אם מישהו היה זקוק לקריאת ההשכמה הזו, היא הגיעה עכשיו: ביטול הביטוחים הסיעודיים הפרטיים של חברות הביטוח הוא איתות נוסף לכך שמדינת ישראל חייבת להקים ביטוח סיעודי ממלכתי. כשחברות הביטוח לא מוכנות לסכן את עצמן על מנת למלא צורך חיוני, הממשלה חייבת להתערב ולקחת אחריות. נראה כי הנחות היסוד של תחום הכיסוי הסיעודי בישראל לא עודכנו בעקבות העלייה בתוחלת החיים, התארכות משך החיים של אנשים במצב סיעודי ושינויים נוספים, והמשבר הבא הוא רק שאלה של זמן.

המדינה וחברות הביטוח מגדירות אדם הנזקק לטיפול סיעודי כאדם שאינו מסוגל לבצע בעצמו שלוש מתוך שש פעולות חיים בסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים (עשיית צרכים) או להתנייד. הפתרון לכך יכול להיות הצמדת מטפל סיעודי לאדם שיסייע לו בחלק משעות היממה או בכולן, או מעבר למגורים במוסד סיעודי. שני הפתרונות האלה עולים לא מעט כסף, ומרבית האנשים אינם יכולים לממן אותם בעצמם.

כאן נכנס לתמונה הביטוח הסיעודי, שמהווה רשת בטחון לאדם שצריך לממן לעצמו טיפול סיעודי. בישראל קיימים נכון להיום שלושה רבדים לביטוח הזה, כאשר רק המינימלי ביותר מביניהם מקיף את כלל הציבור – מה שיוצר פערים בין הקשישים במימוש זכותם לטיפול ראוי.

רובד הבסיס הוא הזכאות לגמלת סיעוד של הביטוח הלאומי, שמעניק מימון ל-9-24 שעות טיפול סיעודי בבית ובקהילה, בהתאם לרמת התפקוד של האדם הסיעודי. מדובר בביטוח ציבורי, אליו זכאים כלל אזרחי המדינה וממומן מדמי הביטוח הלאומי אותם חייב כל אזרח לשלם על פי חוק. זכאות אוניברסלית נוספת היא להשתתפות המדינה בהוצאות אשפוז במוסד סיעודי מכספי סל הבריאות, שמקורם במס הבריאות שכל אזרח מחויב לשלם. ההשתתפות הזו נקבעת בהתאם למצבם הכלכלי של בני המשפחה של המאושפז, שמהם דורש החוק להשתתף במימון האשפוז במידה והם יכולים.

על הכיסוי החלקי שמציעה המדינה לאדם הסיעודי מתווספים שני רבדים ביטוחיים נוספים, שההצטרפות אליהם היא וולונטרית וממומנת מכיסו הפרטי של האזרח: הביטוחים הסיעודיים שמשווקות קופות החולים, והביטוחים הסיעודיים הפרטיים של חברות הביטוח.

בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים מבוטחים כ-4 מיליון אזרחים. הביטוח הזה מבוצע בפועל על ידי חברות הביטוח, על פי תנאי פוליסה אחידים שקובעת רשות שוק ההון. התשלום עליו נע בין עשרות למאות שקלים בחודש בהתאם לגיל המבוטח, והוא מציע למבוטח השתתפות בסך אלפי שקלים בחודש (בהתאם לגילו) במקרה של צורך בטיפול סיעודי. מדובר בביטוח שהוא למעשה ביטוח קולקטיבי של כלל חברי קופת החולים, עם סייגים מסוימים, למשל יכולת לעבור מקופה לקופה מבלי לאבד את הזכויות. נקודת החולשה המרכזית של הביטוח הזה היא שהכיסוי הסיעודי בו מוגבל לחמש שנים בלבד.

מעל הביטוח הלאומי והביטוח של קופות החולים מתקיים רובד נוסף, שבימים אלו עובר רעידת אדמה – הביטוח הסיעודי הפרטי שמשווקות חברות הביטוח. בניגוד לביטוחים המשווקים על ידי קופות החולים, מדובר במוצר ביטוחי שהכיסוי שלו אינו מוגבל בזמן, ועלותו מן הסתם גבוהה יותר, ותלויה בנתוני המבוטח ובגיל ההצטרפות. כיום מבוטחים בו כמיליון אזרחים.

