ב-64.3% מהקבילות על קופות החולים לנציבות שבירורן הסתיים – הפנייה לנציבות הניבה תועלת ישירה למבוטח, כך עולה מדו"ח נציבות קבילות הציבור לשנת 2025 שהתפרסם בשבוע שעבר.

20.4% מהקבילות נמצאו מוצדקות, ב-25.2% מהמקרים הבעיה נפתרה במהלך הבירור או מיד עם קבלת הפנייה, וב-18.7% נוספים ניתן מידע או הכוונה שסייעו למבוטחים במיצוי זכויותיהם. על הדו"ח חתום סגן נציב קבילות הציבור, עו”ד שמעון ריפר.

ב-14,967 פניות הסתיים הטיפול בשנת 2025: מתוכן, 5,291 קבילות נדרשו לבירור פרטני מול קופות החולים והגורמים המקצועיים –  עלייה של כ-20% לעומת שנת 2024. בנוסף, 4,494 פניות טופלו על ידי צוות המיון, הקליטה והמינהל בנציבות ללא צורך בהליך בירור פרטני.

אחוז הפניות בנושא בחירת נותני השירות ירד זאת השנה השלישית ברציפות – מ-29.2% ב-2022 ל-20.9% ב-2025. משרד הבריאות מקשר בדו"ח בין השיפור בנתון לבין רפורמת הסדרי הבחירה בבתי החולים שהחלה בספטמבר 2023, וכללה הרחבת אפשרויות הבחירה למטופל, נגישות גיאוגרפית ושקיפות בטפסי ההפניה לגבי אפשרויות המטופל. הנתון לגבי רפואת חירום גם נמצא במגמת ירידה – מ-16.1% ב-2022 ל-12.1% ב-2025.

12.09% מקבילות היו על רפואת חירום; 3.66% על טיפול מנהלי; 3.06% על שירותי בריאות נוספים (שב״ן); ו0.3% על נושאים אחרים.

עלייה חדה בפניות בנושא סל השירותים

מנגד, חלה עלייה חדה בפניות בנושא סל השירותים – מ-50.3% ב-2022 ל-60% ב-2025. הפניות העיקריות היו בתחומי הטיפולים (29.31%), בדיקות (24.66%) ותרופות (18.9%). בקרב הפניות בנושא בדיקות – יותר ממחצית מהפניות היו על בדיקות דימות, יותר מפי ארבעה מכל פנייה אחרת. בקרב הפניות בנושא רפואת חירום, 82.9% היו פניות על המיון, והשאר על האמבולנסים.

שיעור הקבילות הגבוה ביותר נרשם בקופת החולים מאוחדת – 6.03 קבילות ל-10,000 מבוטחים – כאשר 14.7% מהן נמצאו מוצדקות. שיעור הקבילות של קופת החולים מכבי היה 5.28 ל-10,000 מבוטחים, אך שיעור הקבילות המוצדקות היה הגבוה ביותר – 25.1%.

שיעור הקבילות בקופת חולים כללית היה 5.43 ל-10,000 מבוטחים, כאשר 20.2% מהן נמצאו מוצדקות. קופת חולים לאומית רשמה גם ב-2025 את שיעור הקבילות הנמוך ביותר – 3.4 מבוטחים ל-10,000, רק 11.2% מהן נמצאו מוצדקות.

"המפגש היומיומי של הציבור עם מערכת הבריאות"

הדו"ח מפרט כמה מקרים שבהם הוגשו קבילות. באחד המקרים, מבוטח בן 79, שאושפז בעקבות אי ספיקת לב והחמרה במצבו, נבדק על ידי רופא גריאטר שהמליץ על מסגרת שיקומית באשפוז. קופת החולים החליטה כי המבוטח מתאים לשיקום ביתי בהתבסס על הרקע הרפואי שלו. נציבות הקבילות דחתה את עמדת קופת החולים, ובעקבות זאת אושר למבוטח שיקום באשפוז למשך שבועיים.

 

במקרה נוסף, מטופל בן שש, שמאובחן על הרצף האוטיסטי וזקוק לטיפולי ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת ופיזיותרפיה, הופנה לקבלת טיפול פרטי בהחזרים בגובה תעריף משרד הבריאות, אף שהאם ביקשה לקבל את הטיפול במסגרת הקופה – גם אם זמן ההמתנה יהיה ממושך יותר.

לטענת הקופה המטפלים במכון הוכשרו לטפל בילדים עד גיל שש, והצוות אינו מיומן בטיפול בילדים מעל גיל זה. לאחר פנייה לנציבות קבילות הציבור, הובהר לקופה שעליה לספק את השירות הנדרש, ואם אין לה צוות מיומן לכך – על ידי ספקים חיצוניים. בעקבות זאת הילד קיבל את הטיפולים הנדרשים במסגרת בתי חולים, בהשתתפות העצמית הקבועה וללא תשלום פרטי.

משרד הבריאות: "הדוח, המתפרסם במלאת שלושה עשורים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, משקף את המפגש היומיומי של הציבור עם מערכת הבריאות ומסייע בזיהוי תחומים שבהם נדרש שיפור. היקף הפניות לנציבות מדגיש את חשיבות הנגישות למידע, ההיכרות עם זכויות המבוטחים והאפשרות לפנות לקבלת סיוע במימושן. ממצאי הדו"ח ישמשו את משרד הבריאות להמשך בחינת האתגרים ולגיבוש מענים לשיפור השירות ומיצוי הזכויות במערכת הבריאות".