דו"ח ועדת החקירה על האסון במירון שפורסם אתמול (רביעי) מספר סיפור רחב בהרבה מהאסון עצמו והגורמים לו. בין תיאור מפורט של הליכי רישוי פיקטיביים, החלטות ממשלה שלא יושמו וסכסוכים משפטים על בעלויות, עולה אזהרה שנוגעת לתחומי חיים רבים בישראל, למחדלים אחרים שהתרחשו ולאלו שעוד יתרחשו בוודאות בעתיד. בתמצית, הוועדה משרטטת דיוקן של הנהגה פוליטית ומקצועית שמתכחשת לאחריותה, או מתחמקת ממנה.

45 בני אדם נהרגו בצפיפות הנוראה באסון מירון, האסון האזרחי הגדול בתולדות מדינת ישראל. אבל התרבות המסוכנת שגילתה הוועדה אינה ייחודית לו. די לקרוא את אמירת הוועדה בפתח הדברים: "אוזלת היד במחיקת הכתובת מהקיר לא נוצרה בחלל ריק. לידתה לא בעצלות או בחוסר תשומת לב. אוזלת היד היא תוצר של הימנעות רבים מטיפול במקום רווי אינטרסים, בין השאר אינטרסים כלכליים ופוליטיים. היא תוצר של תרבות חברתית וארגונית של חלוקת סמכויות לא ברורה, הותרת מחלוקות ללא הכרעה, אי קבלת החלטות, אי קבלת אחריות והיעדר משילות. היא תוצר של מערכות שמתנהלות בקיבעון מחשבתי, שאינן עוצרות לשאול שאלות ומשחזרות את עצמן משנה לשנה. היא תוצר של פערים קיצוניים בין המצב בשטח לנתונים ותהליכים שמתוארים במסמכים ומתוארים על הנייר בלבד."

כן, זה נשמע מוכר. המילים הללו היו יכולות להיכתב גם על טיפול המשטרה במהומות במהלך מבצע שומר חומות, על השבעה באוקטובר, על התנערות המדינה מפיקוח על המכינות הקדם צבאיות שאפשרה את האסון בנחל צפית, על ההיערכות למגפות המוניות, ועל פיקוח על שירותים חברתיים מופרטים כמו מעונות לאנשים עם מוגבלויות. ללא שינוי עומק, הן ייכתבו גם על אסונות שעדיין לא קרו, כמו רעידת אדמה ואסונות אקולוגיים שעוד צפויים בישראל. בלי תרבות של אחריות, התרחשותם היא רק שאלה של זמן.

מלבד סיכום ממצאי החקירה, דו"ח הוועדה כתוב גם כמסמך מחנך, שמתעמת עם תפישות ופעולות חסרות אחריות של בעלי תפקידים, ומציג את הדרך הראויה. בכך הוא מעניק לכל בעל תפקיד מעין "שיעורים" באחריות, בתקווה שיהיה מי שיזדעזע, יקשיב וישנה את דרכיו. אלו כמה מהשיעורים שניתן ללמוד מהדו"ח:

1. הסכנה בקיבעון מחשבתי

אחת הטענות שהציג מפכ"ל המשטרה יעקב שבתאי בפני הוועדה היא שאופן ההיערכות לאירוע התבסס על אירועי השנים הקודמות, שבהם לא התרחשו אסונות למרות הסיכונים הידועים, ולכן לא נשאלו שאלות ביקורתיות מצדו בישיבות ההיערכות לאירוע.

"העובדה שההילולה לא הסתיימה בעבר באבידות בנפש, אינה הופכת אותה לאירוע מוצלח", כתבו חברי הוועדה, "לא ניתן לקבל את הטענה שבמבצע שמתנהל באופן מסוים במשך שנים, תפקיד הדרג הממונה משמעותי פחות וניתן לוותר בו על בחינה מעמיקה של יסודות תכנית המבצע. כך בדיוק נוצר קיבעון מחשבתי".

