"הכשל המהותי והמתמשך שהתגלה בכל הנוגע להסדרת שוק הביטוח הקבוצתי המסחרי, שהשפיע על הזכויות של חלק ניכר מאוד מהציבור, הוא כשל ארוך טווח שנמשך למעלה מ-19 שנים," כותב המבקר בדו"ח המתפרסם היום (רביעי) בו מוקדש פרק לביטוחים הסיעודיים קבוצתיים.

משרד מבקר המדינה בדק את פעולות אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר ואת פעולות המפקחים על הביטוח שכיהנו בשנים 2016-1992, בכל הנוגע לאסדרת שוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי המסחרי. בשנים 2011-1998 גדל מספר המבוטחים בביטוחים הקבוצתיים המסחריים מכ-30,000 לכ-1.1 מיליון בני אדם. אי-חידושן של פוליסות קבוצתיות, בעיקר משנת 2010 ואילך, הביא לפגיעה בחלק מהמבוטחים בפוליסות אלו. המבקר טוען כי מדובר בכשל של 20 שנה שהיה ידוע לכל, תקופה שבה כיהנו חמישה מפקחים על הביטוח, "ראוי כי אגף שוק ההון יקיים בדיקה פנימית יסודית כדי לבחון מדוע לא טופל כשל עקרוני ומתמשך זה במשך שנים כה רבות, וכדי להסיק את המסקנות המתבקשות לעניין אופי פעולת האגף".

לדברי המבקר, האחריות למשבר בתחום הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים נחלקת בין כמה גורמים – בראשם המפקחים על הביטוח, בייחוד בשנים 2011-1998, שאפשרו את המשך שיווק הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, על אף העמדה הברורה כי מדובר במוצר ביטוחי מסוכן, שאינו משרת את תכליתו של הביטוח הסיעודי ובעלי הפוליסות הקבוצתיות.

אישור ההצטרפות מהווה הסכמה לתנאי השימוש באתר

(מקור: מבקר המדינה, דוח שנתי 68א)

גורם נוסף האחראי למשבר, לפי המבקר, הם היועצים לבעלי הפוליסות הקבוצתיות, אשר הפרו את חובתם החוקית לדאוג לטובת המבוטחים, בכך שהמליצו למבוטחים להצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי, על אף סימני אזהרה ברורים. גם חברות הביטוח יכלו, ככל הנראה, לפעול באופן אקטיבי יותר על מנת למנוע את המשבר בתחום.

הממצאים שמוצגים בחוות הדעת מדגישים את חובתו של אגף שוק ההון במשרד האוצר, כגורם רגולטורי, לטפל במהירות ובנחישות בכשלים שבתחום אחריותו, ומדגימים את הקושי שעלול להיגרם עקב דחיית הטיפול בבעיות המתגלות. ההסדר שאימץ האגף ביולי 2016, ואשר איפשר לבני 60 ומעלה שהיו מבוטחים בביטוחים סיעודיים קבוצתיים שלא חודשו להצטרף לביטוח סיעודי קבוצתי של חברי קופת חולים, מעורר כמה וכמה קשיים, ואגף שוק ההון נדרש לבחון אותם בהקדם האפשרי.

הכתובת היתה על הקיר

מנתוני המוסד לביטוח לאומי עולה כי בסוף שנת 2015 היו בישראל כ-161 אלף זכאים לגמלת סיעוד, שהיוו כ-16.1% מכלל הקשישים. כ-113 אלף (70.2%) מהם היו נשים. לפי הנתונים שפרסם אגף שוק ההון במדריך לקונה ביטוח סיעודי, עלות הטיפול החודשית באדם סיעודי בביתו – בקהילה היא 10,000-7,000 ש"ח ואף למעלה מכך, בהתאם לעלויות נלוות עבור העסקת מטפל זר. עלות אשפוז במוסד סיעודי היא 20,000-13,000 ש"ח, בהתאם לתנאי מוסד האשפוז. משך הזמן שבו אדם נמצא במצב סיעודי תלוי במצב בריאותו, בתוחלת החיים שלו, בטכנולוגיות הרפואיות ועוד. תוחלת החיים של אדם בן 80 ההופך לסיעודי היא כשלוש שנים וחצי בממוצע, אולם תקופה זו הולכת ומתארכת מכמה סיבות, ובהן העלייה בתוחלת החיים והשיפור באיכות הטיפול הרפואי בגיל זקנה. שווי גמלת הסיעוד הניתנת לזכאים על ידי המוסד לביטוח לאומי היא בין כ-900 ש"ח לכ-4,000 ש"ח (בהתאם למידת התלות בעזרת הזולת ולמבחן הכנסות). על כן, קיימת חשיבות גדולה לקיומו של ביטוח סיעודי, בעיקר אצל קשישים שאין די בהכנסותיהם לכיסוי הפער שבין הוצאות הסיעוד ובין גמלת הביטוח הלאומי.

