דו"ח של משרד הבריאות שפורסם בסוף השבוע מצביע על כך שארבע קופות החולים העמיקו את הגירעונות שלהן. הסיבות לכך הן רבות ומגוונות: הגידול באוכלוסייה, כפועל יוצא הדרישה לעוד שירותי בריאות; שיטות התקצוב שכוללות הסכמי ייצוב עם המדינה שטרם נחתמו ושינוי בהסכמי ה"קאפ" מול בתי החולים, הטכנולוגיה הרפואית המתייקרת ועוד ועוד.

אלא שקריאה במספרים של שתי הקופות הגדולות, כללית ומכבי, מפנה את האצבע לבעיה גדולה ביותר מבחינתן – המשקולת הכבדה שהיא בתי החולים הציבוריים שבבעלותן. לכללית, הקופה הגדולה במדינה המבטחת כ-50% מאזרחיה, יש 14 בתי חולים ציבוריים ברחבי הארץ. מכבי, השנייה בגודלה, הצטרפה אליה עם פתיחתו של בית החולים הציבורי באשדוד על ידי חברת הבת של הקופה, אסותא, לפני כשנה.

במקרה של כללית מדובר בריטואל מוכר – בניכוי בתי החולים שבבעלותה, מצבה של הקופה לא היה יכול להיות יותר טוב, והיא אף הייתה מסיימת את השנה במאזנים חיוביים. אבל זו רק תיאוריה, נתונים חסרי משמעות שנשארים על הנייר. הגירעונות של בתי החולים שבבעלותה מייצרים מצב הפוך – בור שלילי שהעמיק אשתקד באופן מהותי ביחס לנתוני 2016.

לפי נתוני 2017 המובאים בדו"ח הנוכחי, כללית נמצאת בגירעון עצום של כ-1.3 מיליארד שקלים, לעומת כ-683 מיליון שקלים בשנה הקודמת. הגיבנת של בתי החולים היא מטרידה בהיקפה: ב-2017 הם ייצרו גירעון של 2.51 מיליארד שקלים – עלייה חדה של כ-29% ביחס לגירעון של כ-1.95 מיליארד שקלים בשנת 2016.

המשמעות היא שקופת החולים הגדולה בישראל פשוט לא מצליחה לנהל פיננסית את בתי החולים שברשותה, בעוד המדינה אינה עושה די על מנת לגרום לכך שהגירעון לא ימשיך להעמיק. בין השאר, על רקע גירעונותיהם של בתי החולים של כללית, עזב באחרונה מנכ"ל הקופה נועז בר ניר את תפקידו לאחר שנה אחת בלבד. בימים אלה מתכנסת ועדת איתור על מנת לבחור מנכ"ל חדש.

במכבי המצב מעט שונה, שכן באחריותה העקיפה בית חולים ציבורי אחד וחדש מהניילונים – אסותא אשדוד שנפתח לפני כשנה. בית החולים הנוצץ משרת את אוכלוסיית אשדוד והסביבה, אך בשל היעדר הסכמים חתומים בין בית החולים החדש לשלוש מהקופות (כולן למעט מכבי) והיעדר תקצוב שוטף נוסף על ידי המדינה (מעבר לסכום קבוע שהעבירה לבית החולים עם פתיחתו), גם שם נרשמים גירעונות לאחר שנה אחת בלבד, שמתורגמים אף הם למספרים הכלליים של מכבי.

במכבי הועמק הגירעון ב-2017 ל-128 מיליון שקל לאחר שב-2016 הוא ניצב על 78 מיליון שקל. הסיבות לכך, בין השאר, הן ירידה בתמיכות הממשלה וגם גירעון של 113 מיליון שקל שנוצר בגלל בית החולים החדש באשדוד. במלים אחרות, אחזקת בתי חולים ציבוריים היא עסק יקר עבור הקופות, יקר מאוד.

מדיניות האוצר מאז ומתמיד היא להחזיק את מערכת הבריאות בגירעון מבוקר, תחת שמיכה קצרה על מנת שהמשאבים ינוצלו באופן מחושב. זה נכון לקופות החולים וגם לבתי החולים הציבוריים בישראל, שלמעט אחד – שיבא – כולם נמצאים בגירעון. אלא שבנוסף למדיניות המבוקרת, שכבר רבים במערכת הבריאות טוענים שעבר זמנה, נכנס אלמנט נוסף – נקרא לו המבנה המוזר של בעלויות בתי החולים הציבוריים בישראל.