אינרציה היא כוח חזק, גם בטבע וגם במציאות החברתית. אבל למי שלקח על עצמו להנהיג, צריך להיות גם האומץ לחרוג ממנו, ולא "להתרגל" למציאות בעייתית, גם אם היא מתרחשת כבר הרבה זמן, וגם אם זה דורש תשלום מחיר.

2. לשאול את השאלות הנכונות

כשהוועדה נדרשה לשאלת אחריותו של השר לביטחון פנים, אמיר אוחנה, היא הזכירה דיאלוג קצר שהתנהל בישיבת אישור התכניות להילולה עם בכירי המשטרה, שבוע לפני האסון. אוחנה שאל את הנוכחים האם היו בעבר אירועים של הימחצות בזמן ההילולה, ונענה שלא אך המצב היה קרוב לכך. כלומר, האפשרות לאסון, והסבירות הגבוהה להתרחשותו, לא נפקדה מהדיון. מה נדרש משר לעשות במצב כזה? הרי אוחנה אינו מפקד מחוז במשטרה, ואף אינו מומחה בניהול קהל או בבטיחות. הוא השר הממונה, וייתכן שהיה עליו להניח שאנשי המקצוע עשו את עבודתם.

חברי הוועדה קבעו שלא, ומגדירים מה כן נדרש מהשר: "באירוע הנוכחי היה על אוחנה לברר את התפישה הבסיסית של ההיערכות להילולה ולהתייחס אליה, תוך שהצפיפות והסיכונים עומדים לנגד עיניו ("המה"). אלה לא דרשו התערבות בפרטי הביצוע המבצעי ("האיך"). כל שנדרש הוא לשאול את השאלות הנכונות ולהתבסס על עבודת מטה מסודרת."

הם הוסיפו שיש נקודות שמחייבות התערבות. "גם אם במצב רגיל ניתן היה לקבל שהשר לביטחון פנים אינו נדרש לשיקולים שעומדים מאחורי תפישה מבצעית לאירוע מסוים, בענייננו, לאחר שעלתה במהלך הדיון סכנת הצפיפות בחדות רבה כל כך, ולאחר שהובהר החשש הממשי לחיי אדם גם לאחר המענה שהמשטרה מתכננת, לא היה אוחנה יכול להישאר 'משקיף מן הצד'". לא הוא, ולא אף מנהיג אחר.

3. "ישראבלוף"

אחת התופעות שהוועדה מתעכבת עליה היא תופעת 'מראית העין'. מסתבר שהרבה מסמכים מקצועיים נכתבו לקראת ההילולה במירון, בהם תכניות בטיחות, אבטחה ועוד, שבפועל הועתקו מילה במילה, שנה אחרי שנה, ונחתמו על ידי אותם אנשים, לעיתים אפילו בלי שינוי תאריך. כבר בשנות השבעים, הגשש החיוור כינו את זה "ישראבלוף".

הפער בין המסמכים הכתובים למציאות ידוע לכולם, והמציאות רק מחכה, ואולי ממשיכה לחכות, למי שיבחר לעשות משהו עם הפער הזה. האם בעקבות הדו"ח והאסון פחות מסמכים פיקטיביים ייכתבו, ומי שעובר על אותם מסמכים יהיה ביקורתי יותר, ויבין את התוצאות ההרסניות שיכולות להיות לכך?

4. אקס טריטוריה

חברי הוועדה קובעים שהנעשה בהר המירון התנהל במעין 'אקס טריטוריה'. האחריות על המקום התחלקה בין גורמים רבים, שבפועל לא פעלו לתיקון הבעיות המתמשכות בו, ביחס להתנהלות במקום הקדוש בכלל ולהילולה בפרט.

אלה רק חלק מהדוגמאות: ראש המועצה האזורית מרום הגליל אמר במפורש שהתנער מהנעשה במקום לאחר שהמועצה לא הצליחה להתמודד עם חריגות הבנייה בו; גופים שונים שהקרקע בבעלותם לא שיתפו פעולה עם משרדי הפנים והדתות; המרכז לפיתוח המקומות הקדושים במשרד הדתות היה אחראי על ההילולה בלבד אך לא על האתר, וכך לא היה יכול להיערך אליה; הממשלה פעלה להלאמת הקרקע, אך נדחתה בבג"ץ ולא העמידה לכך פתרון הולם; והסדר מיוחד לניהול המתחם ("ועדת החמישה") בו שותפו הגורמים השונים לא הצליח לפתור את הבעיות. מבקר המדינה וחברי כנסת התריעו פעם אחר פעם שאין שר אחד שממונה על ההילולה במירון.

