אם אתם או מי מיקרכם נמצא במצב סיעודי ואתם מבוטחים בפוליסת סיעוד יש באפשרותכם לתבוע את חברת הביטוח לקבלת תגמולי סיעוד והחזרי הפרמיות עפ"י תנאי הפוליסה.
אם החלטתם להגיש את התביעה עצמאית וללא ליווי מקצועי עליכם למלא את ערכת התביעה ולהעבירה לחברת הביטוח. טופס התביעה והמסמכים הנדרשים אותם העברתם מועברים לבחינת רופא אשר יקבע:
- נדרשת בדיקה ע”י רופא /אחות שיקומית מטעם חברת הביטוח לבחינת מצבכם והאם הוא אכן סיעודי (במידה והקביעה חיובית ואושרה זכאותכם תתחילו לקבל את תגמולי הביטוח החודשיים לאחר תקופת ההמתנה, אם יקבע כי מצבכם אינו עונה להגדרה- התביעה תדחה).
- נדרש חומר רפואי נוסף ועד קבלתו ובחינתו לא תתקבל תשובה.
- דחיית התביעה בשל: ביטול פוליסה, הפוליסה אינה כוללת כיסוי סיעודי, מצב בריאותי קודם /החרגה בתנאי הפוליסה וכד'
- אושרה התביעה אך מידע חדש הביא לדחייה.
בשלב זה רובנו או מוותרים או פונים לעורכי דין מתמחים בתהליך תביעת ביטוח סיעודי.
אל תוותרו על זכויותיכם! התנהלות חברת הביטוח קשה ומורכבת אך ניתן להתמודד עם מרבית טענות הדחיה, נדרש לכך ידע מקצועי, הכרות וניסיון רב ומוכח.
במאמר זה נציג שתי דוגמאות בהן תביעות ביטוח עצמאיות נדחו ולאחר פניה אלינו והתערבותנו, חברות הביטוח הכירו במצב הסיעודי ואישרו את זכאותו של המבוטח.
טיפול במקרה של דחיית תביעה סיעודית עבור לקוח בן 65
לקוח המשרד בן 65, סבל מרצף מחלות כרוניות אך לאחר שעבר ארוע מוחי מצבו הקוגניטיבי והתפקודי הורע והוא נזקק לעזרת אדם נוסף לביצוע מרבית פעולות היומיום והשגחה מלאה.
חברת הביטוח ביצעה בדיקה ע"י מומחה שיקומי מטעמה שקבע כי הלקוח אינו מסוגל לבצע 4 פעולות מפעולות היומיום באופן עצמאי רחצה, קימה משכיבה לישיבה, ניידות, הלבשה ועונה על הגדרת "חולה סיעודי", חברת הביטוח דחתה את התביעה הסיעודית לאחר שטענה כי מבדיקה שערכה (מעקב) נראה הלקוח פותח את הדלת לבדו ללא כל עזרה ומתכופף להרים חבילה מהרצפה.
ברור היה לנו שמדובר במעקב שאינו חוקי- החוקרים הציגו עצמם כעובדי ציבור ותיאור המקרה חלקי מאוד.
כתב התביעה הוכיח בן היתר את הנקבע ע"י מומחה מטעם חברת הביטוח בליווי מסמכים רפואיים וחו"ד מומחים, לבושתם הוכח כי החוקרים צילצלו לאחר שראו כי המטפלת יצאה לקניות באמתלה דחופה אך שכחו לציין כי הלקוח זחל לדלת הכניסה בלבוש תחתון לפתיחתה.
חברת הביטוח הפכה כמובן את החלטה ואישרה את התביעה לכל תקופת הזכאות- 5 שנים.
טיפול במקרה של דחיית תביעה סיעודית עבור ילדה בת 6
מקרה נוסף בו חברת הביטוח דחתה את התביעה הסיעודית הוא של ילדה צעירה בת 6 אשר אובחנה כסובלת ממחלה אוטואמונית הפוגעת במערכת העיצבית ההיקפית. מחלה קשה לאבחון אשר השפעותיה פיזיות וקוגנטביות: פגיעה ביכולת דיבור ופגיעה בשרירים ובגפיים , פגיעות אשר הצריכו מהוריה טיפול והשגחה צמודה כל שעות היממה.
חברת הביטוח אישרה את מצבה הסיעודי לתקופה של חצי שנה ולאחר מכן דחתה בטענה כי מצבה צפוי להשתפר בשל גילה.
לצערה שלה ושל משפחתה קביעתה של חברת הביטוח רחוקה הייתה מהמציאות אך כל ניסיונותיהם עלו בתוהו.
כתב התביעה בטענותיו המוכחות המגובות רפואית אושר, חברת הביטוח נאלצה להפוך את החלטתה ולאשר ללא צורך בבדיקה חוזרת את זכאותה של הלקוחה לכל התקופה.
שטרנברג עורכי דין
במידה והגעתם למצב בו בריאותכם נפגעה ואתם לפני מימוש זכויותיכם או לאחר דחיית תביעתכם – אל תוותרו. פנו לייעוץ וטיפול מקצועי משפטי למיצוי הזכויות שלכם מול חברת הביטוח. ניתן לפנות אלינו לייעוץ ללא תשלום וללא התחייבות בטלפון או דרך אתר האינטרנט.
טלפון: 076-8845402
מייל: info@osl.co.il
אתר: www.Sternberg-Law.co.il