המשבר הנוכחי נובע מכך שבשבוע שעבר הודיעו חמש מתוך שבע החברות ששיווקו ביטוח כזה שיפסיקו לשווק אותו למבוטחים חדשים. מדובר במנורה מבטחים, הראל הכשרה ביטוח, כלל ביטוח ואיילון. החברות שנשארו בתמונה הן רק מגדל ופניקס. הסיבה לכך, לדבריהן, היא שמדובר במוצר לא רווחי עבורן. בהודעה הרשמית של 'מנורה מבטחים' ציינו את הריבית הנמוכה במשק, אך ברור כי גם התארכות תוחלת החיים של אנשים במצב סיעודי משפיעה על רווחיות הפוליסות. הצעד אמנם לא יפגע בזכויות שצברו המבוטחים הקיימים, אך ייצור חוסר באפשרויות לכיסוי סיעודי למצטרפים עתידיים.

למעשה, קריסתו המתהווה של שוק הביטוחים הסיעודיים הפרטיים חושפת את הבעייתיות בתחום כולו – שהיא בראש ובראשונה היעדר מענה מדינתי כולל לתחום הסיעודי, שמנציח חוסר שוויון וכן תלות גבוהה בשוק הפרטי. שני הרבדים העליונים, שאמורים להשלים את הכיסוי החלקי שמציעה המדינה, מותנים בבחירה של האזרח לממן אותם מכיסו. מחירם הוא אחיד, כלומר 'כבד' יותר לבעלי הכנסות הנמוכות שיתקשו לממן אותו. בנוסף, הם מתבססים על חברות ביטוח פרטיות, שכאשר פעילות מסוימת אינה רווחית עבורן, הן יפסיקו לבצע אותה – בניגוד למדינה המחויבת לציבור ולרווחתו.

היעדר המענה המדינתי הופך לבעייתי עוד יותר כשמסתכלים קדימה. לפי הערכת המועצה הלאומית לכלכלה על בסיס נתוני 2015, מספר הקשישים הנזקקים לטיפול סיעודי צפוי לעלות מכ-200 אלף ב-2015 לכ-440 אלף עד 2030 – יותר מפי שניים בתוך 15 שנה. הדבר נובע משילוב בין עלייה בתוחלת החיים, לצד חוסר היכולת לרפא את אלה שתוחלת חייהם עלתה. תוחלת החיים, שעמדה לפני ארבעה עשורים על פחות מ-75, עומדת היום על יותר מ-80 וצפויה להמשיך ולעלות.

למרות זאת, ההוצאה הציבורית בישראל על סיעוד עמדה בשנת 2015 על 0.7% מהתוצר – סכום נמוך בכמעט מחצית ביחס לממוצע ה-OECD, גם כשמביאים בחשבון הבדלים דמוגרפיים. הסכום שיוצא מקופת המדינה עומד על מחצית מסך ההוצאה הלאומית על סיעוד, שעמד על 1.2% מהתוצר (כ-14.5 מיליארד ₪). במילים אחרות, כמחצית מההוצאה על סיעוד בישראל היא פרטית. במחקר שנערך בבנק ישראל מציינים החוקרים כי עבור קבוצה לא קטנה בקרב אוכלוסיית הקשישים, ההוצאות למימון טיפול סיעודי בקהילה גבוהות מאד ביחס ליכולתם לממנו – מדובר בקשישים שהכנסתם נמוכה, שלא רכשו ביטוח פרטי ושאין בידיהם חסכונות.

"צריך טיפול מערכתי"

המסקנה של איגור מורי, יו"ר ועדת הבריאות והסיעוד של לשכת סוכני הביטוח בישראל, לא מותירה מקום לספק: "אם מדינת ישראל רוצה לפתור את הבעיה היא תצטרך לטפל בצורה מערכתית, וזה יעלה מיליארדים. זה לא חוק קטן. לפני יותר מעשרים שנה דיברו על תוספת של 0.5% למס הבריאות כדי לממן ביטוח סיעודי ממלכתי", הוא אומר השבוע בשיחה עם 'דבר'.