בישראל פועלים כיום שלושה סוגים של בתי חולים ציבוריים: בתי חולים ממשלתיים שמצויים בבעלות המדינה, בתי חולים שמצויים בבעלות קופות ובתי חולים שנמצאים בבעלות עמותות שונות (מלכ"רים), כמו הדסה ולניאדו הנמצאים כעת בהליך הבראה לאחר שפשטו רגל.

שלושת סוגי הבעלות השונים גורמים להיעדר אחידות בשיטות הניהול ובהקצאת המשאבים, כשהמדינה (דרך משרדי הבריאות והאוצר) משתדלת לווסת ולאזן את מצבם של בתי החולים הממשלתיים (וגם אלו שבבעלות עמותות הנמצאים בהליך הבראה) דרך מענקים חד פעמיים וסובסידיות. במלים אחרות, המדינה דואגת לשים לעתים פלסטר היכן שכואב (ולרוב כואב), ולכבות שריפות, אך פתרון מערכתי שיאזן את מצבם של המרכזים הרפואיים – עדיין אין.

המצב בבתי החולים של הקופות הוא מעט שונה. גם הם מתוקצבים על ידי המדינה שכן הקופות הן גופים ציבוריים לכל דבר ועניין, אך הדבר נעשה באופן עקיף דרך התמיכות הניתנות לכל קופה שבבעלותה בתי חולים (וגם לאלה שאין, מאוחדת ולאומית). בעבר עתרה כללית לבג"ץ בטענה כי תקצוב בתי החולים שלה מופלה לרעה ביחס לתקצוב בתי החולים הממשלתיים, אך העתירה נדחתה.

באוצר דווקא תומכים בשיטת הניהול הזו שבה הקופות אחראיות לבתי חולים, ואוהבים להשתמש במושג "אינטגרציה אנכית". כלומר, ארגון החולש על מרכיבי השירותים השונים, ובמקרה הזה – שירותי בריאות גם בקהילה וגם בבתי החולים ובמרפאות החוץ תחת מטריית ניהול אחת. אלא שלמרות הצלחתו היחסית של המודל בקופת חולים כללית במהלך השנים, לא כולם סבורים שהוא כל כך אופטימלי עבור מערכת הבריאות הציבורית בישראל.

כך למשל פרופ' קובי גלזר, כלכלן המתמחה בכלכלת בריאות שהיה חבר בוועדת גרמן שהגישה מסקנותיה בסוף 2014, הסביר בנייר עמדה שהגיש לוועדה כי "אינטגרציה אנכית איננה פתרון מתאים ואיננו נכון למערכת הבריאות בישראל בעיקר בשל העובדה שזו מערכת קטנה יחסית. למעשה, סביר שמהלך כזה לא רק שלא יפתור הוא אף יחמיר את בעיית היעדר התמריצים אצל קופות החולים, להפניית משאבים לשיפור וקידום השירות בבתי החולים. גם אם תתבצע אינטגרציה אנכית בין הקופות לבתי החולים, הרי ברור שבתי החולים שיהיו בשליטת קופה מסוימת יהיו מחויבים להמשיך ולתת שירותים גם לקופות האחרות".

במשרד הבריאות מודעים לאנומליה הנוכחית שנוצרה לאור מודל הניהול המשתנה של בתי החולים הציבוריים ובכלל, אלא שמדובר בחזון רחוק מאוד כשהלכה למעשה כל בתי החולים הציבוריים, למעט שיבא, ממשיכים לסבול מגירעונות בסדרי גודל משתנים. גם לכך מודעים במשרד הבריאות, כשסגן השר יעקב ליצמן קיים בימים האחרונים פגישה בעניין עם מנכ"לי בתי החולים.

כך או אחרת, על מנת שבתי החולים של הקופות ימשיכו לשרוד ולהמשיך לספק שירותים ראויים – על המדינה להכניס את היד מעט עמוק יותר לכיס.