(מקור: מבקר המדינה, דוח שנתי 68א)

ביטוחים סיעודיים ניתנים לרכישה כביטוח אישי או כביטוח קבוצתי, באמצעות קופת חולים או באמצעות בעל פוליסה אחר. את הביטוח הסיעודי האישי רוכש המבוטח ישירות מחברת הביטוח, לאחר בחינת מצבו הרפואי הקודם ("חיתום רפואי"). פרמיית הביטוח נקבעת בהתאם לגילו ולמינו של המבוטח, למצבו הרפואי, לתקופת הכיסוי ולסכום הכיסוי. הסכם הביטוח תקף מראש לכל חיי המבוטח, וחברת הביטוח אינה יכולה לבטלו.

חלק מחברי קופות החולים מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי, שבמסגרתו מתקשרת קופת החולים עם חברת ביטוח ומשמשת כבעלת פוליסה עבור המבוטחים. הצירוף לביטוח מותנה בהליך חיתום רפואי, וזכויות המבוטח נקבעות לפי גיל ההצטרפות לביטוח. הביטוח מתחדש בכל פעם לתקופה קצובה של כמה שנים. התחשיב האקטוארי שמשמש את תכניות הביטוח מתבסס על מודל ארוך טווח. הפרמיות במודל נקבעות מראש ומשקפות את הסיכון הביטוחי גם בגיל מבוגר. מכאן שחברי הקבוצה משלמים, בעודם צעירים יחסית, סכום גדול ביחס לסיכון הביטוחי המשקף את גילם. בביטוח הקבוצתי מסחרי (זה שהדוח דן בו) הצדדים החתומים על חוזה ביטוח זה הם חברת הביטוח ובעל הפוליסה, שהוא בדרך כלל מעסיק, ארגון יציג של עובדים או תאגיד שבו חברים אנשים בעלי עניין משותף. הביטוח מתבצע לרוב ללא חיתום רפואי, לתקופה קצובה של שלוש עד חמש שנים, ומבוסס על מודל אקטוארי לטווח קצר. בדרך כלל מבוסס תמחור הפרמיה על סבסוד צולב בין חברי הקבוצה, המשלמים פרמיה זהה. משמע שהמבוטחים הצעירים משלמים סכום פרמיה גדול מהסכום המשקף את הסיכון הביטוחי שלהם, ואילו המבוטחים המבוגרים משלמים סכום קטן מזה המשקף את הסיכון הביטוחי שלהם. מידת הסבסוד הולכת וגדלה בהתאם לגיל המבוטח. בשל מבנה הסיכון הביטוחי, הגדל בשיעור ניכר לאחר גיל 65, ככל שגדלה השונות בגילי החברים בקבוצה, תשלום הפרמיה של המבוטחים המבוגרים בקבוצה עשוי להיות זניח לעומת העלות המשקפת את הסיכון הביטוחי האמיתי שלהם.

על הנזק שבהיעדר רגולציה של תחום הביטוח הסיעודי והחשש לפגיעה בטובת המבוטחים ניתן ללמוד גם ממזכר פנימי שכתבה האחראית לתחום הבריאות דאז באגף שוק ההון בינואר 1998, במסגרת בירור תלונה בנוגע לתנאי הפסקת פוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי. במזכר האמור נכתב: "נכון להיום לא קיים הסדר לעשיית ביטוחי בריאות קבוצתיים וחלק מחברות הביטוח פועלות על סמך התקנות של ביטוח חיים קבוצתי. מצב זה מאפשר קיומם של ביטוחי בריאות קבוצתיים אשר במקרים מסוימים כוללים ביסודם אינטרסים הנוגדים את טובת המבוטח. עניין זה מחריף במיוחד לאור חוק ההסדרים מיום 1.1.98, אשר אינו מאפשר לקופות החולים למכור ביטוח סיעודי ומשום כך הצורך בביטוח סיעודי קבוצתי עולה".

ליקויים עיקריים

משנת 1998, לכל המאוחר, היה אגף שוק ההון מודע לכשלים מרכזיים במתכונת הקיימת של הביטוחים הקבוצתיים המסחריים, אבל, האגף נמנע מלאסור את שיווקם ולטפל בכשלים אלו, אף שהוא צפה בפועל את הנזקים שעתידים היו להיגרם מאי-טיפול בנושא. בשנים 2009-1998 העדיפו המפקחים על הביטוח לטפל בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, בביטוחי הסיעוד הפרטיים, ובנושאים אחרים הקשורים לביטוחים הסיעודיים, ולא מנעו את הגידול במספר המבוטחים שצורפו לפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי מסחרי.