מורי הוסיף כי ממשלות ישראל נכשלו בזו אחר זו ביצירת פתרון כולל לנושא הסיעוד. "מדובר בבעיה שקיימת בישראל כבר שנים. היא הייתה אמורה להיפתר כבר בחוק בריאות ממלכתי ב-1995, ויצאה החוצה באותו המעמד. במקום זה, משרד הבריאות נותן קודים לחולים שמאושפזים במוסדות, והוא זה שמחליט כמה ישלמו על אותו קוד. הנזקקים ישלמו כסף קטן, ולעומתם מעמד הביניים ישלם כמעט הכל ממחיר האשפוז. בטיפול הביתי מי שיעזור זה ביטוח לאומי, כמה שעות בשבוע, וזה לא באמת פתרון – זה סיוע".

איגור מורי, יו"ר ועדת בריאות וסיעוד בלשכת סוכני הביטוח (באדיבות המצולם)

מורי מדגיש שהתנהלות חברות הביטוח בתחום הסיעודי נובעת משיקולי רווח בלבד. "עם היציאה של חברות הביטוח מתחום הסיעוד, קיבלנו מצב שהשוק הפרטי הוציא את ידיו ואי אפשר להכריח אותו למכור, וודאי שאי אפשר לחייב אותם להפסיד כסף. מי שקנה פוליסות – זכה. אלו פוליסות שמוגדרות כהפסדיות, וככל שהן יותר ותיקות, כך הן יותר הפסדיות."

במצב הנוכחי מציין מורי כי הפוליסות של קופות החולים אינן יכולות לתת מענה סיעודי מלא: "הפוליסות של קופות החולים הן גם לא לכל החיים", הוא מציין, "עד לפני שנה הן התנהלו כמו הביטוחים הקולקטיביים, גוף גדול עם איזון מסוים. הטענה שלהם היתה טענת 'סמוך', אנחנו כל כך גדולים שמי יזרוק אותנו. הפוליסות האלה השתנו, וכנראה שגם הדבר הזה התחיל להעיק על חברות הביטוח. ב-2016 שינו את הפוליסה והוחלט שלכל קופות החולים צריכה להיות את אותה הפוליסה. הפוליסה נבנתה על בסיס הפוליסה של כללית, כך שמי שנפגע מהשינוי הם צעירים במכבי. בשנה שעברה יצא חוזר של הפיקוח על הביטוח ששינה באופן מהותי את הפוליסות, והפך אותן לדומות יותר לקרן פנסיה ופחות לפוליסת ביטוח: 80% נופל על קרן עמיתים ו-20% על חברת הביטוח. פתאום הופיע מושג דמי הניהול. כלומר רוב הסיכון נופל על עמיתים.

"פוליסות סיעוד של קופ"ח מצויינות למי שנכנס אליהן בגיל מבוגר, כי היא מוכרת להם את הסיכון במחיר נמוך מאוד. זה כמו פירמידה – מי שנשאר סיעודי בבית מקבל 3,500 ₪ ל-5 שנים, אחרי ששילמו בערך 400 ₪ לחודש על ביטוח שהעלות שלו בפועל היא כמה אלפי שקלים. זה לא יכול להתקיים. בנוסף, במכרזים הקודמים של הקופות לחברות ביטוח היתה המשכיות ביטוחית בין הקופות – במידה שעוזבים את הקופה, חייבים להמשיך לתת שירות ללקוח. סעיף ההמשכיות במצב הנוכחי הרבה יותר מסובך – נכון לעכשיו אין הבטחה אמיתית, גם הבטחת ההמשכיות הישנה הייתה נכשלת במצב של היום. מה שעלול לקרות זה שיאשרו לחברות הביטוח לשווק פוליסות שיהיו פחות טובות ללקוחות."

