ההוצאה השנתית על תרופות של אמריקאים נכים או מעל גיל 65 יוגבלו עד ל-2,000 דולרים בשנה, הזכאות לביטוח בריאות ציבורי תורחב והממשלה תוכל להתמקח עם יצרני התרופות כדי להוזיל מחירים – כך נקבע בחקיקה החדשה שעברה בשבוע שעבר בבית הנבחרים ובסנאט האמריקאים, לצד שינויים נוספים שיקלו על צרכני הבריאות האמריקאים.

החקיקה כוללת גם שינוים משמעותיים בשדה הסבוך של ביטוחי הבריאות בארה"ב והוזלת מחירי הבריאות עבור מיליונים, מול התנגדות נחרצת של חברות התרופות. כעת ממתינה החקיקה רק לחתימתו של נשיא ארה״ב ג׳ו ביידן.

העלות הכוללת של חבילת החוקים הגדולה המכונה 'התכנית להורדת האינפלציה', שכוללת גם חבילת חוקים להתמודדות עם משבר האקלים, עומדת על כ-400 מיליארד דולרים למשך עשר שנים.

שוק ביטוח הבריאות האמריקאי יקר ומסורבל ביחס לעולם

ביטוח הבריאות האמריקאי נחשב ליקר ומסורבל ביחס לעולם. אזרחים מעל גיל 65, וצעירים נכים או מטופלי דיאליזה, זכאים לקבל את הביטוח הממשלתי המכונה 'מדיקר'. יתר האזרחים מחויבים לרכוש ביטוח בריאות בשוק הפרטי, מלבד קבוצה מצומצמת של ילדים והורים, נשים הרות, נכים ואזרחים ותיקים בעלי הכנסה נמוכה מאוד שזכאים לביטוח נפרד בשם מדיקאייד.

למבוטחי ׳מדיקר׳, עלויות ההשתתפות העצמית על שירותים ותרופות יכולה להיות גבוהה מאוד. על פי מחקר של ׳האגודה לאזרחים ותיקים׳, ההשתתפות העצמית הממוצעת של מטופלי ׳מדיקר׳ ב-2018 עמדה על 6,168 דולר בשנה. ההשתתפות העצמית הממוצעת של צרכני הבריאות היקרים יותר (ברבעון העליון) עמדה על 14,123 דולר בשנה. זאת כאשר חצי ממבוטחי ׳מדיקר׳ משתכרים פחות מ-30 אלף דולר בשנה.

סבסוד תרופות ב-34 מיליארד דולר

ההגבלה החדשה שקבע הקונגרס על השתתפות עצמית תחול רק על מבוטחי מדיקר, ולא למבוטחים בשוק הפרטי. היא גם תחול רק על ההשתתפות העצמית של המבוטחים ברכישת תרופות, ולא עבור רכישת שירותי בריאות. ועדיין, לפי מחקר של קרן ׳קייסר׳, החקיקה תוזיל את ההוצאות על בריאות ליותר מ-1.5 מיליון מבוטחים. התקציב שתשקיע ממשלת ארה״ב בתרופות, עבור מטופלי ׳מדיקר׳, צפוי לעמוד על 34.2 מיליארד דולר ב-10 השנים הקרובות.

64 מיליארד דולר להגדלת מעגל הזכאים

בחקיקה יש בשורה גם למבוטחי השוק הפרטי שמשתייכים למעמד הביניים. חוק הבריאות של אובמה, שנכנס לתוקף ב-2014, הכניס סובסידיות ממשלתיות על ביטוח בריאות פרטי עבור משקי בית עם הכנסה שנתית של עד פי 4 מקו העוני, או עד 106 אלף דולר עבור משפחה בת ארבעה נפשות. ב-2021 הקונגרס הגדיל את הסובסידיות מתוך כוונה שאף משק בית לא יוציא יותר מ-8.5% מהכנסותיו על ביטוח בריאות.

שינוי זה הוביל להוזלה משמעותית עבור 2.7 מיליון אמריקאים שהכנסתם היתה בין פי 4 לפי 6 מקו העוני, או עד 159 אלף דולר עבור משפחה בת ארבע נפשות, והוזלה צנועה עבור עוד כמיליון אמריקאים שמשתכרים יותר מכך. התוקף של הרחבת מעגל הזכאים להוזלת שירותי הבריאות היה מתוכנן לפוג השנה, והחקיקה החדשה תאריך אותו לשלוש שנים נוספות, בעלות ממשלתית של 64 מיליארד דולר.

משא ומתן על מחיר התרופות יחסוך 100 מיליארד דולר למשלמי המסים

שינוי נוסף שהחקיקה החדשה מזמנת הוא הוזלת העלויות עבור מבוטחי ׳מדיקר׳ ומבוטחי השוק הפרטי כאחד. בשונה מישראל, ורוב המדינות המפותחות, ׳מדיקר׳ לא מנהלת משא ומתן עם חברות התרופות על מחיר התרופות עבור מבוטחיה, אלא משלמת את המחירים שהן קובעות.

החקיקה החדשה תאפשר למדיקר להיכנס למשא ומתן על מחיריהן של 10 תרופות עד שנת 2026, ובהמשך תוכל לנהל משא ומתן על המחירים של 20 תרופות. עוד לא ידוע איזה תרופות יכנסו לרשימת המשא ומתן, איך הוא יתנהל ואיך יגיבו החברות לשינויים.

שינוי נוסף הוא מחיר האינסולין שיוגבל מעתה ל-35 דולר עבור מבוטחי ׳מדיקר׳. בנוסף, עליות במחירם של כל התרופות יוגבלו לשער האינפלציה. הצעד הזה נעשה עבור מבוטחי ׳מדיקר׳, אבל צפוי להשפיע גם על תהליכי המשא ומתן של הביטוחים הפרטיים, ולהוביל בסופו של דבר למחירים מוזלים בשוק התרופות האמריקאי כולו. החיסכון הממשלתי הצפוי מהצעד הזה  עומד על יותר מ-100 מיליארד דולר, תוך 10 שנים.

איגוד תעשיות הפארם איים: ״אם החקיקה תעבור, יפסיקו לפתח תרופות חדשות״

איגוד תעשיית הפארם, אחד הכוחות החזקים בפוליטיקה האמריקאית, השקיע מיליונים בהסברה נגד החקיקה של ביידן והדמוקרטים, ושלח מכתב לכל חברי הקונגרס בבקשה להצביע נגד התכנית.

האיגוד טוען שחברות יפסיקו להשקיע בפיתוח תרופות חדשות אם המחירים בשוק יוגבלו. יו"ר האיגוד, סטיב אובל, איים לעתור נגד החקיקה בבית המשפט, אם תעבור.

״התכנית להורדת האינפלציה היא חלק מהמאמצים שלנו להנגיש שירותי בריאות איכותיים״, אמר הנשיא ביידן, ״אנחנו מורידים את עלויות הבריאות, ומנגישים ביטוח למיליוני משפחות וילדים ברחבי המדינה״.