כ', תושב בני ברק בן 65, עבר אירוע מוחי קשה ומתמודד עם שלל בעיות בריאותיות. רופא מומחה מטעם חברת הביטוח 'הראל', שבה היה מבוטח בביטוח סיעודי, קבע שהוא סובל ממגבלה משמעותית בביצוע 5 מתוך 6 פעולות יומיומיות חיוניות – מצב שמזכה בקצבה חודשית של 5,000 ש"ח. אבל 'הראל', שכ' שילם לה דמי ביטוח במשך שנים רבות, שלחה חוקר פרטי שעקב אחריו והטיל ספק בקביעת הרופא. בהסתמך על חוות הדעת של אותו חוקר, הראל דחתה את תביעת הביטוח של כ', ושללה ממנו את הקצבה שלו. כדי להחזיר לעצמו את הקצבה, הוא נאלץ לפנות לבית המשפט ולתבוע את חברת הביטוח.

כ' לא לבד. בשנים האחרונות מתרחבת תופעה של הפעלת חוקרים פרטיים מטעם חברות הביטוח, הבולשים אחר מבוטחים סיעודיים שהגישו תביעת ביטוח, בניסיון להוכיח שאינם נזקקים. כשהמבוטחים מערערים על הקביעה של אותם חוקרים בעזרת עורכי דין, רובם המוחלט של התיקים מסתיימים בהסדר פשרה. התוצאה: דווקא האנשים שהכי זקוקים לסעד באחת מנקודות השפל של חייהם, חווים התעמרות ממוסדת, ורשויות המדינה לא מצליחות, או לא מנסות, לעצור את התופעה.

"במקום להעריך מצב סיעודי באמצעות רופאים, חברות הביטוח מפעילות חוקרים פרטיים שלא יכולים להעריך את מצב המבוטח בצורה מקצועית", אומר ל'דבר' עורך הדין רפאל אלמוג, שמייצג את כ' ומבוטחים רבים שחוו התנהלות דומה, "אנחנו רואים שימוש בחוקרים פרטיים גם בתיקים מופרכים. יש לאישה פרקינסון, איך יכול להיות שיש חקירה?".

חוקר פרטי בעקבות חולת פרקינסון

במשרד עורכי הדין של אלמוג טיפלו בשנים האחרונות בתביעות רבות של חולים סיעודיים שתבעו את חברת הביטוח שלהם, ותביעתם נדחתה לאחר שחוקר פרטי שלל את קביעתו של רופא מקצועי. בין התביעות ניתן למצוא את ג', קשיש מהקריות שמתמודד עם מחלת ריאות פיברוטית, מגבלות אורתופדיות, אי שליטה על הסוגרים, ירידה קוגניטיבית, יתר לחץ דם ובעיות רפואיות נוספות; את ל', תושבת ירושלים בת 67, שסובלת ממחלת הפרקינסון עם סיבוכים נוספים של סחרחורות, אוסטאופורוזיס, דלקת מפרקים ומחלות כרוניות נוספות; ואת מ', קשישה עיוורת בת 82 מחולון, המצויה בשנים האחרונות במצב רפואי ותפקודי קשה; ועוד מקרים רבים ואבסורדיים.

המשותף לכל ארבעת המקרים שהוזכרו כאן הוא שהאנשים היו מבוטחים בביטוח הסיעודי הקבוצתי ללקוחות שירותי בריאות כללית, שמופעל על ידי חברת 'הראל', ומבוטחים בו 2.6 מיליון מבוטחים – אחד מכל ארבעה ישראלים. לחלק מהמבוטחים היו גם ביטוחים סיעודיים נוספים של הראל, קבוצתיים ופרטיים.

פגיעה בפרטיות, וחוסר יכולת להעריך מצב רפואי

לפי עו"ד אלמוג, בשנים האחרונות אחת מכל שתי תביעות ביטוח נדחית על ידי החברה, בניגוד לעבר, שאז הייתה נדחית אחת מתוך שלוש. "אלו ההורים שלנו ששולחים עליהם חוקרים סמויים, זה מלחיץ", הוא אומר, "בכל מקרה מדובר בשלב קשה בחיים, ובנוסף לפגיעה הפיזית יש גם פגיעה בכבוד בשל המצב הסיעודי, אז מוסיפים גם הטלת דופי במצב?". לדבריו, במקום שחברת הביטוח תרגל אחרי המבוטחים שלה, יש עוד פתרון – מנגנון שמברר בצורה אובייקטיבית את מצב המבוטחים.

