"חשוב להבהיר מה מטרת ועדת החקירה שתקום בעקבות האסון. האם זו תהיה חקירה בהיבט הפלילי, שזה מסוג הדברים שעושים למשל המשטרה, השב"כ ולעיתים מבקר המדינה, או ועדה שתכליתה בטיחות וקביעת המדיניות על מנת למנוע הישנות אירועים כאלו בעתיד", כך אומר ל'דבר' עו"ד יצחק רז (רזצ'יק), שכיהן במשך כ-17 שנים כחוקר הראשי בתחום התאונות והאסונות האוויריים בישראל במשרד התחבורה.

במסגרת תפקידו חקר רז מאות אירועים עם הרוגים ופצועים. על בסיס הניסיון העשיר שצבר, הוא מנסה  להגדיר אופי החקירה הרצוי באסון בהילולת הרשב"י במירון, כדי למנוע אירועים דומים בעתיד.

עו"ד יצחק רז (רזצ'יק) (צילום: אלבום פרטי)

"הכי חשוב, שהדו"ח של הוועדה יהיה מחייב"

רז סבור שיש מקום לחקירה כפולה של האירוע, גם בהיבט הפלילי וגם בהיבט קביעת המדיניות. עם זאת, הוא מדגיש שיש חשיבות גדולה להפרדה בין שתי החקירות. "בוועדות חקירה בטיחותיות, מקובל שהגורמים המופיעים בפני הוועדה מקבלים הגנה, כך שיוכלו להגיד הכל, מבלי לחשוש שבדבריהם יהיה משהו שעשוי להפליל אותם משפטית", הוא מסביר, "על העדויות בפני ועדות החקירה בתחום התעופה שאני עומד בראשן, לדוגמה, מוטל חיסיון מלא. אפילו בית המשפט העליון לא יכול להשתמש בעדויות, וחומר שנאסף במסגרתן לא יכול להוות ראיה במשפט".

"חשוב שוועדת החקירה תהיה עצמאית, בלתי תלויה וללא ניגודי אינטרסים ועניינים", הוא מוסיף, "כזו שאף אחד לא יוכל להפריע לה, ושתכלול גורמים מקצועיים ואמינים. כזו שתדע להפיק דו"ח איכותי שמבוסס על עובדות ולא על סימון מטרה מראש. אבל הכי חשוב, כזו שהדו"ח שלה יהיה מחייב".

"למפות את הבעיות שעולות מהשטח"

ועדת החקירה לעניין הבטיחות, אם תקום, צריכה לדבריו להתחיל עם איסוף הראיות הראשוניות בשטח. "אם לא ילכו מהר למפות את המקום, לצלם את הלוחות, את המעקות, אלה דברים שעלולים לזוז ולהשתנות", טוען רז, "צריך למפות את הבעיות שעולות מהשטח: הטריבונות, מסדרונות היציאה, השליטה בכמות היוצאים והנכנסים למסדרון".

לדבריו, "בהקשר של האירוע הספציפי, מה שמעניין זה לא כמה אנשים היו על ההר באופן כללי, אלא כמה היו ברחבת ההדלקה. אלה שאמורים היו להיכנס למסדרון ולצאת ממנו. אולי היה צריך להכניס אותם בקבוצות?"

גם המסדרון עצמו, אומר רז, מעורר שאלות. "למה ריצפת נירוסטה שמועדת להחלקה, ועוד בשיפוע? מה פתאום שיפוע ארוך שכזה, אולי היה נכון יותר לעשות אותו כמו נחש כדי לצמצם את השיפוע ואת סכנת ההתדרדרות?", הוא אומר.

המעבר בו אירע האסון בהר מירון (צילום: יהל פרג')

"מהתמונות בתקשורת, למשל, נראה שבאמצע המסדרון היה מעקה שנועד כנראה להפריד בין העולים והיורדים במסדרון", הוא מוסיף, "האם הייתה בבסיס שלו חלודה וקורוזיה, שאולי אפשרה לו להתעקם ולהישבר ביתר קלות? האם הוא נבדק?"

