כיצד לפתור את משבר הביטוח הסיעודי? דו"ח בנק ישראל, שפורסם בתחילת השבוע, הציג ארבע חלופות מרכזיות לשיפור הנשיגות (affordability) לשירותי סיעוד – כלומר להפיכת שירותי הסיעוד לברי-השגה עבור האזרחים. המלצות אלו אמורות להוות בסיס לדיון בממשלה לקראת רפורמה בסיעוד לקראת הדיונים על תקציב 2019. במסמך התריע הבנק כי אחד מכל חמישה ישראלים יתקשה לממן שירותי סיעוד.

בבנק טוענים כי כדי לצמצם את בעיית הנשיגות לשירותי הסיעוד יש להרחיב את המימון הציבורי המוקצה כיום לנזקקי סיעוד, ומצביעים על שתי דרכים מרכזיות לעשות זאת: האחת היא הרחבת המימון על ידי הרחבת השירותים שנותן המגזר הציבורי לנזקקי הסיעוד, והשנייה היא סבסוד רכישת ביטוחים פרטיים לכלל האוכלוסייה או לאוכלוסייה החלשה.

חלופה #1: הרחבה אוניברסלית של הביטוח הציבורי

החלופה הראשונה שמציגים מחברי הדו"ח היא הרחבת הביטוח הסיעודי הציבורי באופן שייתן כיסוי שווה ערך לכל האוכלוסייה. הביטוח הציבורי הקיים יוותר על כנו, ובנוסף לכך תרכוש המדינה לאוכלוסייה כולה ביטוח פרטי, כפי שמוצע כיום ע"י קופות החולים. כל פרט יצטרף לביטוח סיעודי זה במימון המדינה, בקופת החולים בה הוא מבוטח. במקביל, תמשיך המדינה להקצות את גמלת הסיעוד והסיוע הציבורי באשפוז סיעודי, על פי הקריטריונים הנהוגים כיום.

שיעור ההוצאה על טיפול סיעודי מההכנסה הכוללת נטו, טיפול בקהילה (מתוך מסמך ניתוח של סוגיות עיקריות בתחום הסיעוד בישראל.)

על מנת להעריך את גודל ההוצאה הציבורית הנדרשת ליישום אפשרות זו ביצעו עורכי הדו"ח סימולציה, המבוססת על ההנחה שעלות הפרמיה בביטוח תהיה דומה לזו הקיימת כיום בביטוחים הסיעודיים דרך קופות החולים. מימון ציבורי של ביטוח קבוצתי נוסח קופות החולים, שיקנה פיצוי של 3,000 שקלים לחודש בעת הפעלת הביטוח – פיצוי מצומצם יותר מהנהוג כיום – יסתכם בתוספת תקציב ציבורי של 2.3 מיליארד שקלים בשנה, שהם כ- 0.2% מהתוצר (במחירי 2017). אספקה לאוכלוסייה כולה של ביטוח קבוצתי נוסח קופות החולים, המקנה פיצוי דומה לנוכחי, תסתכם בתוספת תקציבית של 4.8 מיליארד שקלים (כ- 0.4% תוצר). כל זאת בהשוואה להוצאה הציבורית הנוכחית הכוללת על סיעוד, המסתכמת ב- 0.7% תוצר.

ההוצאה הלאומית על שירותי סיעוד, 2015 (גרפיקה: אידאה. נתונים מתוך מסמך ניתוח של סוגיות עיקריות בתחום הסיעוד בישראל.)

הצעה זו תכניס למסגרת הביטוח ה"פרטית" אוכלוסייה שאיננה מבוטחת היום, ותייתר רכישה עצמאית של ביטוח פרטי. ההצעה תפתור את בעיית הנשיגות לאוכלוסייה בעלת רמת תלות גבוהה בזולת, משום שרק רמת תלות זו תאפשר את הפעלת הביטוח. עם זאת, ההצעה לא תפתור את בעיית הנשיגות עבור האוכלוסייה ברמות התלות הנמוכה והבינונית שהכנסותיה השוטפות נמוכות מדי. לשם כך נדרש צעד נוסף, למשל הגדלת גמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי בטווח התלות הנמוך יותר, באופן ממוקד לבעלי הכנסות נמוכות.