מעבר לפגיעה בפרטיות המבוטחים, הבעיה המרכזית עם השימוש בחוקרים היא שהיכולת שלהם לקבוע את מצבו הרפואי של המבוטח מוגבלת מאוד. החוקר רואה את ההתנהלות במרחב הציבורי בלבד, ואינו חשוף ליכולות שלו בתוך תחומי הבית, כמו היכולת לעבור ממצב של שכיבה לישיבה, המסוגלות להתקלח והשליטה על הסוגרים. כל אלו הם מדדים של עצמאות, והם אינם נראים במרחב הציבורי.

"חלק מהמבוטחים נבהלים ומוותרים, חלק הולכים לעולמם"

עו"ד אלמוג מוסיף כי המבוטחים שתביעתם הביטוחית נדחתה והצליחו למרות מצבם לפנות לעורך דין, רוצים ברוב המקרים את הכסף בהקדם האפשרי. עקב כך, התיקים נוטים להסתיים בפשרה, ולא בפסק דין של שופט, שהדרך אליו ארוכה יותר.

אבל מבוטחים רבים כלל לא מגיעים לתביעה משפטית. "הם רוצים להוריד את העול הבלתי נגמר של המעקב של חברת הביטוח, חלק נבהל מהפרקטיקה הזו ומוותר, וחלק הולכים לעולמם. לחברות הביטוח זה כלכלי מאוד להפעיל חוקרים, זה מצב עצוב שהגענו אליו".

המדינה נעדרת

לפי החוק, הרגולטור של חברות הביטוח הוא המפקח על הביטוח ברשות שוק ההון,  שקובע כללים להתנהלותן, ומוסמך גם לברר תלונות ולהטיל קנסות. אך לדברי עו"ד אלמוג, הממשלה והרשויות נעדרות מהשדה הזה ומפקירה את האזרחים לכוחות השוק, במצב מורכב מאוד בחייהם.

"המפקח על הביטוח היה צריך לאכוף יותר, אבל הוא עוצם את עיניו מול התופעה", אומר עו"ד אלמוג. "חברת ביטוח שעושה שימוש בחוקר פרטי בצורה כזו חייבת לספוג סנקציה שהיא תבין שלא כדאי לה. המדינה חייבת לדאוג למבוטחים, ואם היה חשש מקריסה של מוצר הביטוח הסיעודי, תמיד אפשר להלאים אותו. יש המון דברים שצריך לעשות ולא עשו. נרדמו בשמירה".

למרות המקרים הרבים, מבדיקת 'דבר' עולה כי המפקח על הביטוח לא הטיל עיצומים על אף חברת ביטוח בשל שימוש חריג בחוקרים, או בשל גרירת מבוטחים לחינם לבית המשפט.

הראל: "פועלים בהתאם לכללים"

ברשות שוק ההון סירבו להגיב לטענות הכלליות המועלות בכתבה.

תגובת חברת הביטוח הראל: "חברתנו משמשת כגורם מתפעל של פוליסת הסיעוד של שירותי בריאות כללית, וככזו אנו פועלים בהתאם לכללים החלים עלינו באופן מקצועי ואחראי כלפי כלל המבוטחים. בשל חובת צנעת הפרט והסודיות הרפואית, לא נוכל להתייחס או לפרט אודות מקרה פרטני כזה או אחר".

תגובת שירותי בריאות כללית: "הראל חברה לביטוח מתפעלת את הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי שירותי בריאות כללית. הראל מחויבת לפעול בהתאם להוראות הדין ובכללן הנחיות הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון הנוגעות לפוליסות אלו, לרבות לעצם בחינת מצבו הסיעודי של המבוטח, ופעילותה מפוקחת באופן שוטף על ידי הגורמים האמונים על כך".