לצד זאת, מוסיף רז, הוועדה תצטרך לבחון גם את החקיקה הקיימת, או החסרה, בנושא. "לדוגמה, חקרתי בעבר אירוע של מופע אווירי שבו התרסק טיסן אל תוך הקהל", הוא מספר, "גיליתי שלבריטים יש רגולציה בנושא של מופעים אוויריים: מרחקים של הקהל מהכלים, מהירויות מותרות וכו'. בישראל לא היה דבר כזה, אז המלצתי לעצור את כל האירועים האלה עד שהנושא יוסדר בחוק לפחות על פי התקן הבריטי. זה באמת מה שנעשה בסוף".

"הסידור הזה, שנותנים המלצות ואף אחד לא מיישם, הוא  רעה חולה"

מעבר לכל זאת, מציב רז כחשובה ביותר את השאלה מי היה אחראי על אותו המסדרון והאם הוא התייחס לדו"ח מבקר המדינה מ-2008 וביקורת הליקויים הנוספת שהוציא המבקר ב-2011. "האם היו בדו"ח המלצות שלא יושמו? למי הן הופנו, ובכלל, מה התוקף של המלצות מבקר המדינה?", הוא שואל.

על הנקודה האחרונה הוא מתעכב. "לי למשל, כחוקר תאונות ראשי, יצא לתת המלצות לגורמים שונים בממשלה. זו המלצה ולא הוראה", הוא מסביר, "לגורמים השונים יש הזכות לדחות אותה, אבל הם חייבים לנמק זאת בכתב, והמשמעות היא גם שהם נושאים באחריות".

"הסידור הזה, שנותנים במדינת ישראל המלצות ואף אחד לא מיישם אותן הוא רעה חולה", הוא אומר, "צריך להיות מנגנון שמבהיר מה עושים עם המלצות. שאנשים יידעו שלהחלטות שלהם יש משמעות".

"אם יש להם אחריות, גם משרדי הממשלה יזומנו לוועדה"

על השאלה אלו גורמים, לדעתו, יידרשו להופיע בפני הוועדה משיב רז כי "צריך להתחיל מכל הגופים שהיו מעורבים בתכנון ובניהול האירוע בשטח: המשטרה, המועצה המקומית, האגודה למקומות הקדושים, כבאות והצלה, מגן דוד אדום, וייתכן שגם עמותות מסוימות. כל הגופים שאחראים על תכנון האזור וניהול האירוע בזמן אמת. זה יגיע, כמובן, גם למשרדי הממשלה, איפה שמבינים שיש אחריות".

הכניסה למתחם ההילולה במירון, טרם האסון (צילום: יהל פרג')

לצד זאת, הוסיף כי סביר להניח שגורמים אלו התקשרו גם עם גופים אחרים, כמו יועצי בטיחות, מומחים למיניהם ומהנדסים שנתנו חוות דעת ואישורים להיבטים שונים באירוע. "גם את הגורמים הללו יהיה צריך לזמן להעיד לפני הוועדה", הוא אומר, "ואגב כך, גם לבדוק את הניירות שלהם. האם הם מוסמכים כחוק? נתקלתי כבר בעבר באישורי בטיחות מזויפים, שמישהו חתם עליהם בשם חברה אחרת שלא ידעה בכלל שמשתמשים בשם ובלוגו שלה".

באירועים כמו ההילולה במירון, הוא מדגיש, המשטרה עצמה לא מבצעת את כל ניתוחי הבטיחות. "התפקיד של המשטרה הוא לוודא שיש את כל החתימות הנדרשות: כבאות והצלה, מד"א, גורמי בטיחות וכו'", מסביר רז, "היא משמשת כחותמת אחרונה שצריכה לוודא שכל השלבים קודם לכן אכן בוצעו".