חלופה #2 – הרחבת הביטוח הציבורי באופן דיפרנציאלי

חלופה נוספת המוצעת בדו"ח היא הרחבה של הביטוח הציבורי באופן דיפרנציאלי, תוך התמקדות באוכלוסיות בעלות בעיית הנשיגות. בחלופה זו תוגדל גמלת הסיעוד באופן ממוקד בקרב אוכלוסיות שזוהו כסובלות מ'תת כיסוי ביטוחי'. הצעה זו זולה יותר מהחלופה הראשונה, אך איננה מתמודדת עם הקושי ברמת התלות הגבוהה. להערכת חטיבת המחקר, עלותה של חלופה זו תסתכם בתוספת תקציבית של 1.7 מיליארד שקלים, שהם כ- 0.15% תוצר.

מימון שתי החלופות הנוגעות להרחבת הביטוח הציבורי אפשרי באמצעות 'מס סיעוד' ייעודי – בדומה למס הבריאות המבטיח ביטוח בריאות לכלל האוכלוסייה, או באמצעות המיסוי הכללי. יתרונו של מס ייעודי הוא בקביעת מסגרת מימונית ידועה מראש, המהווה מחויבות הצהרתית כלפי האזרחים בתחום הסיעוד. חסרונו הוא בכך שהקבוצה העיקרית שתידרש לשלם אותו לא תיהנה משיפור בזכויותיה, דבר העלול לפגוע בתמיכתה בצעד זה.

שתי החלופות הנוספות נוגעות להרחבת הביטוח הפרטי לכלל האוכלוסייה, כשהמדינה תשתתף באופן מדורג ברכישת הביטוח.

חלופה #3 – ביטוח פרטי חובה, מימון ציבורי דיפרנציאלי

החלופה השלישית היא ביטוח פרטי חובה במימון חלקי של המדינה, והיא כוללת הרחבה של הביטוח הפרטי לכלל האוכלוסייה, עם מרכיב פרוגרסיבי במימון רכישת הביטוח. חלופה זו תהווה פתרון לפרטים בעלי בעיית נשיגות התלויים לחלוטין בסיוע הזולת. בחלופה זו יחויב כל אזרח לרכוש ביטוח סיעודי פרטי בתצורה של הפוליסה האחידה מקופות החולים, בנוסף לביטוח הציבורי כפי שהוא קיים היום. המדינה תסייע לפרטים במימון הפוליסה לאורך כל חייהם ובהתאם להכנסתם, באופן שינוע ממימון מלא ועד מימון אפסי.

הקושי המרכזי בחלופה זו הוא חיוב האוכלוסייה ברכישת ביטוח פרטי וקביעת מבחני הכנסה להשתתפות המדינה. מחברי הדו"ח מציעים לעודד את האוכלוסייה לרכוש ביטוח על ידי תשלום אוטומטי מתוך ההכנסה החודשית הקיימת, בדומה לחיסכון פנסיוני או לאפשרות להפנות חלק מכספי קצבאות הילדים לתוכנית "חיסכון לכל ילד", ושיפוי המדינה בהתאם לגובה ההכנסות. את התשלום עבור ביטוח לאוכלוסייה שאינה עובדת ולא מקבלת קצבאות מהמדינה מציעים החוקרים לגבות בדומה לגביית דמי הביטוח הלאומי מאוכלוסיה זו.

חלופה #4 – ביטוח סיעודי רשות כברירת מחדל

החלופה האחרונה המוצעת בדו"ח היא הנהגת ביטוח פרטי רשות כברירת מחדל – מה שיגדיל את מספר האזרחים בעלי כיסוי סיעודי, על חשבונם כמובן. תחת חלופה זו תעודד המדינה את האזרחים לרכוש ביטוח סיעודי פרטי נוסח קופות החולים, על ידי צירוף פרטים לביטוח הסיעודי במנגנוני 'ברירת מחדל'. כדוגמאות לכך מביא הדו"ח מהלך שנעשה בישראל בשנת 1998, כאשר פרטים ששילמו לקופות החולים עבור שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) כגון 'כללית מושלם' או 'מכבי מגן זהב' צורפו כברירת מחדל לביטוח הסיעודי בקופת החולים, או כפי שנעשה בסינגפור, בה כל אזרח המגיע לגיל 40 מצורף אוטומטית לביטוח סיעודי, ונדרש לפעולה אקטיבית מצידו על מנת לבטל את הביטוח. צעד משלים לצירוף פרטים לביטוח הסיעודי כברירת מחדל עשוי להיות בפעולות הסברה, וכן בשילוב תמריצי מס או מנגנון matching, כדוגמת "מענק הכנסה", לצמצום שיעור המבקשים לצאת מהביטוח אליו הם הוכנסו כברירת מחדל.