(מקור: מבקר המדינה, דוח שנתי 68א)

בשנת 1998 פרסמה המפקחת על הביטוח דאז טיוטת חוזר להסדרת הביטוחים הסיעודיים, שכולל את הביטוח הסיעודי הקבוצתי המסחרי, תוך אזהרה חמורה בדבר הסכנות שבפוליסות הקיימות. אבל המפקחת לא פרסמה חוזר סופי כדי ליישם את עקרונות המדיניות שפורטה בטיוטה וכדי להגן על המבוטחים לטווח הארוך.

בשנת 2011 החליט המפקח על הביטוח דאז, פרופ' עודד שריג, שלא לאפשר שיווק של פוליסות סיעוד קבוצתיות חדשות, והוא החליט כי כל אימת שתחודש פוליסת ביטוח קיימת תיקבע תקופת הביטוח לשנה לכל היותר. החלטה זו התקבלה בלי שנמצאה דרך להסדרת מצבם של מבוטחים מבוגרים שהביטוחים הסיעודיים שלהם לא חודשו, בלי שנמנע צירופם של מבוטחים חדשים לפוליסות קיימות, ותוך יצירת חוסר ודאות בקרב המבוטחים בפוליסות הקיימות ובקרב כלל העוסקים בתחום הביטוחים הסיעודיים. בחוזרים שפרסם לאחר מכן המפקח על הביטוח נדחה שוב ושוב המועד שלאחריו לא ניתן לחדש את הפוליסות הקיימות, והוא נקבע לבסוף ל-31.12.16.

באפריל 2013 פרסם המפקח על הביטוח דאז טיוטת מתווה להסדרת נושא הביטוח הסיעודי למבוטחים מעל גיל 60 שפוליסות הביטוח הקבוצתי שלהם לא חודשו. זאת, למרות שהמפקח על הביטוח דאז עמד על חומרת הבעיה הקיימת במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי, ועל כך שיש לטפל בה בדחיפות – לכל המאוחר באפריל 2011.

המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, שנכנסה לתפקידה בספטמבר 2013, החליטה שלא להפעיל את המתווה שפרסם המפקח הקודם אלא לבחון חלופות אחרות, אולם היא לא פרסמה הודעה רשמית בנושא ובכך הגבירה את חוסר הוודאות בשוק.

הציבור לא מכיר ולא מבין

לפי המבקר, התקיים פער ניכר בין האופן שבו חלק מציבור המבוטחים הבין את מהות הביטוח הסיעודי הקבוצתי לבין מאפייני פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי ששווקו. נוכח התמשכות המצב במשך שנים ארוכות, גם חברות הביטוח יכלו לשקול לנקוט בפעולה אקטיבית יותר בנדון. מקורות מידע רבים סיפקו למבוטחים מידע נגיש בדבר מאפייני הסיכון של הביטוח הסיעודי הקבוצתי, אולם כפי הנראה רבים מהמבוטחים לא הבינו אותו או התעלמו ממנו. אגף שוק ההון מצידו לא פעל לפרסם מידע מפורט הנדרש לציבור לצורך קבלת החלטה מושכלת בדבר הצטרפות לביטוחים הסיעודיים.

לפי המבקר הסדרת הביטוחים הסיעודיים, שנכנסה לתוקף ביולי 2016, מעוררת את הקשיים האלה: צירוף מבוטחים מבוגרים לביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, בלא חיתום רפואי, גורם לכך שסבסוד הפרמיה בגין הסיכון הביטוחי העודף של מבוטחים אלו יוטל על יתר המבוטחים בביטוחים סיעודיים בקופות החולים, בלא הצדקה.

צירופם של המבוטחים המבוגרים שפוליסות הביטוח הקבוצתיות שלהם לא חודשו לביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, בתנאים מיטיבים וללא חיתום רפואי, מבחין בינם ובין מבוגרים אחרים שלא היה להם ביטוח סיעודי.

המבקר מסכים כי צירוף המבוטחים המבוגרים לביטוחים הסיעודיים של קופות החולים הוא מטרה חברתית חשובה, אך קובל על כך לא נבחנה יכולתם הכלכלית של המבוטחים שניתנה להם האפשרות להצטרף לביטוחים אלה.

כמו כן לא חודשו פוליסות הביטוח הקבוצתי של כ-200,000 מבוטחים בני 60 ומעלה, ורק כמחצית מהם זכאים להצטרף לביטוח בקופות החולים. לא זו אף זו, במסגרת ההסדרה לא הובאה בחשבון בעייתם של אלפי מבוטחים שפוליסות הביטוח שלהם לא חודשו, ונקלעו למצב סיעודי ממועד אי-חידוש הפוליסה ועד להפעלת ההסדר החדש.