מורי מציין את המשבר הקודם בתחום הסיעוד כהזדמנות נוספת שפוספסה ליצירת פתרון כולל. בתחילת 2018 התירה הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון דורית סלינגר לחברות הביטוח לבטל את הביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים, בהם היו מבוטחים כמיליון ישראלים. מדובר בביטוחים שנערכו במקומות עבודה או בקיבוצים לכלל העובדים או החברים, ברמת כיסוי ירודה יחסית וללא צבירת זכויות אישיות. ברשות סברו כי מדובר בביטוחים גרועים, אך ביטולם הותיר את המבוטחים המבוגרים יחסית, ששילמו לביטוח כל חייהם, ללא כיסוי סיעודי ראוי. בעקבות מאבק של ההסתדרות ואיום בשביתה כללית, הגיעו לבסוף משרדי הבריאות והאוצר להסכמות שאפשרו למבוטחים לעבור בתנאים מקלים לפוליסות של קופות החולים, ושורת הקלות נוספות בענף הסיעוד.

"מי שניסה לפתור את הבעיה הוא שר הבריאות יעקב ליצמן", אומר מורי, "הוא הרים את הדגל, וקבע את הביטוח הממלכתי כדרישה חד משמעית, הציב את השם שלו על המאבק. אבל ב-2018 הוא הרים דגל לבן. בהסכם הגדילו קצת את כמות השעות ואת הערכת ביטוח של הביטוח הלאומי, אך מדובר בתוספת מזערית שפרסו לכמה שנים. בתחום המוסדות הסיעודיים לא נפתר שום דבר, חוץ מהקלה במבחן הכנסה לילדים. אפילו שר עוצמתי כמו ליצמן לא הצליח להזיז את הסיוע של המדינה."

ח"כ איציק שמולי: "משבר שיש בו הזדמנות"

ח"כ איציק שמולי (העבודה-גשר), שקידם בכנסת העשרים הצעת חוק להנהגת ביטוח סיעודי ממלכתי, מסביר כי קריסת הביטוחים הפרטיים היא הזדמנות לעיצוב מחודש והוגן יותר של תחום הסיעוד. "לא הרבה ישראלים מחזיקים בביטוח סיעודי פרטי, ושתי הקומות התחתונות בתחום הסיעוד, הביטוח הלאומי וקופות החולים, לא נותנות מענה מספק למי שבאמת נקלע למצב סיעודי", אמר שמולי השבוע. "עם זאת, נוצר פה משבר שיש בו הזדמנות להגדיר מחדש את גבולות הגזרה של השחקנים. בעיניי יכול להיות מצב שחברות ביטוח ימכרו ביטוח פרטי, אבל כרגע, בגלל שרשת הבטחון דלה כל כך, במקום לתת משהו פריבילגי הן נותנות את הבייסיק. צריך שהמינימום שביטוח לאומי ייתן זה 40 שעות שבועיות, ועל זה ייתכן שאנשים יצטרכו לקנות ביטוח נוסף, בקופת חולים נניח. המצב עכשיו הוא שביטוח לאומי נותנים 26 שעות, וכל השאר זה עליך ועל המשפחה שלך."

ח"כ איציק שמולי (צילום: יונתן זינדל/ פלאש90).

שמולי מדגיש שהדרך להחזיר את האיזון הנכון עוברת דרך החוק שהציע – שכולל הגדלת רובד הכיסוי הבסיסי האוניברסלי באמצעות הגדלת מס הבריאות. "החוק שקידמתי מציע להגדיל את שעות הסיעוד שמקבלים מביטוח לאומי. בכך הוא נותן קרקע יציבה, ועל זה יש ביטוח של קופות החולים. הצענו להעלות את מס הבריאות ב-0.5%-0.75% כדי לממן את החוק", מסביר שמולי. על הצעת החוק חתמו בשעתו 73 חברי כנסת מכלל הסיעות – מהרשימה המשותפת ועד הבית היהודי, אך הוא לא קודם. הוא מציין כי סקר של משרד הבריאות העלה כי 93% מהציבור תמך בשעתו בחוק.

"הביקורת שלי על יציאת החברות הפרטיות נוגעת לשני דברים", מוסיף שמולי, "הדרך שבה זה נעשה – חברות הביטוח נוטשות לא בגלל שהן  מפסידות, אלא כי יש להן ענפים יותר רווחיים. זה יוצר מצב שישראלים רבים, אם נופלת עליהם קטסטורופה, אין להם מענה מספק. הדבר השני, מלכתחילה המענה צריך להיות של הממשלה ולא של תאגיד פרטי".