במובן מסוים, אקס טריטוריה אולי "נוחה" לבעלי תפקידים שונים. היא מאפשרת הימנעות מעשייה, ואף אחד לא נדרש לתת את הדין לבדו ולקבל אחריות כשהאסון קורה. היא כמובן רעה מאוד לציבור הרחב, ולמי שנפגע מאותו אסון.

בישראל יש הרבה 'אקס טריטוריות'. כאמור, עולם המכינות הקדם צבאיות היה כזה עד האסון של מכינת בני ציון ב-2018 והשינוי בו עדיין לא הושלם. הפשיעה בחברה הערבית, על 234 קורבנות הרצח בשנה שעברה, הפכה לכזו על ידי הממשלה הנוכחית, שגם המאמצים לשינוי המצב נקטעו על ידה. שירותים חברתיים שהופרטו ומסופקים לציבור על ידי חברות פרטיות ללא פיקוח, כמו למשל מעונות לאנשים עם מוגבלויות שחשופים להתעללות או להרעלות. לאלו מצטרפים אסונות הטבע, כמו רעידות האדמה או אסונות האקלים, שנדמה שאינם באחריותו של אף אחד.

5. לראות את הנולד

פרק האחריות בדו"ח פותח באחריותו של האדם הבכיר ביותר שנחקר והוזהר על ידי הוועדה – ראש הממשלה בנימין נתניהו. שלא כמו השר אוחנה ושר הדתות יעקב אביטן, שמונו לתפקידם פחות משנה לפני האסון, נתניהו היה ראש הממשלה במשך 11 שנים ברצף בזמן התרחשותו. ממשלות שונות בראשותו דנו בסוגיית המירון, וקיבלו החלטות שונות, שלפי הוועדה, רובן לא בוצעו כלל או לא בוצעו כראוי.

אבל לראש ממשלת ישראל יש אחריות על סוגיות רבות שמשתנות כל הזמן. גם אם ידע באופן כללי על הבעיות במירון, הרי הקשב שלו, בסופו של דבר, מוגבל. האם מכל הדברים שבהם עסק, הוא היה יכול לעקוב מקרוב אחרי המצב במירון, אחרי ההיערכות להילולה, ולהתריע על הסכנות?

לפי חברי הוועדה, התשובה היא כן, ובאופן חד משמעי. לא רק שראש הממשלה היה יכול לדעת שיש בעיה ולפעול לתיקונה, זוהי גם חובתו. בדבריהם אלו הם מציבים את הרף הגבוה, שנדרש מכל מנהיג, ומכל אדם אחראי, על תחום האחריות שלו. "על ראש הממשלה מוטלת אחריות לאתר באופן יזום, בעצמו או באמצעות מנגנונים מטעמו, נושאים המחייבים את טיפול משרדו ובמידת הצורך את התערבותו", כתבו בדו"ח, "בפרט כאלה הקשורים לסיכון חיי אדם".

מנהיג אחראי, קובעים חברי הוועדה, אינו יכול להסתמך רק על מה שמדווחים הכפופים לו. הוא נדרש לאתר בעיות, לראות תמונה רחבה, לשאול שאלות קשות, לנפץ תפישות דוגמטיות ולעשות גם דברים ש"משבשים" את המוכר והנהוג, אם הוא רואה בהם סכנה.

חברי הוועדה מסיימים את הדו"ח בתקווה לתיקון. אם המנהיגים הנוכחיים והעתידיים של ישראל יבחרו לפעול אחרת, ולהפנים לעומק את האחריות שגלומה בתפקיד שלהם, זה יהיה תיקון ראוי. אבל בדו"ח יש גם מסר לכלל הציבור – לדרוש מנהיגים כאלה, ולהוקיע מנהיגים שמתכחשים לאחריותם.