזמנה הטלפונית ועד הוצאת המשלוח לבנקי הדם השונים או על קבלת תמונת מצב מלאה.

המבקר ציין שבמד"א פיתחו מערכת ממוחשבת להזמנת דם, אך מכיוון שבתי החולים עובדים עם מערכות מחשוב שונות היא לא נכנסה לשימוש, ונדרש אפיון מחודש כדי להשמיש את המערכת שפיתח מד"א. בתגובת משרד הבריאות לדו"ח נאמר שהמערכת נמצאת בשלבי הרצה מתקדמים.

משרד הבריאות: "מבצעים הפקת לקחים מתמשכת וחיזוק מוכנות המערכת לאירועי חירום עתידיים"

במשרד הבריאות אמרו בתגובה לדו"ח כי "אירועי 7 באוקטובר היו חסרי תקדים בהיקפם ובעוצמתם, וחצו את תרחישי הייחוס שעל בסיסם נערכה מערכת הבריאות לאורך השנים. חרף תנאי אי־ודאות קיצוניים, עומסי פצועים חסרי תקדים, לחימה פעילה ואתגרי שינוע מורכבים – מערכת הבריאות הצליחה לשמור על רציפות תפקודית מלאה של משק הדם, ובפועל לא נרשם מחסור במנות דם שפגע במענה הרפואי או בהצלת חיי אדם.

"משרד הבריאות סבור כי יש לבחון את קבלת ההחלטות והניהול המבצעי בהתאם לתמונת המצב שהייתה קיימת בזמן אמת, לצד הפקת לקחים מתמשכת וחיזוק מוכנות המערכת לאירועי חירום עתידיים.

"כבר מראשית מלחמת חרבות ברזל פעל המשרד באופן עצמאי לתחקור האירועים וגיבש שורת צעדים מערכתיים לחיזוק המוכנות, הבקרה וניהול מלאי הדם בשגרה ובחירום. מרבית הצעדים יושמו במהלך המלחמה, וביתר שאת במסגרת ההיערכות לתרחישי הסלמה רחבים מול איראן. במסגרת זו עמדו רמות מלאי הדם ומנות הדם מסוג O ביעדים הלאומיים, ובמקביל נשמר איזון בין זמינות מלאי מספקת לבין צמצום השמדת מנות דם שלא נעשה בהן שימוש.

"בעקבות המלחמה חודדו מנגנוני הניטור והבקרה, הוקם “פורום הדם בחירום” לניהול שוטף ומבצעי של התחום, והורחבו עבודות המטה עם מד״א, צה״ל ובתי החולים. בנוסף, מערכת שליטה מרכזית ממוחשבת לניהול תמונת מצב ארצית של מלאי הדם נמצאת בשלבי הקמה מתקדמים.

"באשר לקשיים בשינוע מנות דם לבית החולים סורוקה, יש לזכור כי האירוע התרחש תחת לחימה פעילה, חסימות צירים ותנאים מבצעיים מורכבים בדרום הארץ, שלא אפשרו שגרת שינוע רגילה. למרות שבפועל לא נוצר מחסור במנות דם, המשרד תחקר את האירוע ומקדם כיום פתרונות שינוע חלופיים, ובהם גם יכולות שינוע באמצעות רחפנים, לצורך התמודדות עם מצבים של חסימות צירים נרחבות ותנאי לחימה.

"משרד הבריאות ימשיך לפעול לחיזוק המוכנות הלאומית, לשיפור יכולות הבקרה בזמן אמת ולהבטחת רציפות תפקודית של משק הדם בכל תרחיש חירום".

במד"א אמרו בתגובה לדו"ח: "אירועי השבעה באוקטובר המחישו באופן חד וברור כי מלאי דם זמין הוא משאב אסטרטגי מציל חיים. הציבור בישראל מוכיח פעם אחר פעם את רוח ההתנדבות והערבות ההדדית שלו, אך מאחר שלדם אנושי אין תחליף, המוכנות הלאומית נבנית דווקא בימי שגרה. כדי להבטיח את חוסנה של מדינת ישראל בכל תרחיש, מגן דוד אדום קוראת לציבור להמשיך ולהגיע לתרום דם באופן סדיר לאורך כל ימות השנה, בדגש על בעלי דם מסוג O.

"מגן דוד אדום לומדת את ממצאי הביקורת ופועלת להפקת לקחים ולחיזוק המוכנות המבצעית למצבי חירום רחבי היקף. תהליכים אלה החלו כבר מיד לאחר אירועי השבעה באוקטובר, והם נמשכים כחלק ממחויבותה של מגן דוד אדום להצלת חיים ולחוסנה של מדינת ישראל בכל עת. תרומת דם סדירה בשגרה היא חלק בלתי נפרד מהמוכנות הלאומית לחירום".