המבוטחים העוברים מהפוליסות הקבוצתיות המסחריות לביטוחים של קופות החולים נדרשים לנקוט פעולה אקטיבית לאחר שחברות הביטוח מודיעות להם על דבר זכותם למעבר. אולם הניסיון מלמד כי ספק אם מרבית המבוטחים קוראים ומבינים את ההודעות שחברות הביטוח שולחות להם.

ההמלצות העיקריות של מבקר המדינה

על אגף שוק ההון והמפקחת על הביטוח להפיק את הלקחים הנדרשים מהכשלים שהתגלו בהסדרת תחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי משנת 1998. לאחר שהאגף והמפקחת מגלים כשל בעניין שנוגע לתחום אחריותו של האגף, עליהם לפעול בהחלטיות ובזריזות לתיקון הכשל ולמנוע את הגידול במספר הנפגעים מהכשל עד לתיקונו.

על אגף שוק ההון לפעול בשיטתיות לאיסוף ולפרסום של מידע רלוונטי לציבור בתחום הביטוח הסיעודי, ובפרט מידע בדבר תוחלת החיים של אדם שנקלע למצב סיעודי בהתאם לגיל שבו הפך לסיעודי, בדבר תוחלת החיים של אדם שהפך לסיעודי ובדבר השינויים החלים בנתונים אלו במהלך השנים. בפרסום נתונים אלו יש כדי לסייע לציבור לקבל החלטה בדבר ההצטרפות לביטוח סיעודי, וכמו כן פרסומם עשוי להביא תועלת לגורמים נוספים המעורבים בתכנון הטיפול בקשישים בישראל.

על אגף שוק ההון לשקול, במסגרת כל הסדרה עתידית, את האפשרות כי הסדרה חלקית של השוק, בהתאם לסדרי העדיפויות של האגף, עלולה ברבות הימים לעוות את מבנה השוק, להשפיע על החלטות הצרכנים באופן מזיק, ולגרום להחמרתם של בעיות וכשלים באופן שיקשה על האגף להתמודד אתם.

על אגף שוק ההון לשוב ולבחון את ההסדר שנועד לתקן את הכשל בתחום הביטוח הסיעודי, ובפרט עליו לבחון סוגיות אלה – (א) את הכבדת נטל תשלום הפרמיה על מבוטחי קופות החולים כדי לממן את תוספת הסיכון שמקורה בהצטרפותם של חלק מהמבוטחים לשעבר בפוליסות הביטוח הקבוצתיות המסחריות,  (ב) ההתעלמות מגורלם של מבוטחים לשעבר שהפכו לסיעודיים לאחר תום תקופת הביטוח הקבוצתי, בלי שניתנה להם אפשרות להצטרף לביטוח סיעודי בקופות החולים, והצורך למצוא פתרון הולם למצוקתם של מבוטחים אלה.

התגובות

יו"ר שדולת הגמלאים וחבר ועדת העבודה והרווחה, ח"כ איציק שמולי, הגיב על מסקנות דו"ח מבקר המדינה בנושא הביטוח הסיעודי הקבוצתי: "דוח המבקר מאשרר את מה שאנחנו צועקים כבר 3 שנים – פוליסות הסיעוד הקבוצתי הן מגה-הונאה שבוצעה ע"י חברות הביטוח ברישיון של המדינה. הרגולטור כשל באופן חמור בתפקידו בהגנה על הציבור והקריב בצורה מופקרת מבוטחים חלשים לטובת הרווחים של חברות הביטוח. למרבה הצער החלק הרע עוד לפנינו כשבחודש הבא עלולים כ-800 אלף ישראלים נוספים להיזרק בבת אחת מהפוליסות ולהיוותר חשופים; לא נאפשר לזה לקרות."

ח"כ ד"ר נחמן שי, יו"ר שדולת הגמלאים, אמר  בתגובה כי "הדוח הזה מאשר אחת לאחת את הטענות כי מדינת ישראל בגדה במיליון אזרחיה, מבוטחי הביטוח הסיעודי והפקירה אותם לחסדי חברות הביטוח שמבחינתם הם היו לשקופים.

"מיליון אזרחים ישראלים נתנו אמונם במדינה, שתשמור על חסכונותיהם ותבטיח אותם, אולם היא התעלמה מהם ועכשיו, כשרבים מהם נזקקים ויזקקו לביטוח הסיעודי, הוא נעלם כלא היה.

"בעקבות דוח המבקר אני דורש הקמת ועדת חקיקה ממלכתית שתמצה את הדין עם כל מי שהיה אחראי על שוק ההון ב-20 שנות המחדל ובראש ובראשונה עם חמשת המפקחים".